Камені сечового міхура

   Камені сечового міхура часто спостерігаються в дитячому, а ще частіше - в похилому і старечому віці. У жінок камені сечового міхура бувають дуже рідко.     Розрізняють первинні і вторинні камені. До первинних належать ті, які утворились у сечовому міхурі, а до вторинних - ті, що сформувались у нирці і опустились у сечовий міхур.     Камені сечового міхура також мають органічну основу, на якій відкладаються солі. Вони можуть формуватись навколо сторонніх тіл: осколків кісток, що потрапили після переломів кісток таза,. металевих предметів, тощо. Утворенню каменів сприяють чинники, які утруднюють відтік сечі. До них належать фімоз, звуження зовнішнього отвору, уретриклапан чи звуження сечівника, дивертикул, сторонні тіла, атонія, пухлини сечового міхура та ін. У хворих віком після 60 років камені також можуть мати ниркове походження, але загалом утворюються вони через стаз сечі, зумовлений доброякісною гіперкладією простати або раком передміхурової залози.     Спостерігаються й так звані лігатурні камені. На сечовий міхур завжди накладають шви з кетгуту, оскільки на швах із матеріалу, який не розсмоктується, депонуються солі, утворюючи конкремент. Лігатурні камені формуються в тих випадках, коли при операціях без розтинання сечового міхура (підшивання шийки сечового міхура до лобкового зрощення у разі нетримання сечі), а також при гінекологічних операціях (помилкове захоплення у шов всієї товщі стінки сечового міхура) використовують шовний матеріал, який не розсмоктується.     Камені сечового міхура бувають одиночні і множинні. За хімічним складом це оксалати, урати, фосфати, змішані камені. Вони можуть мати будь-яку форму, але найчастіше це круглі конкременти з рівною поверхнею. Проте бувають і шорсткі камені з великими відростками. Маса і розміри їх різні.     Клінічна картина при наявності каменів сечового міхура досить типова. Вони спричинюють біль у ділянці сечового міхура, який посилюється при рухах і фізичному навантаженні. Одночасно хворий відзначає часті позиви до сечовипускання. Біль виникає внаслідок механічної травми стінки сечового міхура, її запалення, подразнення каменем рецепторів нервових закінчень, тощо. Біль посилюється при ущемленні каменя в шийці сечового міхура. При цьому хворий хоче спорожнити сечовий міхур, але не може, при натужуванні виділяється лише кілька крапель сечі. Сечовипускання може відновитися лише при зміні положення тіла - хворий сідає навпочіпки, лягає на спину, на бік, тощо. Після ліквідації ущемлення відзначається тотальна гематурія. Іноді спостерігається макрогематурія.     Суб'єктивні відчуття зникають лише вночі, в стані спокою. У разі приєднання циститу перебіг захворювання ускладнюється. Сечовипускання стає частим, причому полакіурія спостерігається і вночі, хоча й менш виражена. Характерні лейкоцитурія, бактеріурія, мікро- або (частіше) макрогематурія.     Цистит може призвести до розвитку пієлонефриту.     Діагностика каменів сечового міхура нескладна. Вона грунтується на клінічних проявах, а також результатах цистоскопії та рентгенологічного дослідження.     Під час цистоскопії виявляють одиночний конкремент чи множинні камені.(мал.14.15) За кольором каменя можна висловити припущення щодо його хімічного складу. При циститі виявляють зміни слизової оболонки сечового міхура. Якщо є дивертикул, помічають вхід у нього.     Оглядовий знимок допомагає визначити величину, форму і кількість конкрементів,(мал.14.16) наявність каменя в дивертикулі. Камінь у дивертикулі дає незвичну тінь - збоку від межі сечового міхура. Проте урати не утворюють тіні на оглядовій рентгенограмі. Для Їх діагностики потрібно застосовувати цистографію, пневмоцистографію, ехографію.     Рентгенологічне дослідження та ехографію використовують для обстеження дітей молодшого віку, у яких проведення цистоскопії можливе лише із застосуванням наркозу, а також у осіб похилого віку, хворих на доброякісну гіперплазію простати. Введення цистоскопа може спричинити у них атаку пієлонефриту.     Диференціальну діагностику каменів сечового міхура проводять із циститом, доброякісною гіперплазією простати, звуженням сечівника. Основні ознаки каменя сечового міхура: переривчастий струмінь сечі, симптом закидання її, посилення гематурії, дизурії, болю в ділянці сечового міхура під час руху та підняття важких речей.     Лікування при уролітіазі полягає у видаленні каменя. Воно може бути інструментальним і оперативним. Лишати камінь в сечовому міхурі на тривалий час не слід через небезпеку висхідної інфекції.     Методом вибору є Інструментальне видалення каменя - літотрипсія (подрібнення).     Раніше це втручання виконували за допомогою літотриптора, який вводили в сечовий міхур через сечівник. Камінь захоплювали зубцями літотриптора і дробили. Потім подрібнювали його осколки та видаляли їх із порожнини сечового міхура спеціальними насосами. Маніпуляція виконувалася всліпу, через що нерідко пошкоджувалась слизова оболонка.     Цистоскоп-літотриптор дозволяє захоплювати камінь і його осколки під контролем зору.     Тепер подрібнюють камені за допомогою ультразвуку та електрогідравлічного удару. Імпульсний генератор апарата “Урат” у рідкому середовищі сечового міхура створює електричні розряди, які руйнують камені.     Літотрипсію не рекомендують застосовувати при малій місткості сечового міхура, гострому циститі, простатиті, уретриті, а також у дітей.     Оперативне лікування потрібне у разі порушення прохідності сечівника і неможливості введення апарата в сечовий міхур, а також при доброякісній гіперплазії простати.     Хворого кладуть на спину, таз трохи піднімають. Розміром завдовжки 10- 12 см по середній лінії живота від лобкового зрощення до пупка розтинають шкіру, підшкірну клітковину і апоневроз. М'язи живота тупо розводять вбоки і розкривають передміхурову клітковину. Відсувають угору перехідну складку очеревини. На передню стінку сечового міхура накладають два тримачі і між ними впоперек (чи вздовж) розтинають стінку сечового міхура. За допомогою інструмента виваляють камінь із сечового міхура,(мал.14.17) а рану його зашивають наглухо вузловими кетгутовими швами. Дефект черевної стінки пошарово наглухо зашивають. У передміхуровий простір вводять ПХВ дренажну трубку. В сечовому міхурі на 7-10 діб залишають двоходовий катетер чи дві поліетиленові трубки.     У післяопераційному періоді забезпечують постійне зрошення сечового міхура антисептичними розчинами.     При наявності перешкоди до сечовипускання і вираженому .запальному процесі в сечовому міхурі залишають поліетиленову дренажну трубку. Якщо перебіг післяопераційного процесу сприятливий, трубку видаляють на 6-12-ту добу.     Камені дивертикула видаляють разом із дивертикулом.     У разі відсутності перешкод для відтоку сечі природним шляхом прогноз при каменях сечового міхура сприятливий.