6.2. Кампилобактерии

Патогенез и характеристика заболевания

Кампилобактериоз – острое инфекционное заболевание, которое характеризуется общей интоксикацией с преимущественным поражением ЖКТ.

В целом кампилобактериоз является одной из наиболее частых инфекций, поражающих как животных, так и человека. Возможны генерализованные формы болезни.

Источник инфекции – в основном больные домашние животные и птицы. Животные при заражении либо погибают, либо становятся носителями, инфицируют почву, воду. Заражение также происходит через инфицированное мясо, молоко.

Пути передачи – алиментарный, трансплацентарный. Риск заболевания кампилобактериозом увеличивается в случае профессионального контакта с сельскохозяйственными животными. Повышенной восприимчивостью к возбудителю обладают новорожденные и дети школьного возраста.

При заражении кампилобактерии попадают через рот в желудочно-кишечный тракт. Из-за выраженных адгезивных свойств они легко прикрепляются к энтероцитам, благодаря жгутикам перемещаются вдоль эпителия и проникают через мембрану эпителиальных клеток.

Колонизация кампилобактериями тонкой кишки приводит к развитию воспалительных изменений и отеку слизистой оболочки. У ослабленных пациентов развивается бактериемия, возбудитель проникает в кровь и разносится в различные органы (сердце, ЦНС, легкие, печень, суставы).

Болезнь в большинстве случаев протекает как гастероэнтерит. Отмечается повышение температуры, тошнота, рвота, колющие боли в животе и диарея (стул обильный, жидкий, пенистый, зловонный, до 10 раз в сутки). Типичные случаи заболевания длятся до 5-7 дней.

Возможны генерализованная форма инфекции, бактерионосительство и хронический кампилобактериоз.

Многообразие клинических проявлений часто делает клиническую диагностику невозможной.

Лабораторная диагностика

Материал для исследования: основной – фекалии, могут быть кровь, ликвор и др.

Микроскопический метод – при фазово-контрастной микроскопии определяют характерное винтообразное движение бактерий. Для определения типичной морфологии мазки окрашивают по Граму.

Бактериологический метод: посевы материала проводят на селективные питательные среды с антибиотиками, подавляющими рост сопутствующей микрофлоры. Дифференцирование возбудителя проводят по биохимическим и антигенным свойствам.

Серологический метод: исследуют парные сыворотки, взятые c интервалом 10-14 дней, в ИФА или РПГА.

ДНК возбудителя выявляют в ПЦР.

Лечение

Используют препараты, снижающие желудочную секрецию (омепразол), а также антибиотики. Применяют макролидные препараты, доксициклин, фторхинолоны. Устойчивость к последним у возбудителя постепенно нарастает. В целом антимикробная терапия мало влияет на продолжительность заболевания.

Профилактика – неспецифическая.

6.3. Хеликобактерии

Патогенез и характеристика заболевания

Хеликобактерная инфекция является одной из самых распространенных в человеческой популяции. Считается, что более 50% населения Земли инфицировано H. pylori. В развитых странах доля таких лиц составляет 25-40%, в развивающихся она существенно выше. В странах первой группы среди инфицированных преобладают люди старше 50 лет, в остальных инфекция весьма часто обнаруживается и у лиц молодого возраста.

Тем не менее, лишь у 10-20% носителей H. pylori в итоге развивается язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, риск рака желудка среди инфицированных составляет около 1-2%. Длительное и бессимптомное течение инфекции зависит как от вирулентности возбудителя, так и состояния макроорганизма, действия других предрасполагающих факторов.

Установлено, что вид H. pylori характеризуется высокой степенью изменчивости. При этом происходит активный горизонтальный перенос генетического материала между возбудителями. Показано, что до 30% генов бактерии участвуют в развитии инфекционного процесса. Отсюда генетические отличия между штаммами во многом определяют разный характер течения заболеваний, ассоциированных с хеликобактером.

Источник инфекции – инфицированные люди.

Механизмы передачи до конца не выяснены. Основной путь передачи – пероральный. С ним связана фекально-оральная или прямая контактная передача возбудителя. Не исключается ятрогенная передача хеликобактера при медицинских манипуляциях. Часто инфекция носит семейный характер.

При попадании возбудителя в желудок большое число бактерий скапливается в антральном отделе, так как там мало клеток, секретирующих соляную кислоту. Активно двигаясь при помощи жгутиков под слой слизи, хеликобактеры прикрепляются к эпителиальным клеткам. Адгезины микроба связываются с мембранными гликолипидами, компонентами слизи, в том числе в области межклеточных контактов.

Под действием фермента уреазы возбудитель превращает мочевину в СО₂ и аммиак, который нейтрализует соляную кислоту и способствует выживанию хеликобактерий.

Кроме того, аммиак прямо повреждает слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Колонизация слизистой сопровождается развитием локального воспаления, однако клинические проявления инфекции возникают далеко не всегда. Наиболее вирулентными являются штаммы, обладающие одновременно цитотоксинами CagA и VacA.

Генетический островок патогенности cagA имеет 50-70% штаммов H. pylori. При помощи системы секреции IV типа бактерия впрыскивает токсин CagA и компоненты пептидогликана внутрь эпителиальных клеток.

Цитотоксин CagA нарушает нормальный цикл развития эпителия; пептидогликан через фактор транскрипции NF-kB запускает клеточные воспалительные реакции.

Совместно с цитотоксином VacA они вызывают развитие острого воспаления в стенке желудка (острый гастрит) и 12-перстной кишки (дуоденит). При этом выделяется ИЛ-8 и другие провоспалительные цитокины, стимулируется миграция нейтрофилов и лимфоцитов в очаг воспаления.

Инкубационный период острого гастрита обычно составляет несколько дней.

Без лечения возможен постепенный переход заболевания в хроническую форму (хронический гастрит и гастродуоденит), особенно при воздействии дополнительных внешних факторов (курение, прием алкоголя, нестероидных противовоспалительных средств).

Дальнейший ход инфекции может проходить по двум основным путям. Если хронический гастрит поражает преимущественно антральный отдел желудка, то возникает гиперсекреция гастрина и соляной кислоты, что приводит к развитию язвенной болезни с основной локализацией процесса в 12-перстной кишке и антральном отделе.

Если возникает хронический пангастрит с вовлечением фундального и кардиального отделов, то происходит постепенное разрушение клеток желудочного эпителия. Выработка соляной кислоты снижается, возникает хронический атрофический гастрит с ахлоргидрией. Атрофический гастрит является важным предрасполагающим фактором развития рака желудка.

Воздействие факторов вирулентности хеликобактера на пролиферацию клеток системы иммунитета может способствовать развитию редкого заболевания мальтомы (MALT-лимфомы) – опухоли, происходящей из В-лимфоцитов лимфоидных фолликулов желудка.

Иммунитет

Несмотря на выраженные иммуновоспалительные реакции, носительство хеликобактера обычно пожизненное. Для удаления возбудителя (эрадикации) требуется специфическая антимикробная химиотерапия.

Лабораторная диагностика

Поскольку хеликобактерная инфекция распространена повсеместно, обследование назначают только пациентам с соответствующей патологией ЖКТ – язвенной болезнью, хроническим гастритом, после резекции опухоли желудка и т.д.

Разработаны инвазивные (с биопсией) и неинвазивные методы лабораторной диагностики.

В качестве экспресс-метода используют уреазный дыхательный тест. Принцип метода основан на обнаружении в выдыхаемом воздухе углекислого газа, меченого [¹⁴С] или [¹³C]. В свою очередь, СО₂ образуется под действием уреазы хеликобактера в желудке после назначения пациенту меченого раствора мочевины.

К другим неинвазивным методам относят обнаружение в фекалиях АГ хеликобактера методом ИФА или ДНК возбудителя методом ПЦР.

Более информативными являются инвазивные методы, где материалом для исследования являются биоптаты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Ускоренным методом диагностики в этом случае является быстрый уреазный тест. Биоптат помещают в раствор мочевины с индикатором, по изменению рН среды определяют наличие возбудителя.

Используют бактериоскопический (или морфологический) метод. Выявляют бактерии в биоптатах, окрашенных гематоксилин-эозином или серебрением при световой микроскопии, а также акридиновым оранжевым при люминесцентной микроскопии.

При бактериологическом методе проводят посев материала на специальные среды с антибиотиками, культивируют в термостате 5-7 суток при 37°С в микроаэрофильных условиях с повышенным содержанием СО₂. Вид микроба определяют по характерной морфологии возбудителя, форме колоний, способности к росту только в микроаэрофильных условиях, по наличию оксидазной и уреазной активности.

Лечение

Для эрадикации возбудителя используется несколько схем комбинированной антимикробной химиотерапии. Необходимо учитывать, что H. pylori генетически устойчив к сульфаниламидам, амфотерицину, полимиксину, гликопептидам.

Обязательным компонентом схемы является назначение ингибитора желудочной секреции (блокатор протонного насоса омепразол и др.)

Стандартная комбинация антибиотиков включает кларитромицин и амоксициллин. Схема может дополняться метронидазолом. Эффективность методики превышает 85%.

После проведенного курса антибиотикотерапии проводится микробиологический контроль эрадикации.

С учетом выраженной генетической изменчивости возбудителя происходит повсеместный рост антибиотикоустойчивости хеликобактера. В случае неэффективности стандартной схемы применяют тетрациклины, фторхинолоны, коллоидный субцитрат висмута (Де-нол).

Тем не менее, вследствие широкого распространения возбудителя частыми являются случаи повторного инфицирования H. pylori.

Профилактика

Специфическая профилактика пока не разработана. В настоящее время несколько вакцин-кандидатов проходят клинические испытания.

Для предупреждения инфицирования ведущими продолжают оставаться мероприятия по стерилизации медицинского инструментария, антисептике и дезинфекции.