7.2. Легионеллы

Патогенез и характеристика заболевания

В природе легионеллы обитают в пресноводных водоемах. Они являются симбионтами сине-зеленых водорослей, паразитируют в водных и почвенных амебах (напр., Acanthamoeba polyphaga), инфузориях, других простейших.

Высокие адаптивные способности легионелл позволяют им колонизировать искусственные водоемы, системы охлаждения, компрессорные устройства, душевые установки и ванные комнаты. Они прикрепляются к синтетическим полимерным поверхностям водопроводного, промышленного и медицинского оборудования. Сообщество возбудителей образует биопленки, в которых они значительно более устойчивы к действию дезинфектантов.

Носительство легионелл у человека не выявлено.

Отсюда заболевание является типичным сапронозом – естественным местом обитания легионелл являются абиотические объекты окружающей среды.

Основной путь передачи – воздушно-капельный: человек инфицируется при попадании возбудителя в верхние дыхательные пути с мелкодисперсным аэрозолем.

Аэрозоль, содержащий легионеллы, является основным фактором передачи. Большинство крупных эпидемических вспышек болезни возникают из-за распространения такого аэрозоля, который образуется в бытовых, медицинских или промышленных водных системах, а также в системах кондиционирования воздуха.

Чаще болеют легионеллезом мужчины среднего и пожилого возраста. Данное заболевание является оппортунистической инфекцией. Она, как правило, поражает лиц, имеющих тяжелую сопутствующую патологию. Сюда относятся хронические болезни легких, ВИЧ-инфекция, другие иммунодефициты, онкопатология. В группе риска находятся также пациенты после трансплантации и престарелые люди. Повышен риск заболевания у работников водохозяйств, прачечных, бань.

Различают 2 основных формы легионеллеза – болезнь легионеров, протекающую с тяжелой пневмонией и лихорадку Понтиак – заболевание дыхательных путей с относительно благоприятным течением без пневмонии.

Наибольшую опасность представляет болезнь легионеров. В отдельных странах она составляет 2-6% от общего числа пневмоний.

Инкубационный период заболевания длится от 2 до 10 дней.

В патогенезе важную роль играет взаимодействие бактерий с альвеолярными макрофагами. Возбудители проникают в фагоцит и сохраняются внутри цитоплазматической вакуоли, где происходит их размножение («репликативная вакуоль»).

Легионеллы подавляют фагоцитоз, используя разные механизмы. К ним относятся угнетение дыхательного взрыва, блокада слияния фагосомы с лизосомами, изменение рН фагосомы.

Активное размножение легионелл в вакуолях, действие их токсинов и ферментов приводят к гибели фагоцитарных клеток.

В процесс вовлекаются зоны интенсивного газообмена. Заболевание начинается с нижних отделов дыхательных путей, терминальных бронхиол, альвеол, что сопровождается легочной инфильтрацией. Клетки выделяют цитокины, которые стимулируют воспалительные реакции.

Начало болезни острое – озноб, лихорадка, головная боль, миалгии, артралгии. Со 2-3 дня присоединяется кашель, одышка, боли в груди. Развивается тяжелая пневмония. В паренхиме легких формируются абсцессы, они могут вскрываться, образуя каверны.

В тяжелых случаях происходит диссеминация возбудителя с кровью в различные органы и ткани. Поражаются ЦНС, почки, у 25% больных имеются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе, диарея).

Может развиться инфекционно-токсический шок со смертельным исходом при явлениях дыхательной, сердечно-сосудистой и почечной недостаточности. Признаками неблагоприятного исхода болезни являются геморрагическая сыпь, легочное кровотечение.

Летальность при болезни легионеров прямо зависит от состояния пациента и эффективности назначенной антибиотикотерапии. Она составляет от 8 до 25% и может превышать 50% при внутрибольничных вспышках болезни у лиц со сниженным иммунитетом.

Иммунитет

Стойкий, типоспецифический, носит гуморальный, в меньшей степени клеточный характер.

Лабораторная диагностика

Материал для исследования: забирают плевральную жидкость, мокроту, кровь, мочу, кусочки легочной ткани (трупный материал).

Экспресс-диагностика: применяют РИФ или ИФА для выявления антигенов легионелл в исследуемом материале.

Для определения в материале нуклеиновых кислот возбудителя используют ПЦР.

Бактериологический метод: делают посев материала на угольно-дрожжевой агар, выросшие коричневые колонии подвергают микроскопии, ставят реакцию агглютинации, определяют биохимические свойства. Можно выращивать возбудителя в культуре ткани, курином эмбрионе и заражать морских свинок.

Серологический метод проводится с использованием парных сывороток. Ставят непрямую РИФ или ИФА. Диагностическим считается нарастание титра АТ в 4 раза или высокие титры антител 1:128 (и выше) при однократном исследовании на поздних стадиях болезни.

Лечение

Ранняя адекватная антибиотикотерапия существенно улучшает прогноз заболевания.

Препаратами выбора являются современные макролиды и азалиды (эритромицин, азитромицин), а также респираторные фторхинолоны – левофлоксацин и моксифлоксацин

Профилактика болезни неспецифическая. Проводится охрана источников водоснабжения от загрязнения, обеззараживание ванных помещений, душевых сеток формалином, гиперхлорирование вод замкнутых систем. Эффективным является подъем температуры воды эксплуатируемых объектов выше 60^oС

Осуществляется контроль за кондиционированием воздуха, тщательная стерилизация больничного оборудования, особенно приборов, используемых в терапии органов дыхания.

В лабораториях при работе с материалом от больных легионеллезом обязательно используют резиновые перчатки, маски и спецкостюмы. Необходима обработка полости рта. Пациентов размещают в отдельные палаты. Все выделения от них нужно тщательно дезинфицировать.