Лекарственная терапия.

Лекарственные препараты, модифицирующие симптомы болезни подразделяются на быстродействующие (анальгетики, НПВС, трамадол) и медленнодействующие (хондроитин сульфат, глюкозамин, гиалуроновая кислота, неомыляющие соединения сои/авокадо, диацереин).

«Простые» анальгетики (например, парацетамол) рекомендуются в качестве средств первого ряда выбора для уменьшения боли у пациентов с умеренными непостоянными болями и отсутствии признаков воспаления.

НПВС являются наиболее широко применяемыми в клинической практике лекарственные средства. Перед назначением НПВС следует оценить кардиоваскулярные факторы риска и риск осложнений со стороны ЖКТ. Необходимо помнить, что любые НПВС относятся к препаратам, назначение которых необходимо избегать при наличие у пациента хронической сердечной недостаточности. Нецелесообразно при суставном синдроме назначение пациентам индометацина (пероральных и местных форм), с учетом его отрицательного воздействия на метаболизм суставного хряща.

Местные формы НПВС, применяемы для лечения поражения коленных суставов и суставов кистей, достаточно эффективны и безопасны.

Трамадол применяется в течение короткого периода с целью купирования сильной боли, при неэффективности НПВС или парацетамола.

Возможно введение ГКС в полость сустава при остеоартрозе с симптомами воспаления, в основном в коленные суставы. Применяют бетаметазон, метилпреднизолон, триамцинолон. Эффект лечения, выражающийся в уменьшении боли и симптомов воспаления, длится в течение 1-4 недель. Частота введения не более 2-3 раз в год.

Медленнодействующие симптоматические препараты оказывают действие на боль и функциональное состояние суставов, и обладают некоторыми хондропротективными свойствами. Отличительной особенностью этих препаратов является время наступления эффекта спустя 2-8 недель от начала лечения.

Для перорального приема используются хондроитин сульфат (хондроитин-Акос, структум, хондролон), глюкозамин (дона, «аминоартрин, глюкозамин»), хондроитин сульфат + глюкозамин (кондронова, артра, терафлекс), препарат растительного происхождения, регулирующий обмен в хрящевой ткани - пиаскледин 300. Для наружного применения – хондроитин-Акос, терафлекс, хондроксид.

Реактивные артриты

Определение. Реактивный артрит (РеА) — воспалительное поражение суставов, развивающееся после некоторых инфекций (мочеполовой, кишечной, носоглоточной). Симптомокомплекс, включающий артрит, конъюнктивит, уретрит или цервицит, колит и характерные поражения кожи, носит название синдрома Рейтера.

В МКБ-10 соответствует рубрике M02 - Реактивные артропатии.

Классификация. Различают урогенитальный, энтероколитический РеА и РеА после носоглоточной инфекции. По течению различают острый (менее 6 месяцев), затяжной (от 6 до 12 месяцев) и хронический (более 12 месяцев) РеА.

Клиника.

Поражение суставов: несимметричный артрит с поражением небольшого числа суставов преимущественно нижних конечностей (главным образом голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение 1 месяца после перенесённой острой кишечной или мочеполовой инфекции. Возможно вовлечение любых других суставов, общее число воспалённых суставов редко превышает шесть. Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит, как правило, односторонний), а также (редко) вышележащих отделов позвоночника (спондилит).

Поражение энтезисов (мест прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов и находящихся в этих анатомических зонах синовиальных сумок). Наиболее частая локализация энтезитов - пяточная область. Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отёчности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово-синюшной окраске кожи («палец в виде сосиски», дактилит).

Поражение слизистых оболочек неинфекционного генеза (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта). Конъюнктивит чаще бывает малосимптомным или бессимптомным, кратковременным (несколько дней), односторонним или двусторонним. Возможно развитие острого одностороннего переднего увеита.

Диагностические критерии РеА:

«Большие» критерии:

1. Артрит (необходимо наличие двух из трёх характеристик):

• асимметричный;

• поражение ограниченного числа суставов (не более шести), преимущественно нижних конечностей;

• поражение суставов нижних конечностей.

2. Предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одного из двух проявлений):

• уретрит/цервицит, предшествующий артриту в период до 8 недель;

• энтерит, предшествующий артриту в период до 6 недель.

«Малый» критерий - лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis, либо энтеробактериями (чаще Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri).

Диагноз определённого РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев и малого критерия. Диагноз вероятного РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев или при наличии первого большого критерия и малого критерия.

Пример формулировки диагноза: Реактивный артрит. Мочеполовая хламидиозная инфекция. Острое течение. Олигоартрит (левый голеностопный, правый коленный суставы). Ахиллобурсит справа. Конъюнктивит.

Лекарственная терапия.

Антимикробные лекарственные препараты.

При реактивном хламидийном артрите к препаратам выбора относятся доксициклин и антибиотики группы макролидов (азитромицин, кларитромицин, спирамицин) в течение 30 дней. При непереносимости или неэффективности используются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин).

При энтероколитическом РеА необходимость антимикробной терапии не доказана.

НПВС назначают всем больным РеА на длительный срок. Показана локальная терапия НПВС.

ГКС для внутрисуставного введения применяют при условии исключения септического артрита, используют те же ЛС и дозы, что и при других артритах.

При хроническом течении артрита возможно назначение базисных препаратов (сульфасалазин, метотрексат).

Экспертиза трудоспособности. Примерные сроки временной нетрудоспособности составляют при остром течение 30-60 дней, подостром течение – 30-65 дней, при хроническом течение 30-35 дней.

ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Определение.

Диффузные заболевания соединительной ткани (ДЗСТ) – группа нозологических форм с общими морфологическими и клиническими чертами, характеризующиеся системным иммунокомплексным типом воспаления различных органов и систем, сочетающимся с развитием аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, а также избыточным фиброзообразованием. Особенностью ДЗСТ является мультифакториальный тип предрасположенности с определенной ролью иммуногенетических факторов, связанных с 6-й хромосомой.

Классификация ДЗСТ принята Всесоюзным научным обществом ревматологов в 1988 году.

1. Системная красная волчанка:

• идиопатическая,

• лекарственный волчаночный синдром.

2. Системная склеродермия:

• идиопатическая,

• индуцированная (химическая, лекарственная).

3. Диффузный эозинофильный фасцит (болезнь Шульмана).

4. Дерматомиозит (полимиозит):

• идиопатический,

• паранеопластический,

• ювенильный.

5. Синдром Шегрена:

• первичный (болезнь Шегрена),

• вторичный (в сочетании с другими ревматическими заболеваниями).

6. Перекрестный (overlap’s) синдром - смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа).

7. Рецидивирующий полихондрит.

8. Ревматическая полимиалгия.

9. Рецидивирующий панникулит (болезнь Вебера-Крисчена).

Практическим обоснованием для объединения всех этих болезней в группу ДЗСТ являются схожесть отдельных клинических проявлений, особенно на ранней стадии болезни, и необходимость проведения дифференциальной диагностики; общие лабораторные показатели воспалительной активности; общие групповые и характерные для каждой болезни иммунологические маркеры и, наконец, близкие принципы противовоспалительного иммуносупрессивного лечения.

Объединяющие этиопатогенетические черты ДЗСТ:

• генетическая предрасположенность,

• поражение плотной соединительной ткани (кожи, опорно-двигательного аппарата), серозных оболочек, базальной мембраны суставов и т.д.;

• общие морфологические черты и стадийность патологического процесса (мукоидное набухание, фибриноидные изменения, пролиферация фибробластами, плазмоцитами, лимфоцитами, фиброзирование);

• развитие васкулитов, определяющих степень тяжести заболевания;

• аутоиммунный, иммунокомплексный характер воспаления

Общие клинические черты ДЗСТ:

• длительное прогрессирующее течение с периодами обострений, часто – неблагоприятный прогноз;

• системность поражения, клинический полиморфизм;

• стойкая лихорадка неправильного типа;

• сочетание с аллергией и парааллергией;

• артралгии или артриты, миозиты, серозиты, васкулиты;

• похудание;

• трофические расстройства кожи;

• изменения лабораторных показателей: повышение СОЭ, цитопения, диспротеинемия (гипергаммаглобулинемия);

• наличие маркеров аутоиммунного и иммунокомплексного воспаления;

• эффективность патогенетической терапии гормонами и цитостатиками.