Примерная схема построения досье
1.Ф.И.О. Пациента
_________________________________________________________
_________________________________________________________
2. Возраст___________________________________________________
3. Образование_____________________________________
4.Семейное положение_____________________________________
5. Занятость (труд)________________________________________
Для работающих - работает по специальности или нет.
Ожидания при получении специальности, степень воплощения ожиданий.
6. Профессиональный маршрут пенсионеров и работающих Где работал в течение профессиональной деятельности. Особо обратить внимание на работу в тяжелых климатических условиях, работу с профессиональными вредностями, наличие производственных травм, стрессов и
др.
7. Бытовые условия
Характеристика жилища (отдельный дом, квартира в многоквартирном доме, комната в коммунальной квартире и пр.).
Объем жилой площади, сколько квадратных метров приходится на 1 члена семьи?
Этажность, планировка, возможность организации индивидуальных зон.
Санитарно-гигиеническое состояние жилища.
Общие коммунальные удобства - (лифт, мусоропровод, горячееи холодное водоснабжение, отопление и т.д.). Характеристика прилегающей территории к дому, наличиекрупных транспортных магистралей, промышленныхпредприятий, нефтехранилищ, мусорных свалок, парковыхзон и водоемов и т.п.
Наличие дачи, садового участка, огорода - служит ли это подспорьем или источником расходов, решает ли это проблему отдыха.
Наличие автотранспортных средств.
8. Вредные привычки_________________________________________
9. Занятия спортом.
10. Другие увлечения.
11. Наследственность
Генеалогическое дерево семьи (не менее 4 поколений) суказаниемнаследственных заболеваний.
12. Группа здоровья
Состояние здоровья в момент наблюдения
Наличие хронических заболеваний
13. Данные обследования
Масса тела ___________________________________________
Рост _________________________________________________
Аллергические и другие необычные реакции
на лекарства _________________________________________
на пищу _____________________________________________
иное _______________________________________
Замечания ____________________________________________
Примечание: наличие или отсутствие проблемы отметить словами «Да» или «нет» (в кружочке).
Дыхание
Имеются ли проблемы с органами дыхания ДА НЕТ
Замечания:
Одышка ДА НЕТ
Число дыханий _____ в мин.
Частота пульса ______ / мин.
регулярный нерегулярный
А/Д ____________ мм.рт.ст.
Цвет/теплота/чувствительность конечностей
Замечания:____________________________________________
Является ли курильщиком? ДА НЕТ
Замечания (сколько раз в день курит): ____________________
Кашель ДА НЕТ
Требуется ли кислород? ДА НЕТ