5.1.4. Клебсиеллы

Патогенез и характеристика заболеваний

K. рneumoniae и K. оxytoca – это возбудители оппортунистических инфекций. Являются причиной 5-8% от общего числа госпитальных инфекций в стационарах.

Бактерии в норме колонизируют слизистые оболочки различных видов животных и человека. У человека могут находиться в носоглотке и в желудочно-кишечном тракте.

Подвид возбудителя K. pneumoniae вызывает тяжелую пневмонию, которая возникает при подавлении клеточного иммунитета с нарушением фагоцитарной функции. Часто отмечается у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, из-за развития у них вторичного иммунодефицита.

Ведущую роль в патогенезе играет капсула, обеспечивающая выживание бактерий при фагоцитозе.

Также они могут вызывать абсцессы легких, поражения мочевыводящих путей, катетер-ассоциированные инфекции, инфекции мягких тканей. В более редких случаях – менингиты, конъюнктивиты, энтериты, артриты, сепсис. Наибольшей тяжестью отличается генерализованное септикопиемическое течение заболевания, которое может приводить к летальному исходу.

Подвид K. ozaеnae вызывает редкое хроническое инфекционное заболевание дыхательной системы (или озену), которое сопровождается атрофическим ринитом, образованием плотных корок в носовых ходах. Может возникать зловонный насморк, поражаются глотка, трахея, гортань. Заболевание встречается на территории Республики Беларусь.

Подвид K. rhinoscleromatis вызывает склерому – хроническое заболевание дыхательных путей человека, сопровождающееся образованием инфильтратов на слизистых носа, глотки, трахеи, которые постепенно превращаются в рубцы и затрудняют дыхание. Реже развиваются атрофические формы риносклеромы.

Так же, как и озена, болезнь может регистрироваться в Республике Беларусь.

K. oxytoca вызывает нозокомиальные инфекции, в первую очередь – поражения легких и мочевыводящих путей, нагноения ран. Госпитальные штаммы возбудителя проявляют множественную устойчивость к антибиотикам.

Иммунитет

Непрочный, в основном носит клеточный характер.

Лабораторная диагностика

Материал для исследования зависит от формы заболевания. Для диагностики применяют бактериоскопический метод – выявление типичной морфологии возбудителя в соскобе пораженных тканей с окраской по Бурри-Гинсу для выявления капсулы.

Можно использовать метод иммунной флюоресценции.

В бактериологическом методе для выделения чистой культуры клебсиелл используют лактозо-бромтимоловый агар с пенициллином. После окончания инкубации образуются крупные слизистые колонии желтого цвета (в случае ферментации лактозы).

Дифференцируют подвиды K. рneumoniae по их свойствам (см. таблицу 13).

Представители подвида K. рneumoniae растут на средах с желчью, разлагают углеводы (дульцит до кислоты, глюкозу и лактозу при 44^оС до кислоты и газа), , на бромтимоловой среде дают желтые колонии. Выделяют уреазу, лизиндекарбоксилазу, ацетоин (проба Фогеса-Проскауэра положительная). Микроскопия юных колоний дает петлеобразное расположение возбудителя.

У подвида K. ozaеnae при микроскопии колоний выявляют концентрическое расположение возбудителей, на бромтимоловой среде образуют желтые колонии; разлагают лактозу до кислоты, остальные ферментативные свойства непостоянные.

Подвид K. rhinoscleromatis в целом не обладает ферментативной активностью, бактерии непостоянно разлагают только глюкозу. При микроскопии юных колоний выявляются палочки, плотно расположенные по концентрическим окружностям.

Дальнейшая идентификация проводится по антигенным свойствам в реакции агглютинации со специфическими К-сыворотками и с помощью фаготипирования.

В диагностике возможно также использование серологического метода (РСК, РПГА, ИФА).

Для генетического типирования устойчивых штаммов применяют ПЦР.

Лечение

Инфекция в большинстве случаев является госпитальной. С учетом продукции клебсиеллами β-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС), их устойчивости к аминогликозидам (например, к гентамицину устойчиво более 75% штаммов) препаратами выбора в лечении инфекции являются карбапенемы. Возможно назначение фторхинолонов.

Профилактика неспецифическая (соблюдение санитарно-гигиенических норм). Для предотвращения госпитальных инфекций – выявление и санация бактерионосителей.

5.1.5. Протеи

Факторы вирулентности и характеристика заболеваний

Адгезины и фимбрии, особенно имеющиеся у «роящихся» бактерий, обеспечивают прикрепление к паренхиме почек и эпителию мочевыводящих путей.

Выделение уреазы характерно для рода Proteus. Гидролиз мочевины приводит к образованию хлорида аммония, повышающего рН и вызывающего воспаление, что может активировать процесс камнеобразования в почках.

P. vulgaris, P. mirabilis и P. penneri выделяют гемолизины и цитолизины, которые вызывают лизис эритроцитов и разрушение клеток эпителия, нейтрофилов и фибробластов.

Способны выделять протеазы, разрушающие IgA и IgG, повышающие проницаемость сосудов.

Протеи – постоянные обитатели кишечника человека, компонент нормальной микрофлоры многих видов позвоночных и беспозвоночных животных, находятся в почве, сточных водах и гниющих органических субстратах.

Тем не менее, протеи занимают 3 место среди всех энтеробактерий в качестве возбудителей госпитальных инфекций после эшерихий и клебсиелл.

Вызывают инфекции мочевыводящих путей, интраабдоминальные инфекции, раневую инфекцию, инфекцию мягких тканей; у больных с иммунодефицитом могут вызывать септицемию.

Резистентность

Протеи достаточно устойчивы в окружающей среде. Возбудители остаются жизнеспособными длительное время при низких температурах. Также они проявляют устойчивость к действию физических факторов – при 60⁰С сохраняются в течение 1 часа.

Лабораторная диагностика

Основана на бактериологическом методе – выделении и идентификации возбудителя.

Протеи определяют по характерному роящемуся ползучему росту на плотных питательных средах. Возбудителей идентифицируют в зависимости от роста на дифференциально-диагностических средах и по биохимическим свойствам

Виды отличаются по способности выделять индол (P. vulgaris), расщеплению мальтозы (P. mirabilis), по реакции Фогеса-Проскауэра на ацетоин (положительна у P. mirabilis и P. myxofaciens), выделению сероводорода (тест отрицателен у P.myxofaciens и слабоположителен у P. рenneri) и др. свойствам.

Можно проводить серотипирование культур со специфическими сыворотками и фаготипирование протейными бактериофагами.

Лечение Резистентность к антибиотикам встречается реже, чем у клебсиелл. Назначают фторхинолоны, комбинированные пенициллины (амоксициллин-клавуланат), цефалоспорины.

Ранее применяли протейный бактериофаг, направленный к P. vulgaris и P. mirabilis.

Профилактика

Неспецифическая – общесанитарные мероприятия.

5.1.6.1. Иерсинии псевдотуберкулеза

Патогенез и характеристика заболевания

Источники инфекции – грызуны, зайцы, лисы, крупный рогатый скот, свиньи и другие животные. Грызуны выделяют иерсинии во внешнюю среду с калом, мочой, загрязняя ее. Это способствует заражению домашних животных, создается дополнительный резервуар инфекции.

Люди инфицируются от грызунов и других животных алиментарным путем через продукты, чаще овощные, не подлежащие термической обработке – квашения, салаты. Случаев заражения людей непосредственно от грызунов чрезвычайно редки. Роль человека как источника инфекции не доказана.

Чаще болеют дети в возрасте от 3-х лет и старше в любой сезон года, но заболеваемость выше в осенне-зимнее время.

Инкубационный период длится в среднем 8-10 дней.

Вместе с пищей бактерии поступают в слизистую оболочку илеоцекального угла, область слепой кишки, аппендикулярный отросток, где происходит их первичная адгезия.

Возбудитель при помощи белка инвазина взаимодействует с β-интегриновыми рецепторами М-клеток лимфоидных фолликулов. Иерсинии проникают в клетки эпителия кишечника и макрофаги, где размножаются.

Подавление фагоцитоза может создать условия для дальнейшего распространения бактерий.

По лимфатическим путям иерсинии попадают в регионарные лимфатические узлы и затем в кровь. Начало заболевания острое, развивается интоксикация, вызванная эндотоксином. Патологические процессы могут возникать в печени, селезенке, легких и других органах.

Клинические формы псевдотуберкулеза самые разнообразные. Развивается воспалительное поражение кишечника с диареей. Часто возникают реактивные артриты. Всем формам сопутствует аллергия в виде крапивницы.

Псевдотуберкулез – это токсикоинфекция с циклическим течением, лимфаденитом, поражением внутренних органов. Летальность составляет до 0,3%.

Генерализация инфекции возможна у лиц с иммунодефицитами.

Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий, возможны повторные случаи заболевания.

Лабораторная диагностика

Материал для исследования берется различный, но при всех клинических формах обязательно исследуются фекалии.

Возможно использовать экспресс-методы для обнаружения возбудителя в материале – РИФ, а также ИФА для выявления антигенов бактерий.

Основным в диагностике является бактериологический метод. Первичный посев исследуемого материала производят в консервант – фосфатный буфер или жидкую среду накопления Серова. Посевы выдерживают в холодильнике до 30 суток (методика «холодового обогащения»). Это связано с тем, что иерсинии способны размножаться при 4-6^оС, тогда как рост сопутствующей микрофлоры прекращается.

Из первичного посева каждые 3-4 дня делают высевы на плотные среды, например Эндо, МакКонки или в плотную среду Серова. Выращивание производят при комнатной температуре. Подозрительные колонии пересевают на скошенный агар или на сектора среды Эндо.

Выделенную культуру идентифицируют по комплексу морфологических, культуральных, биохимических, серологических свойств, фаголизабельности. Обязательно дифференцируют от возбудителя чумы (Y. pestis) и от возбудителя кишечного иерсиниоза (см. таблицы 15 и 16).

Бактериологический метод позволяет выделить возбудителя только при его достаточном содержании в материале (не менее 10³-10⁶ клеток).

В случае невысокого содержания возбудителей применяют биобактериологический метод. Для накопления иерсиний материалом заражают белых мышей или морских свинок с последующим выделением и идентификацией культуры.

Серологический метод. Применяется на 7-14 дни болезни. Ставится реакция агглютинации (титр 1:200) или в более ранние сроки – РПГА (титр 1:100) с набором эритроцитарных диагностикумов, несущих антигены разных типов иерсиний. Реакция ставится в динамике заболевания, регистрируется нарастание титра антител.

Для экспресс-определения ДНК вирулентных штаммов иерсиний непосредственно в материале в настоящее время разработаны методы ПЦР-анализа.

Лечение

В качестве этиотропной терапии применяют фторхинолоны, ко-тримоксазол, цефалоспорины III поколения.

Профилактика заболевания неспецифическая, включает меры по борьбе с грызунами для предотвращения контаминации возбудителями овощей и других продуктов.

5.1.6.2. Y. enterocolitica

Кишечный иерсиниоз, вызываемый Y. enterocolitica, представляет собой инфекционное заболевание из группы зооантропонозов, для которого характерно поражение желудочно-кишечного тракта, явления интоксикации и бактериемия.

Источники инфекции различны. В природе иерсинии выделяются от грызунов, зайцев, водоплавающих птиц, пресноводных рыб; могут выделяться от домашних животных – коров, овец, свиней, лошадей, собак, кошек. Есть наблюдения, что источником инфекции может быть и человек. Известны внутрисемейные вспышки кишечного иерсиниоза или вспышки в детских коллективах, когда прямой контакт с животными исключен.

Механизм передачи – фекально-оральный; пути передачи: алиментарный, контактно-бытовой, особенно если источник инфекции человек. Инфицирующая доза бактерий достаточно велика – до 10⁷-10⁹ микробных клеток.

Более восприимчивы к заболеванию дети в возрасте до 7 лет. Заболевание регистрируется в течение всего года, но чаще осенью. Заражение происходит при употреблении овощных, мясных и других продуктов, особенно без термической обработки, контаминированных иерсиниями. Немаловажное значение имеет способность иерсиний сохраняться и размножаться при низких температурах.

При пероральном поступлении, преодолев защитный барьер желудка, иерсинии при помощи инжектисомы и адгезинов внедряются в слизистую оболочку и лимфоидные образования терминального отдела тонкого кишечника, размножаются в пейеровых бляшках и мигрируют в брыжеечные лимфатические узлы. Из лимфы микроорганизмы могут проникать в кровь.

Клиническая картина разнообразна, течение болезни более легкое, чем при псевдотуберкулезе. В подавляющем большинстве случаев отмечается диарея, гепатолиенальный синдром. Проявления аллергических и псевдоаллергических реакций менее выражены. Заболевание обычно ограничивается воспалительным процессом в кишечнике и заканчивается выздоровлением через 10-14 дней.

Генерализация инфекции возможна только у лиц с иммунодефицитом. У них болезнь протекает тяжело, возникает септицемия с абсцессами внутренних органов и поражением сосудов (васкулит), развиваются артриты, менингит. Инфекция может заканчиваться летально.

Лабораторная диагностика

Решающее значение придается лабораторным исследованиям. Постановка микробиологического диагноза проводится точно так же, как при псевдотуберкулезе. Материал для исследования берется различный, но обязательно исследованию подлежат фекалии. Выделенную культуру дифференцируют от возбудителя псевдотуберкулеза (см. таблицу 16).

Лечение

Легкое течение заболевания не требует антимикробной терапии.

При тяжелых формах и септических инфекциях назначают фторхинолоны, ко-тримоксазол, цефалоспорины.

Профилактика – неспецифическая, включает предупреждение инфицирования из перечисленных выше источников.