1.Анатомо-физиологические особенности центральной нервной системы у детей раннего возраста. Рефлексы врожденного автоматизма.

Головной мозг

У новорождённых относительная величина голов­ного мозга больше, чем у взрослых: его масса состав­ляет около 1/8 массы тела (в среднем 400 г), в то время как у взрослых — 1/40 массы тела. Крупные извилины и борозды уже хорошо выражены, хотя и имеют мень­шую глубину и высоту. Мелких борозд и извилин (тре­тичных) мало, они постепенно формируются в течение первых лет жизни. Клетки серого вещества, проводя­щие системы (пирамидный путь и др.) полностью не сформированы, дендриты короткие, малоразветвлён­ные. По мере развития борозд и извилин (увеличива­ется их количество, изменяется форма и топография) происходит и становление миело- и цитоархитектони-ки разных отделов головного мозга. Особенно интенсивно этот процесс происходит в первые 6 лет жизни. Анатомически мозговые структуры созревают до уров­ня взрослых лишь к 20 годам.

Считают, что количество нервных клеток больших полушарий после рождения не увеличивается, а идут лишь их дифференцировка и увеличение размеров и объёма. Созревание клеток продолговатого мозга заканчивается в основном к 7 годам. Позднее всего, в период полового созре­вания, заканчивается дифференцировка клеточных элементов серого вещества гипоталамической области.

Подкорковые образования двигательного анализатора, интегрирующие де­ятельность экстрапирамидной системы, формируются уже к рождению. Однако движения новорождённого хаотичны, нецеленаправленны, имеют ате-тозоподобный характер, преобладает тонус мышц-сгибателей. Этот уровень организации движений называют пирамидно-стриарным. Мозжечок и нео-стриатум ещё недостаточно развиты. Координация движений начинает посте­пенно развиваться уже после рождения. Вначале это касается глазных мышц, что проявляется у ребёнка на 2—3-й неделе жизни фиксацией взора на ярком предмете. Затем ребёнок начинает следить за движущейся игрушкой, повора­чивая голову, что свидетельствует о начальной координации движений шей­ных мышц.

Твердая мозговая оболочка у новорождённых относительно тонкая, сра­щена с костями основания черепа на значительном протяжении. Мягкая, богатая сосудами и клетками, и паутинная оболочки мозга очень тонкие. Суб-арахноидальное пространство, образованное этими листками, имеет незна­чительный объём.

Спинной мозг

Спинной мозг у новорождённых по сравнению с головным морфологичес­ки представляет собой более зрелое образование. Это определяет его более совершенные функции и наличие спинальных автоматизмов к моменту рож­дения. К 2—3 годам заканчивается миелинизация спинного мозга и корешков спинного мозга, образующих «конский хвост». Спинной мозг растёт в длину медленнее позвоночника. У новорождённого он оканчивается на уровне Ь_м|, в то время как у взрослого — у верхнего края Ь_1Г Окончательное соотношение спинного мозга и позвоночника устанавливается к 5-6 годам.

Миелинизация нервных волокон

Важный показатель созревания нервных структур — миелинизация нерв­ных волокон. Она развивается в центробежном направлении от клетки к периферии. Фило- и онтогенетически более старые системы миелинизи-руются раньше. Так, миелинизация в спинном мозге начинается на 4-м ме­сяце внутриутробного развития, и у новорождённого она практически за­канчивается. При этом вначале миелинизируются двигательные волокна, а затем — чувствительные. В разных отделах нервной системы миелиниза­ция происходит неодновременно. Сначала миелинизируются волокна, осуществляющие жизненно важные функции (сосания, глотания, дыхания и т.д.). Черепные нервы миелинизируются более активно в течение первых 3—4 мес жизни. Их миелинизация завершается приблизительно к году жиз­ни, за исключением блуждающего нерва. Аксоны пирамидного пути по­крываются миелином в основном к 5—6 мес жизни, окончательно — к 4 годам, что приводит к постепенному увеличению объёма движений и их точности.

Развитие условно-рефлекторной деятельности

Один из основных критериев нормального развития мозга новорождён­ного — состояние основных безусловных рефлексов, так как на их базе фор­мируются условные рефлексы. Кора головного мозга даже у новорождённо­го подготовлена для формирования условных рефлексов. Вначале они формируются медленно. На 2-3-й неделе жизни вырабатывается условный вестибулярный рефлекс на положение для кормления грудью и покачива­ние в люльке. Затем идёт быстрое накопление условных рефлексов, образу­ющихся со всех анализаторов и подкрепляющихся пищевой доминантой. Условный рефлекс на звуковой раздражитель в виде защитного (мигатель­ного) движения век образуется к концу 1-го месяца жизни, а пищевой реф­лекс на звуковой раздражитель — на 2-м. В это же время формируется и условный рефлекс на свет.

В целом уже на самых ранних этапах развития созревание нервной систе­мы осуществляется по принципу системогенеза с формированием в первую очередь отделов, обеспечивающих жизненно необходимые реакции, отвеча­ющие за первичную адаптацию ребёнка после рождения (пищевые, дыхатель­ные, выделительные, защитные).

Врождённые безусловные рефлексы

При исследовании безусловных рефлексов учитывают их наличие или от­сутствие, симметричность, время появления и угасания, выраженность, а так­же соответствие возрасту ребёнка. Выделяют сегментарные и надсегментар-ные двигательные автоматизмы.

• Сегментарные двигательные автоматизмы регулируются сегментами спин­ного мозга (спинальные автоматизмы) или стволом мозга (оральные авто­матизмы) .

• Ладонно-ротовой рефлекс вызывается надавливанием большим пальцем на ладонь ребёнка. Ответная реакция — открывание рта и наклон головы (рис. 2-1 на вклейке).

• Поисковый рефлекс: при поглаживании кожи в области угла рта (не следует прикасаться к губам) происходят опускание губы, отклонение языка и по­ ворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением.

- Сосательный рефлекс: если вложить в рот ребёнка соску, то он начинает со­вершать сосательные движения. Рефлекс исчезает к концу 1-го года жизни.

• Хватательный рефлекс: схватывание и прочное удержание пальцев, вложен­ ных в ладонь ребёнка. При этом иногда удаётся приподнять ребёнка над опо­ рой (рис. 2-2 на вклейке).

• Рефлекс Моро можно вызвать различными приёмами: приподняв ребёнка за руки таким образом, чтобы затылок соприкасался с поверхностью стола, быстро опустить его; ударить по поверхности, на которой лежит ребёнок, с двух сторон от головы на расстоянии 15—20 см. В ответ ребёнок вначале от­ водит руки в стороны и разжимает пальцы (первая фаза), а затем через не­ сколько секунд возвращает руки в исходное положение (вторая фаза); при этом руки как бы охватывают туловище.

• Защитный рефлекс: если новорождённого положить на живот лицом вниз, голова его поворачивается в сторону (рис. 2-3 на вклейке).

• Рефлексы опоры и автоматической ходьбы: ребёнка берут за подмышечные впадины со стороны спины, поддерживая большими пальцами голову. При­ поднятый таким образом ребёнок сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Поставленный на опору, он опирается на неё полной стопой, «сто­ ит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. При лёгком наклоне туло­ вища вперёд ребёнок совершает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движением рук (рис. 2-4 на вклейке).

• Рефлекс ползанья: ребёнка кладут на живот таким образом, чтобы голова и туловище были расположены по одной линии. В таком положении ребёнок на несколько мгновений поднимает голову и совершает движения, имити­ рующие ползание. Если подставить под подошвы ребёнка ладонь, он начи­ нает активно отталкиваться ногами от препятствия, в «ползанье» включа­ ются руки.

• Рефлекс Таланта: при раздражении кожи спины вблизи и вдоль позвоноч­ ника ребёнок изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражителя (рис. 2-5 на вклейке).

• Рефлекс Переса: если лежащему на руке исследователя ребёнку провести пальцем от копчика к шее, слегка надавливая на остистые отростки позвон­ ков, он поднимает таз, голову, сгибает руки и ноги (рис. 2-6 на вклейке). Этот рефлекс вызывает у новорождённого отрицательную эмоциональную реакцию.

Надсегментарные позотонические автоматизмы осуществляются центра­ми продолговатого и среднего мозга и регулируют состояние мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы.

— Лабиринтные установочные рефлексы вызываются изменением положения головы в пространстве. У ребёнка, лежащего на спине, повышен тонус разгибателей шеи, спины, ног. Если его перевернуть на живот, то увеличивает­ся тонус сгибателей этих частей тела.

- Верхний рефлекс Ландау: если ребёнка 4-6 мес держать свободно в воздухе лицом вниз (на руках, расположенных под его животом), он поднимает го­лову, устанавливает её по средней линии и приподнимает верхнюю часть ту­ловища.

— Нижний рефлекс Ландау: в положении на животе ребёнок разгибает и под­нимает ноги. Этот рефлекс формируется к 5—6 мес.

Большинство сегментарных безусловных рефлексов значительно ослабе­вает к 3 мес и угасает к 4 мес жизни. Своевременное появление и угасание безусловных рефлексов позволяет судить о полноценности развития нервной системы ребёнка 1-го года жизни. Слабость безусловных рефлексов, преж­девременное их угасание, чрезмерная выраженность, запаздывание появле­ния и задержка угасания свидетельствуют о неблагополучии в состоянии ре­бёнка.