Алгоритм действий врача при первом контакте с больным окс

1. Осмотр больного с тщательным сбором анамнеза и физикальным обследованием.

2. Регистрация ЭКГ и сравнение еёпри возможности «со старыми» (особенно важно при наличии сопутствующей патологии сердца). ЭКГ также необходимо выполнять при повторных эпизодах боли в грудной клетке и после её исчезновения.

3. Лабораторная диагностика с определением биохимических маркеров некроза миокарда (сердечные тропонины и МВ фракция креатинфосфокиназы (МВ КФК)). При этом отсутствие повышения уровня маркеров некроза миокарда в первые часы развития ОКС не должно служить поводом для отсрочки начала неотложной терапии.

4. Постановка диагноза, дифференциальная диагностика и неотложные лечебные мероприятия в зависимости от формы ОКС.

5. Немедленная госпитализация больного с ОКС в специализированный стационар для уточнения диагноза, мониторинга ритма сердечной деятельности и показателей центральной гемодинамики.

Тактика лечения пациента с ОКС

Всем больным с ОКС необходимо:

- обеспечить постельный режим,

-отменить приём нестероидных противовоспалительных препаратов (кроме аспирина!)из-за повышения риска развития внезапнойсмерти, повторного ИМ, сердечной недостаточности, разрыва миокарда,

-вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Купирование болевого приступа

Купирование болевого приступа проводят сразу после уточнения характера болевого синдромаи осмотра до окончательного обследования и определения диагноза.

Начинают с нитратов внутрь (нитроглицерин по 0,5 мг в таблетке под язык или в виде аэрозоля для сублингвального применения 0,4 – 0,8 мг под язык),повторяя введение препарата через 5 минут при сохранении боли до 3 доз.

Противопоказаниями к применению нитратов при ОКС являются: артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.);брадикардия с ЧСС менее 50 ударов в 1 минуту или тахикардия с ЧСС более 100 ударов в 1 минуту у пациентов без выраженного застоя в маломкруге кровообращения; ОИМ правого желудочка; предшествовавший за 24-48 часов приём ингибиторов фосфодиэстеразы V типа (силденафил, тадалафил иливарденофил).

Внутривенное введение нитратов при ОКС показано только при: рецидивировании болевого синдрома, острой сердечной недостаточности, артериальной гипертензии.

Если болевой синдром не купирован необходимо введение наркотических анальгетиков. Препаратом выбора является морфин. 1 мл его 1% раствора (10 мг) разводят изотоническим раствором хлорида натрия до 20 мл и вводят внутривенно дробно по 2–4 мг каждые 5–15 минутдо полного устранения болевого синдрома. При появлении побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты) введение препарата прекращают. Для уменьшения брадикардии и гипотензии и купировании тошноты и рвоты одновременно возможно внутривенноевведение атропина в дозе 0,5 мг. Для лечения только рвотыболее безопасно внутривенное введение 10–20 мг метоклопрамида (церукала,реглана). Борьбу с угнетением дыхательного центра, которое проявляется нарушением частоты, глубины и ритма дыхательных движений начинают, если пациент всознании, контролируядыханиебольного громкими командами «вдох – выдох».При значительном угнетении дыхания используют налоксон (в/в 0,1-0,2 мг, однако он блокирует не только влияниеморфина на дыхательный центр, но и обезболивающее действие препарата.

Антитромбоцитарная терапия

Назначается сразу при подозрении на ОКСв виде комбинации ацетилсалициловой кислоты (АСК) и блокаторов P2Y12 рецепторов (клопидогреля или тикагрелора).

АСКназначается всем больным, не имеющим противопоказаний и не получавшим её впредыдущие несколько суток, внутрьв дозе 150 - 325 мг (не кишечнорастворимая форма!). Пациенту рекомендуют разжевывать таблетку для более быстрого всасывания препарата.

Противопоказаниями к применению ацетилсалициловой кислоты являются:обострение язвенной болезни; продолжающееся кровотечение; геморрагические диатезы; непереносимость ацетилсалициловой кислоты; «аспириновая» бронхиальная астма.

При выраженной тошноте и рвоте возможно введение АСК внутривенно (250-300 мг) или в свечах (300 мг).

Клопидогрель даётся одновременно с АСК в обычной нагрузочной дозе 300 мг.