4.2 Классификация.

S. Terry Canale, James H. Beaty [14]. выделяют две группы повреждений нервов: к первой относятся повреждения с анатомическим перерывом их и ко второй - повреждения, при которых при видимой анатомической непрерывности нерва имеется его физиологический перерыв. Такое разделение нельзя признать вполне удовлетворительным. Анатомический перерыв нерва всегда сопровождается валлеровской дегенерацией периферического отрезка, но физиологический перерыв нерва включает различные типы повреждения, из которых отдельные сопровождаются валлеровской дегенерацией.

Более целесообразно повреждения нервов разделять на следующие три группы (Seddon 1943г.) :

I группа - полный анатомический перерыв;

II группа - повреждение нерва на протяжении;

III группа - временная блокада нерва.

Полный перерыв нерва вызывает разрушение не только в аксонах, но и в поддерживающих нерв структурах - в эпиневрии, периневрии и эндоневрии, а отсутствие непрерывности этих структур затрудняет спонтанную регенерацию нерва.

Повреждение нерва на протяжении, происходящее вследствие сильного его сдавления или раздавливания также сопровождается нарушением проводимости аксонов и вызывает валлеровскую дегенерацию, но поддерживающие структуры сохраняют свою непрерывность, поэтому спонтанное восстановление наблюдается как правило и регенерация происходит быстрее и постояннее, чем при полном перерыве нерва.

Временная блокада нерва, возникающая вследствие контузии или сотрясения нерва, не сопровождается валлеровской дегенерацией. Спонтанное восстановление происходит быстрее, чем при других видах повреждений и нормальная функция нерва восстанавливается в течение 1-2 недель. Эти три типа повреждений могут быть обозначены по современной номенклатуре как нейротмезис, аксонотмезис и нейроапраксия [14,15].

4.3 Виды повреждений периферических нервов.

Полный перерыв нерва (нейротмезис)

Как описывает П. Баннерман [15]. гистологическое исследование периферического отрезка нерва показывает дегенерацию осевых цилиндров, фрагментацию и абсорбцию миелиновой оболочки и пролиферацию неврогенных клеток шванновской оболочки. Шванновские клетки образуют колонны клеток, которые служат как направляющие трубки для регенерирующихся аксонов. Они вырастают на поверхности среза нерва, направляясь к проксимальному отрезку нерва через промежуток между отрезками. Проксимальный отрезок нерва подвергается ретроградной дегенерации приблизительно на протяжении 1 см. Рост аксонов начинается приблизительно через 10 дней, и новые побеги осевых цилиндров устремляются к колоннам шванновских клеток. Если между перерезанными концами нерва не устанавливается контакта, то центральный и периферический ствол нерва расширяется в колбовидную массу - центральную неврому больших размеров и периферическую глиому меньших размеров. Если не устанавливается контакта между центральными и периферическими отрезками, то отростки осевых цилиндров врастают в шванновские клеточные трубки и нервное волокно регенерирует. Функциональный результат зависит от количества регенерированных волокон. При отсутствии правильного сопоставления центрального и периферического отрезков значительное количество аксонов центрального отрезка не прорастает в периферические трубки. В таких случаях после полной перерезки нерва не наблюдается спонтанной регенерации. Если нерв после точного сопоставления аккуратно сшивают, то можно ожидать лучшего восстановления, особенно в случае, когда на нерв не накладывают глубокие швы, которые могут отклонить рост аксонов. Даже тогда, когда сопоставление отрезков правильное и нет препятствий по линии шва нерва, все-таки перекрещивание волокон, неизбежно, аксоны центрального отрезка слепо врастают в имеющуюся свободную периферическую трубку, и если данный нервный ствол является смещенным, то двигательные аксоны могут прорасти в чувствительные каналы и наоборот. Функциональные результаты в этих случаях несовершенны. Особенно это следует отнести к случаям перерезки срединного и седалищного нерва.

Регенерация нерва, состоящего только из чувствительных волокон, также имеет подобное перекрещивание волокон при неправильной локализации, которая часто бывает постоянной.

Например восстановление лучевого нерва, состоящего главным образом из двигательных волокон, относительно хорошее. Регенерация происходит со скоростью от 1 до 4 мм в день [14,15].

Повреждение нерва на протяжении (аксонотмезис)

Если нерв подвергается компрессии или раздавлен без нарушения анатомической целости, то осевые цилиндры подвергаются валлеровской дегенерации, как и при полной перерезке нерва, и пролиферация шванновских клеток на уровне повреждения вызывает на месте повреждения веретенообразное расширение (неврома или невроглиома), но промежуток между проксимальным и дистальным отрезком нерва представляет собой только перерыв аксонов. В дальнейшем спонтанная регенерация нерва происходит гораздо скорее, чем при полном разделении нерва. Кроме того, общая архитектура нерва в области повреждения сохраняется, и центральные аксоны прорастают в периферические каналы с минимальным перекрещиванием волокон так, что хорошее функциональное восстановление происходит даже в смешанных нервах.

Временная блокада нерва (нейроапраксия)

Простая контузия, сотрясение или растяжение нерва могут вызвать временную потерю проводимости нерва без дегенерации осевых цилиндров дистального отрезка. Повреждение часто является неполным. Субъективные нарушения чувствительности - явления покалывания, мурашек, онемения - иногда могут быть единственными проявлениями чувствительных изменений. Иногда наблюдается полная потеря двигательной функции при неполном нарушении чувствительности. Выздоровление происходит через 1-2 недели, часто с одинаковой быстротой по всей области поражения. [1,14].

Повреждение нервов при закрытых переломах и вывихах.

Повреждения нервов при закрытых переломах и вывихах могут быть разделены на две группы:

1. первичные повреждения нерва одновременно с повреждением кости вследствие ишемии, компрессии, контузии, перерастяжения или разрыва;

2. вторичные повреждения нерва, развившиеся через несколько недель или месяцев, в результате трения или позднего сдавления;