Нутритивная поддержка

При проведении нутритивной поддержки целесообразно использовать следующие рекомендации:

• энергетическая ценность питания: 25–30 ккал/кг массы тела в сутки;

• белок: 1,3–2,0 г/кг/сут;

глюкоза: 30–70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л;

• липиды: 15–20% небелковых калорий.

Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24–36 ч более эффективно, чем с 3–4 сут интенсивной терапии. 6.5. Контроль гликемии Необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4,5–6,1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина (в дозе 0,5–1 Ед/ч) для поддержания нормогликемии (4,4–6,1 ммоль/л). Контроль концентрации глюкозы – каждые 1–4 ч, в зависимости от клинической ситуации.

Иммунотерапия

Внутривенные иммуноглобулины. Использование внутривенных иммуноглобулинов, в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и СШ, является в настоящее время единственным реально доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Целесообразно использовать комбинацию IgG и IgM (Пентаглобин). Стандартный режим дозирования заключается во введении 3–5 мл/кг/сут в течение 3 дней подряд. Клинические рекомендации по диагностике и лечению пострадавших с инфекционно-токсическим шоком в ЧС Страница 24 из 286.7. Профилактика тромбозов глубоких вен Имеющиеся данные в настоящее время подтверждают, что профилактика тромбоза глубоких вен существенно влияет на результаты лечения больных с сепсисом. С этой целью могут использоваться как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина (НМГ). Эффективность и безопасность НМГ выше, чем нефракционированного гепарина. Во время терапии ИТШ и после выведения больного из шока проводят лечение по борьбе с теми бактериальными инфекциями, которые привели к его появлению. 6.8. Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта Частота возникновения стресс-язв без проведения их профилактики у больных в критическом состоянии может достигать 52,8%. Профилактическое применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы в 2 раза и более снижает риск осложнений. Основное направление профилактики и лечения – поддержание рН выше 3,5 (до 6,0). При этом эффективность ингибиторов протонной помпы выше, чем применение Н2-блокаторов. Следует подчеркнуть, что помимо вышеуказанных препаратов важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.

Таким образом, основными направлениями интенсивной терапии инфекционно-токсического шока являются следующие:

1. Лечение основного заболевания.

2. Гемодинамическая поддержка для стабилизации параметров на уровне: ЦВД – 8–12 мм рт.ст., АДср – более 65 мм рт.ст., мочеотделение –0,5 мл/кг/ч, гематокрит – 30%, сатурация смешанной венозной крови – не менее 70%.

3. Респираторная поддержка: пиковое давление в дыхательных путях – ниже 35 см вод.ст., инспираторная фракция кислорода – ниже 60%, дыхательный объем – менее 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдох/выдох.

4. Кортикостероиды (гидрокортизон): «малые дозы» – 240–300 мг/сут.

5. Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом пентаглобин.

6. Профилактика тромбоза глубоких вен.

7. Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта: применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы.

8. Нутритивная поддержка: энергетическая ценность питания – 25– 30 ккал/кг/сут; белок – 1,3–2,0 г/кг/сут; глюкоза – 30–70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л;

Список литературы

1 Клинические рекомендации по диагностике и лечению пострадавших с инфекционно-токсическим шоком в чрезвычайных ситуациях. Москва 2015 г