2. Питание и питье
Хороший ли аппетит? ДА НЕТ
Требуется ли специальный совет по поводу диеты? ДА НЕТ
Является ли диабетиком? ДА НЕТ
Если да, то как регулируется заболевание _________________
Пьет жидкости:
ДА НЕТ
Достаточно
Ограниченно
Много
Водный баланс ______________________________
Замечания: ___________________________________________
Потребление алкоголя _________________________________
Замечания: ___________________________________________
Имеются ли зубы: ДА НЕТ
верх
низ
полностью
Замечания: ___________________________________________
Имеются ли съемные зубные протезы: ДА НЕТ
верх
низ
полностью
Замечания: ___________________________________________
3. Физиологические отправления
Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время):______________________________________________
Функционирование кишечника (регулярность) _____________
Используются легкие слабительные средства ДА НЕТ
Указать какие ______________________________________
Искусственное отверстие (колостома, цистостома) ДА НЕТ
Замечания (какие используются устройства):
Постоянный катетер ДА НЕТ
Недержание мочи ДА НЕТ
Недержание кала ДА НЕТ
Замечания: (дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий) _______________________
4. Двигательная активность
Зависим: полностью
частично
Независим
Применяются приспособления при ходьбе? ДА НЕТ
Замечания:____________________________________________
Существуют ли какие-либо сложности? ДА НЕТ
Замечания:____________________________________________
Как далеко вы можете ходить пешком? ___________________
Замечания: ___________________________________________
Передвижение с помощью
2 чел. 1 чел.
Ходьба пешком с помощью
2 чел. 1 чел.
Ходьба без посторонней помощи ДА НЕТ
5. Сон, отдых
Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь):
Трудности: ___________________________________________
6. Способность поддерживать безопасность
Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасность?
ДА НЕТ
Замечания: ___________________________________________
Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)?
ДА НЕТ
Замечания: ___________________________________________
_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Имеются ли какие-либо трудности в понимании? ДА НЕТ
Замечания: ___________________________________________
Ориентирован ли во времени и в пространстве? ДА НЕТ
Замечания: ___________________________________________
При необходимости оценить риск падения: ________________
Замечания: ___________________________________________