6. Осмотр живота

Живот осматривают при вертикальном и горизонтальном положении больного, используя как прямое, так и боковое освещение. При осмотре живота оценивают форму его, симметричность, наличие западений и выпячиваний, расширение вен передней брюшной стенки, участие живота в акте дыхания, состояние кожи живота.

В норме правая и левая половины живота симметричны, пупок слегка втянут, у нормостеников живот умеренно выпяченной формы, гиперстеников – объемный, астеников – уплощен или незначительно втянут. При метеоризме, беременности живот равномерно увеличен, шарообразной формы. При асците форма живота в положении стоя – отвислая, в положении лежа на спине – «лягушачья», распластанная.

Асимметрия живота за счет выбухания передней брюшной стенки свидетельствует о значительном увеличении органа, наличии крупной опухоли или кисты.

Равномерно втянутый, запавший живот за счет спастического сокращения мышц передней брюшной стенки (мышечный дефанс) является характерным признаком разлитого перитонита.

Равномерное западение живота бывает при резком истощении и обезвоживании организма. Иногда видны перистальтические волны (при непроходимости, стенозе привратника).

Подкожная венозная сеть живота в норме не видна. Выраженный венозный застой и повышение давления в воротной вене приводит к появлению радиально расходящихся от пупка расширенных и причудливо извитых подкожных вен – «голова медузы».

7. Синдром желудочного кровотечения

Причины: эрозии, язвы, рак пищевода, желудка, портальная гипертензия и др. Кровотечение клинически проявляется:

1. Симптомы острой кровопотери: резкая слабость, тошнота, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, боль в области сердца, сердцебиение, холодный липкий пот, жажда, адинамия, обморочное состояние, олигоурия. АД снижается, пульс частый, слабого наполнения и напряжения.

2. Кровавая рвота типа «кофейной гущи» (гематемезис). Появляется при кровопотере более 500 мл. При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови.

3. Черный (дегтеобразный) стул – мелена. Наблюдается спустя 8 ч после потери крови более 200 мл.

8. Дополнительные методы исследования желудка, кишечника

1. Эндоскопические методы (фиброэзофагогстродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, энтероскопия, лапароскопия) проводят с диагностической и лечебной целью. Диагностическая цель: визуально оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, кишечника и уточнить диагноз, осуществлять контроль за заживлением язв, произвести взятие материала для биопсии (диагностика опухолей, хеликобактерной инфекции), выявить варикозное расширение вен пищевода и желудка Лечебная цель: остановка кровотечения, извлечение инородных тел, удаление полипов, локальное введение лекарственных веществ, лазеротерапия и др.

Ректороманоскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку толстой кишки на расстоянии 30 см от заднего прохода, т.е. при этом производится осмотр прямой и сигмовидной кишки (именно здесь располагается до 75% всех опухолей кишечника). Во время колоноскопии осматривается слизистая толстого кишечника при помощи колоноскопа, имеющего длину от 86 до 186 см.

Интестиноскопия (лат. intestinum кишка + греч. skopeō рассматривать; син. энтероскопия) – это группа методов эндоскопического обследования тонкой кишки. Относительно недавно появилась методика капсульной эндоскопии (капсульной энтероскопии), позволяющей визуально обследовать тонкую кишку с помощью проглатываемой пациентом миниатюрной капсулы с видеокамерой и передатчиком. Методика позволила сделать большой шаг в диагностике тонкокишечной патологии, однако также имеет ряд недостатков: невысокое качество изображения, невозможность манипулирования капсулой и выполнения биопсии и терапевтических процедур, а также вероятность задержки капсулы в области кишечных стриктур (сужений).

Самым современным методом энтероскопии на сегодняшний день является баллонная энтероскопия (вернее, двухбалонная энтероскопия), которая позволяет визуально обследовать тонкую кишку на всем протяжении, проводить биопсию и лечебные манипуляции (в частности, остановку кровотечения). Для проведения процедуры используется телескопическая система из эндоскопа (энтероскопа) и внешней трубки с системой баллонов и нагнетающей воздух помпой.

Лапароскопия позволяет осмотреть передневерхнюю и нижнюю поверхность печени, установить ее размер, окраску, характер поверхности, состояние края, консистенцию, а также значительную часть желчного пузыря. Это исследование проводится только, когда другие методы не позволяют установить природу поражения печени.

2. Рентгенологические методы исследования желудка и кишечника проводят с контрастированием бариевой взвесью. При необходимости проводят обзорные и прицельные снимки.

Рентгенография и рентгеноскопия желудка позволяет оценить форму, величину, положение, подвижность, обнаружить локализацию язвы, опухоли, оценить функциональное состояние желудка, рельеф слизистой оболочки (направление, толщина, высота складок, прерывистость их). Стойкое выпячивание тени желудка или 12-перстной кишки в каком-либо месте называется «нишей» и служит прямым признаком язвы. Участок на контуре желудка, не заполненный барием, называется дефектом наполнения и характерен для новообразования, при этом ход складок обычно прерывается. Широкие, грубые, почти отсутствующие складки – признак атрофического гастрита.

Рентгенологическое исследование кишечника проводят в виде ирригоскопии и «досмотра» кишечника. При ирригоскопии исследование проводят непосредственно после введения с помощью кружки Эсмарха через задний проход бариевой взвеси. «Досмотр» кишечника осуществляют спустя 10-12 часов после приема бариевой взвеси перорально. Ирригоскопия выявляет сужения, спаечный процесс, состояние рельефа слизистой. Сокращение или увеличение времени поступления бариевой взвеси в слепую кишку свидетельствует о нарушении моторной функции кишечника.

3. Лабораторное исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится с помощью фракционного желудочного зондирования или рН-метрии (суточное мониторирование внутрижелудочного рН); исследование кала (копрограмма, кал на скрытую кровь, на дисбактериоз, яйца глистов и др.).