Протезирование при а нижних конечностей.

(4) Традиционная система реабилитации: стационар – амбулат лечение – МРЭК – протезирование – пенсия. Новая система: стационар – реабилитация в отд ортопедии НИИМСЭР – протез – МРЭК. Это позволило уменьшить инв 3-й гр с 35% до 20%.

Порочность культей встречается в 33% после А нижних конечностей. Осн пороки: 1- контрактуры т\бедр и колена– БИЧ! 2- пороки формы и длины (булавовидная культя, выстояние опила, спаяние рубца),

3- отёк, 4- гнойные осложнения.

В 80-е гг принцип лечебно-тренир протезирования (2-3 мес до стабилизации объёма культи), потом – первично-пост протезир-е. Теперь совр материалы позволяют искл тренировочный этап. Особенности гильзы на голени: глубокая посадка культи. На бедре – посадка на седал бугор. Особ при СД и сах. Диабете – силиконовые чехлы + разгрузочные гильзы на бедро при протезе голени. (4) Протезы протезного центра: на бедро – полиэтилен. гильзы по гипсовому слепку (немецкая технология), простой надёжный протез бедра без стопы.

Протезирование после а верхних конечностей.

В основном – функциональные протезы с тяговым управлением (просты в изготовлении).

Пальцы – косметические протезы из ПХВ пасты при длине культи не менее 12 мм.

Запястье – кисть с механическим приводом. Предплечье – функциональные протезы с активным схватом или косметические с ПХВ кистью. Рабочий протез – с приёмником для насадок – их до 15.

Плечо – функциональный протез со сгибанием локтя, схватом или рабочий с насадками.

Ортезы – функциональные и фиксирующие. Для рук – с шарниром (функциональный) при вялых параличах – шина на плечо и на предплечье, шарнир. Фиксирующий – при разболтанности – в шарнире есть замок. Тутор – нет шарнирных соединений, для удержания конечности в заданном положении.

Обследование больных с А культями.

1. Анамнез (тракционный механизм травмы – невриты п\опер, атеросклеротическая гангрена – облегчённый протез, длительное нагноение п\опер – боли, рубцевание, многократные А – смотри протез, он м б причиной трофических изменений). Уточнить характер работы. 2. Измерение длины культи. Для протезирования важна функциональная длина (предплечье – от локтевой складки, плечо – по внутренней поверхности от верхнего края грудины, бедро – от промежности). При двусторонней А длину конечности исчисляют так: бедро =расстоянию между акромионами, предплечье и кисть =голень с высотой стопы, стопа =локтевой кости. (5) Показания и противопоказания к ходьбе на протезе выявляются при ручной велоэргометрии – критерий – появление депрессии зубца ST на ЭКГ, повышение АД до 200\120. Если проба полож при нагр до 40 ВТ – протез противопоказан (коляска), до 60 – по квартире, до 100- медл ходьба, 120- норма.

Подготовка к протезированию. Лечение основного заболевания (СД), сопутствующих. 2 – устранение контрактур (контрактуры более 20 град – противопоказание к протезированию): редрессации, механотерапия, ЛФК, массаж, тепло, электростимуляция, этапные повязки., вытяжение, реконструктивные операции. К этому оптимально добавить лечебно-тренировочный протез (при ходьбе закрепляют результаты). При множественных контрактурах комбинировать разные методы на разных суставах. При безуспешности консервативных мер – хирургическая подготовка. Её начинать со стопы. При артродезе г\ст дать эквинус под каблук (при 90 градусов в г\стопе на каблуке ходьба будет с согнутым коленом). при большом укорочении выгоден эквинус стопы(опора на каблук и передний отдел стопы), а не 90 градусов (опора на ровную платформу неустойчива). Операции: сгибание, вальгус в колене – надмыщелковая о\т, м б деротационная о\т голени, при огводяще-сгибательной контрактуре в т\б – подвертельная о\т, рассечение подвздошно-бедренного тракта, удлинение сгибателей (см состояние м-ц).

Пороки и болезни культей.

Перестройка культи после А: замыкательная пластинка появляется через 3-4 мес, идёт атрофия кости (коничность). Пороки:

1 – контрактуры (23% после А бедра, 6% - голени). Причины – а) отсутствие гипсовой повязки или гипс в сгибании культи, б) длительная ходьба на костылях – идёт сгибание культи, в) вторичное заживление.Лечение – СВ, массаж, ЛФК, этапы, ГАИ (осторожно при сосудистых заболеваниях).

2 – выстояние опила 20% на бедре). Причины: а)круговой способ А, б)отсутствии дистальной фиксации м-ц, что ведёт к нарушению трофики, коничности, в)технические ошибки – набедре при усечении м-ц по краю кожных лоскутов боковые группы отсекаются выше – не хватает укрыть кость с боков – там она не укрыта, г)у детей при отсутствии миопластики кость растёт быстрее. Лечение – реА + миопластика.

3 – болезненные спаянные рубцы (20% бедро, 25% голень). При вторичном заживлении раны. Рубцы малоподвижны, травмируются протезом. Лечение – при нормальной коже – иссечение рубца. При её дефиците – перемещённые лоскуты, итальянская пластика. В сочетании с о\м, невриномой – реА.

4 - избыток мягких тканей (20% бедро) при проксимальном усечении кости. Ведёт к венозному застою, сложно протезировать. Лечение – иссечение избытка, миопластика.

5 – чрезмерно длинные или короткие культи (7% бедро и голень). Причина – экзартикуляция у взрослых. При этом – А по Гритти-Шимановскому, Пирогову.

6 – Булавовидные или чрезмерно конические культи (5-10%). Булавовидные – при экзартикуляции в колене, чрезмыщелковой А. Резко конические – при слишком проксимальном сечениим-ц, у детей, при А без сшивания антагонистов, при выступании м\б, остеофита. Леч-е – реА с миопластикой.

7 – спаяние м-ц с рубцом (40% на голени). При плохом шве м-ц. снижается их сила, при врастании в рубец нервов будут боли при сокращении м-ц. Лечение – мобилизация м-ц, миопластика.

8 – Варус малоберцовой (3% на голени) из-за тракции бицепса при короткой культе образуется булавовидная культя. Лечение: дефибуляция ведёт к коничности. Профилактика проблем – сохранение межкостной мембраны при А или а по периостеопластическому методу. Если имеется только гипертрофия головки, м б её краевая резекция.

9 – неправильный опил (3% голени) из-за несбитого гребня б\б, длинной м\б. Леч-е – резекция.

10 – анкилоз ближайшего сустава – при большом угле – о\томия или А.

Болезни культей после А.

1 – остеофиты – 25% после А бедра, не всегда проявляются. При малой клинике – ФТЛ, Оперативное лечение резко ограничено – резекция о\фита с надкостницей. 2 – фантомные ощущения – 17%, фантомные боли – 4% на бедре и 4% на голени. Ощущения проходят, боли же не исчезают, как правило, с удалением невромы. Лечение – футлярные блокады, ФТЛ. (17)Фантом – конечность искажённой формы или аномального положения, что вызывает боли. М б ощущения вытягивания, жжения, врастания ногтя. У меньшинства ощущение фантома уменьшается, нет болей. Боли – у 85% после операции и у 60% через 2 года после операции – т о, это распространённое явление. Характер их меняется: вначале они острые, как нож, через 6 мес. – сдавление, жжение. П\физиология – нет теории, предложены периферическая, спинно-мозговая, центральная. . Одна: пересечение периферического нерва – дегенерация (набухание) ганглия заднего корешка – вовлекаются соседние отделы спинного мозга. Лечение – эмпирическое. Аналгетики – наркотические и НПВП – слабое влияние. Применяют: 1 – антиконвульсанты (карбамазепин), 2 – антидепрессанты (амитриптиллин). Общее правило: стреляющие, как ток, боли – лучше 1, жжение постоянная боль – 2. Седативные – осторожно (с-м отмены. Медикаментозное лечение малоэффективно. Хирургическое – разрушение цепи болевой чувствительности боковой части заднего корешка глубиной 2 мм. Эффект лучше при отсутствии невром (микрохирургическая коагуляция СО2 лазером с регулируемой температурой – не повредить проводящие пути). (17)

3 – болезненные невромы – 18% голень, 8% бедро. Неврома – физиологическая реакция нерва на пересечение, важна её подвижность. Лечение – невромэктомия. Применять осторожно, т к она увеличивает зону денервации и может увеличивать боли.

4 – невриты – 3% (тракционная травма, инфекция). Леч-е – ФТЛ, а\биотики, НПВП. 5 – Язвы – 7% голень, 3% бедро (нагноение, гильотинная А, При атеросклерозе). Лечение – у\звуковая кавитация в антисептике, в фазе дегенерации – гипертонический раствор, антисептики, борная кислота (кислая среда подавляет синегнойную палочку), УВЧ – ускоряет отторжение. Освобождение от некроза – трипсин. Регенеративная фаза – жировые мази (синтомицин, Вишневский) для грануляций. После появления грануляций – кожная пластика. Хорошо в этот период для заживления обкалывание гидрокортизоном 25 мг с 500000 мономицина в 10 мл 0,5% новокаина 1 раз в 5-6 суток + УВЧ, ДДТ. Это снижает инфильтрацию, воспаление. РеА – крайняя мера. 6. Лигатурные свищи – при перевязке сосудов шёлком, тогда при ходьбе на протезе при раздражении кожи м б свищ. 7. О\миелит конца культи – 1% бедро, 6% голень. М.б. острым (с некрозом кости) или хроническим (с секвестром). Лечение – секвестрэктомия, дренирование. РеА – исключение. Обязательно РГ культи. (16)Протезирование возможно только при отсутствии инфекционных осложнений. Кюретаж неэффективен. Предлагают пластику мышечным лоскутом (1 мировая война). На здоровой ноге окно в кости ослабляет её, пересаженная м-ца теряет свою функцию, на культе же этот метод идеален. Метод применим там, где есть м-цы (на голени – короткие и средние культи). Техника: в б\б сверлом по контуру сделать отверстие, долотом выбрать створку, в окно – длинную и короткую м\б м-цы (одну вверх по каналу, другую вниз (в торец)+ дренажи.

2 – резецировать культю диафиза б\б с очагом, к оставшемуся метафизу для удлинения подвести диафиз м\б.

3 – У детей концы м\б и б\б м б сосульки, перфорировать кожу. Способ Маркварде – резекция сосульки б\б, вылущить м\б, сгладить верхушку параллельно зоне роста, длина м\б – чтобы хватило мягких тканей. Фиксация м\б головкой вниз, диафиз – в канал, о\с не нужен, культя м расти. (16)

Болезни культей в результате использования протеза.

Опрелости, фолликулиты (УВЧ, зелёнка), экзема, венозный застой (бинтование, смена протеза, миопластическая реА). порочная культя стопы – в основном после А по Шопару (до 95%). – артродез с КДО.

Короткие культи – удлинение на голени – 2 кольца КДО, Первая пястная – 1 кольцо за основание кисти и основание 1-й пястной, к нему – полукольцо за н\3 1-й пястной. Между – о\томия. Фалангизация 1-й пястной – углубление межпястного промежутка.

Кожная пластика. Первичная (сразу во время операции), ранняя вторичная (после образования грануляций), поздняя – при язвах. Зет-пластика – отслаивать лоскуты от фасции шире границ разреза, то же – при сближении краёв раны (отслойка от фасции на 5 см без проблем). Свободная пластика непригодна для культей ног (только первичная, отторгнутой кожей м б). Применять на сосудистой ножке, итальянскую.

Реплантации.

Отрыв: полный – нет связи дист и прокс отделов;

неполный – повреждение магистрального сосуда + связь кожным, мышечным, нервным лоскутом.

Размозжение: полное – анат целостность сохранена, но разрушены все ткани;

неполное – сохранён мостик в зоне травмы.

Общие условия для реплантации.

1 – угроза для жизни при реплантации. В основе – не токсикоз, а шок (при длительной операции) + кровепотеря (резкое снижение АД при «включении»).

2 – жизнеспособность сегмента. Допускают длительность отчленения от 1 до 24 час. Начало некротических изменений: при комнатной температуре – через 6 час, при 2-4 град – до 72 часов. Т о, временной фактор неточен, но сейчас он единственный. Время тепловой ишемии для пальцев и кисти – до 12 часов, для мышечного массива – до 8 часов (учитывается и время операции). При необратимых изменениях реплантация сопровождается блокадой микроциркуляторного русла (операция бесполезна) + через 6 часов – некроз м-ц, риск ОПН из-за миоглобинурии, гиперКемии, ацидоза. Увеличивается риск инфекции, идёт рубцевание м-ц, нет функции.

Фазы абсолютной ишемии:

1- обратимых изменений (3 часа) – после первичной боли – Анестезия, Бледность, Пульса нет. Пассивные движения норма, Холода нет.

2- нарастания необратимых изменений (6 часов) – А+Б+П + Холодание + Движения пассивные уменьшены.

3- необратимых изменений – контрактура + цианоз.

3 – качество хранения трансплантата – при +5 град потребление кислорода составляет 5% от нормы.

Критерии для реплантации.

Общие. 1- тяжесть шока (4 ст – абсолютное противопоказание). Опасна недооценка его тяжести.

2- тяжесть сочетанной или множественной травмы – может служить противопоказанием (ушиб мозга при длит наркозе→ отёк мозга). 3- возраст – старше 60 лет – Р - исключение, дети – наоборот.

Местные. 1- уровень отчленения – чем выше, тем реже Р (тяжелее травм и геморрагическтй шок, хуже прогноз). 2- рука – хор – кисть до с\3 предплечья, уд – прокс предплечья, исключение – локоть и диафиз плеча. Выше – противопоказание. У детей – Р показана до прокс метафиза плеча.

3 – нога – хор – до с\3 голени → в\3 голени – исключение → н\3 бедра – противопоказание. Показания к Р ноги всегда относительные (только опора – протез). У детей Р до в\3 голени – абсолютное показание, до с\3 бедра – относительное, выше с\3 – противопоказание.