12 Вопрос

В узком смысле симптом - это проявление заболевания, выраженное в жалобах пациента. В психоанализе речь идет, как правило, о психических, психогенных симптомах. 3. Фрейд уделял значительное внимание рассмотрению природы психических симптомов и механизмам их образования и главный вред симптомов видел в душевных затратах, которые имеют место у психически больного человека и которые впоследствии приходится осуществлять для их преодоления. С его точки зрения, симптомы - это производное бессознательных процессов, в которых значительную роль играют подавленные, вытесненные сексуальные влечения и желания человека.

В различных работах Фрейда рассматриваются разные пути образования невротических симтомов - они могут представлять собой специфическое выражение перверсных влечений, проявляющихся в воображаемых намерениях и поступках; быть осадками аффективных переживаний, тех психических травм, которые больные пережили в детстве; это своего рода компромисс между несогласованными психическими процессами - он повторяет вид инфантильного удовлетворения, но искаженного и вызывающего ощущение страдания. Важное значение в процессе образования симптомов принадлежит фантазии. Несмотря на общую картину, формирование симптомов зависит от характера психического заболевания. Конкретные механизмы образования симптомов различны при истерии, неврозе навязчивых состояний и иных психических заболеваниях.

При аналитической терапии работа включает в себя два этапа. На первом этапе либидо оттесняется от симптомов и находит свое выражение в переносе, концентрируясь на аналитике. На втором - усилия аналитика сосредоточиваются на новом симптоме (неврозе переноса) с целью освобождения либидо от него.

Психотерапия в большей степени ориентирована на работу с клиническими случаями, когда психологическая проблема клиента доросла до масштабов «болезни», и своей целью видит «лечение» или коррекцию путем решения проблемы психологическими средствами (медикаментозное лечение целиком лежит в области медицины).  Психологическое консультирование предполагает в основном рациональную работу с сознательным и заинтересованным клиентом, в то время как психотерапия же больше работает с бессознательными и иррациональными сторонами жизни индивида.  Консультирование больше предполагает решения, исходящие от психолога, просвещение, информирование и разъяснение, то есть обучение (или чаще переучивание). Клиент получает профессиональный анализ проблемы, необходимые сведения и рекомендации практических действий, которые необходимы для ее решения. Психотерапия более ориентирована на задачи коррекции.  Консультирование чаще, чем психотерапия, использует тестирование (психодиагностику) клиента по каким-то стандартным методикам с целью исследования его личности, либо тех или иных психических особенностей.  Психотерапия более длительна. Она делится на долгосрочную (от 100 до 400 сеансов) и краткосрочную (от 10 до 30 встреч). Консультирование обычно занимает от одной-двух до десяти встреч.  Психотерапия более специализирована. Во-первых, психотерапевт обычно работает в рамках той или иной терапевтической школы. Либо он психоаналитик, либо гештальттерапевт, либо приверженец гуманистической психотерапии и т.д. Во-вторых, он обычно специализируется в определенной области психологических проблем. Например, он может работать исключительно с алкогольной зависимостью или лечит фобии и т.д.  Психолог-консультант обычно работает как «сельский доктор», который может столкнуться с самыми разными проблемами и должен суметь правильно сориентироваться в непредвиденных случаях. Поэтому психолог-консультант должен быть сведущ во многих областях психологии (о чем уже говорилось выше), хотя все равно будет работать в своем излюбленном стиле. Также он должен быть начитан в области популярной психологической литературы и уметь изъясняться простым и доходчивым языком. Богатый жизненный опыт и эрудиция, проницательность и эмпатия, уверенность и обаяние личности – важнейшие составляющие успеха психолога.     Сходств между консультированием и психотерапией тоже довольно много.  Как уже говорилось выше, консультирование зачастую перерастает в психотерапию. Даже при небольшом кол-ве встреч (до 10) психологу порой удается добиться решения серьезной проблемы, коррекции и даже того, что называется исцелением.  Теория и техники воздействия чаще всего одинаковы как при консультировании, так и при терапии, поэтому границы между этими областями психологической практики весьма условны, и для многих специалистов, особенно клиницистов, различие между психотерапией и психологическим консультированием носит скорее количественный, чем качественный, характер.  Поэтому, решая к какому именно специалисту обратиться за помощью, важно понимать, какова желаемая цель, которую в ходе такого обращения клиент хочет достичь (но хочу заметить, что довольно часто первоначальная жалоба клиента меняется в ходе работы или всплывают новые аспекты, заслуживающие внимания клиента и психолога).  Индивидуальная консультация может помочь:  --- найти выход из сложной ситуации, например на работе,  --- разрешить конфликт с близкими или друзьями,  --- пережить стресс,  --- подготовиться к какому-то важному событию, определиться в выборе или принятии решения и др.  Психотерапия может помочь:  --- пережить личный кризис,  --- исследовать свой внутренний мир,  --- изменить привычный способ мышления и реагирования,  --- пережить потерю близкого человека,  --- выйти из депрессии,  --- изменить отношения с близкими и др. 

16 вопрос

• Когнитивно-поведенческая психотерапия/Когнитивно-бихевиоральная психотерапия (англ. Cognitive behavioural therapy) - общее понятие, описывающие психотерапии, в основе которых лежит предпосылка, что причиной психологических расстройств (фобий, депрессии и т. п.) являются дисфункциональные убеждения и установки, а также неадекватное поведение .

• Когнитивно-бихевиоральная психотерапия оформилась в самостоятельную ветвь психотерапии в 60-70-е гг. XX в.

• Теоретические положения И.П. Павлова (классическое обусловливание), Б.Ф.Скиннера и Линдсли (оперантное обусловливание)

• К.40гг. 19 в. - первое употребление термина «бихевиоральная/поведенческая терапия» («behaviour therapy») - в «South African Medical Journal» («Южноафриканский медицинский журнал»), Йозеф Вольпе. В своих исследованиях экспериментальных неврозов на кошках Вольпе разработал новые техники элиминирования экспериментально вызванных страхов и поведения избегания (реципрокное торможение).

• Арнольд Лазарус: мультимодальный подход

• А.Бандура (1961) статья «Психотерапия как процесс научения»: обобщил механизмы оперантного и классического научения, подчеркивая важность когнитивных процессов в регуляции поведения.

• Бандура предложил метод модельного обучения: При модельном научении человек осваивает способы поведения, наблюдая и подражая поведению других людей.

• Модельное научение является наиболее эффективным, когда наблюдатель сразу тут же реализует наблюдаемые способы поведения, хотя это и не является обязательным.

• Непосредственное подкрепление поведения наблюдателя не рассматривается как причина научения.

• модель саморегуляции

• Прогрессивная мышечная релаксация Джекобсона (1938 г.)

• Чтобы устранить реакции страха через реципрокное торможение, Вольпе вначале обучал своих пациентов технике релаксации/расслабления, а затем побуждал их шаг за шагом, несмотря на напряжение, пережить вызывающие у них страх ситуации.

• Первоначально Вольпе использовал метод конфронтации in vivo (в реальных жизненных ситуациях), затем перешел к воображаемым ситуациям (in sensu), поскольку их было легче контролировать и осуществлять. В заключение пациенты прорабатывали между сеансами большие домашние задания in vivo.

• Этот метод он назвал The systematic desensitization - систематическая десенсибилизация и описал в своей книге, которая, по рекомендации Альберта Бандуры (Albert Bandura), была опубликована в 1958 г.издательством Стэнфордского университета (США).

• Token (жетон) - предмет с обменной ценой, как, например деньги или игровые жетоны. Эти жетоны могут быть обменены на другие подкрепления - сладости, напитки или посещение кино.

• методика была разработана для интернатов, больниц с хронически больными, интернатов, для дементных больных и даже для тюрем.

• Терапевт разъясняет суть методики, говорит о желательном поведении и количестве жетонов за него.

• Жетоны могут забираться за нежелательной поведение

Критика поведенческой терапии:

• Накопление неудач в терапии (даже при соблюдении технологии)

• механистичность

• + эмпиричность

• + несомненная эффективность с определенными категориями

• Функциональность поведения – основная идея поведенческой терапии

• любое поведение человека при своем возникновении всегда выполняет какую-то функцию. Это положение относится как к адаптивному, так и к проблемному поведению человека.

• Поэтому, если прекращается какое-то дезадаптивное поведение и разрешается соответствующая проблема, в жизни человека возникает соответствующий вакуум. Он будет заполняться новым поведением, которое может быть как адаптивным, так и дезадаптивным. Чтобы этот процесс был управляемым и вместо одного проблемного поведения мы не получили другое, необходимо иметь план терапии, предусматривающий контролируемое заполнение вакуума приемлемым адаптивным поведением.

• Эффективность (достижение желаемого результата минимальными затратами)

• Надежность («стабильно работает и не ломается»)

• Доступность («легко достать»)

• Экологичность (последствия целеприемлимы для человека: контроль над поведением,

здоровье и пр.)

наличие плана усиления адаптивного поведения

• стратегии, преследующие цели усиления продуктивного поведения или одновременно усиления такого поведения и подавления нежелательного поведения, имеют существенные преимущества перед стратегией только подавления нежелательного поведения.

• план должен носить позитивный характер и должен быть сформулирован в положениях, что должен делать пациент, а не что он не должен делать.

• Например, план лечения затяжной фобии будет неполным, если не будет понятно, каким позитивным поведением будет заполнено время, ранее занимаемое фобическими переживаниями. Цель такого плана — создание плана активных действий, а не бездействий.

• Это т.н. «правило живого человека»: заменить угашаемое поведение на поведение, которое мог бы делать живой человек. В противоположность ему поведение мертвого может быть описано в терминах отрицательных (он не может двигаться, он не может проявлять активность, он не может проявлять агрессии, и т. д.).Поведение, альтернативное угашаемому, должно быть не только несовместимым с ним, но и приемлемым для самого клиента и значимого социального окружения.

• Оперантное обуславливание - особый путь образования условных рефлексов, который заключается в подкреплении спонтанно возникающей у субъекта реакции, а не стимула, то есть за счет последствий: подкрепления (усиления) или наказания (ослабления).

• Оперантное научение основывается на оперантном поведении — поведении, воздействующем на окружение, которым управляют непосредственные последствия этого поведения, в противоположность ответному (респондентному) поведению, которым управляет предшествующий стимул

• Множество действий, определяющихся их последствиями (постцедентными воздействиями) называется оперантом.

• Операнты определяются функционально, то есть по тем изменениям, которые вызывает поведение человека в его непосредственном окружении. Связи между оперантным поведением и событиями, происходящими вокруг него, называются контингенциями.

• Наиболее распространенной схемой для анализа является трехчастная контингенция, состоящая из связи между:

• Оперантом (ребенок плачет);

• его результатом или тем, что следует за оперантом (ребенок получает конфету);

• предшествующей ситуаций (мать отказывает в сладком).

• Существуют рациональные убеждения – оценочные суждения, которые носят характер предпочтения, имеют форму желаний, потребностей, симптатий. Если человек получает, что хочет он испытывает удовлетворение, если нет – то, негативные эмоции (печаль, сожаление, досада). Они соответствующие силе и события реакции

• Существуют иррациональные когниции: абсолютны по своей природе, выражаются в форме «должен», «следует», «обязан». Вызывают эмоции, которые препятствуют постановке цели и ее достижению (депрессия, тревожность, вина, гнев) и приводят к непродуктивным формам поведения.

• АВС

• А – активация событий и ситуаций

• В – восприятие, мнения, верования, убеждения для интерпретации А (рациональные и иррациональные)

• С – следствия эмоциональные и поведенческие, которые вытекают из В.

• Критерии иррациональных идей:

• Не могут быть ни подтверждены, ни опровергнуты

• Вызывают неприятные чувства, которые по интенсивности значительно превосходят интенсивность стимула

• Мешают человеку вернуться к событию А изменить или разрешит его

• Примеры: я должен, другие должны, все должны…

• Важно: замечать внешние события и выявлять весь комплекс своих реакций на них (т.н. «заполнение пробелов»)

Мартин Селигман определяет беспомощность как состояние, возникающее в ситуации, когда нам кажется, что внешние события от нас не зависят, и мы ничего не можем сделать, чтобы их предотвратить или видоизменить.

 беспомощность у человека вызывается неконтролируемостью и непредсказуемостью событий внешнего мира. Вызвать формирование могут три обстоятельства:

1. полное отсутствие последствий (депривация),

2. однообразие последствий

3. отсутствие видимой связи между действиями и их последствиями.

Профилактика:

(1) Последствия должны быть.

(2) Последствия должны быть разнообразными.

(3) Промежуток времени между поведением и последствиями должен быть минимальным.

(4) Случайные реакции лучше постоянных.

Когнитивная терапия

• Краеугольный камень КТ: эмоциональные реакции и психические расстройства рассматриваются как опосредованные когнитивными структурами, приобретенными в прошлом.

• Альберт Эллис (1947г.): в 1950-е гг разработал метод рационально-эмоциональной психотерапии

• Аарон Т. Бек (1967): Когнитивно-ориентированная психотерапия (основные положения были сформулированы независимо от А.Эллис)

• Дж. Келли

Только в 80-е гг. бихевиоральная и когнитивная терапия начали «расти» вместе