Лекция№12 Правовые проблемы планирования семьи План:

1. Правовые проблемы планирования семьи.

2. Медицинская деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека.

3. Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона. Искусственное прерывание беременности.

4. Правовое регулирование медицинской деятельности по искусственному прерыванию беременности. Правовые проблемы медицинской стерилизации.

5. Правовые проблемы искусственного оплодотворения и суррогатного материнства

6. Уголовная ответственность работников здравоохранения в сфере охраны репродуктивного здоровья населения РФ.

В последнее десятилетие демографические процессы, происходящие в нашей стране, имеют ярко выраженный негативный характер. Низкая рождаемость в сочетании с высокой смертностью привели к эффекту депопуляции, выразившемуся в естественной убыли населения в подавляющем большинстве регионов страны и в России в целом. На углубление демографического кризиса влияет и отсутствие четкой демографической политики государства. Статья 38 Конституции РФ, гарантирующая государственную защиту материнства, детства и семьи, носит число декларативный характер, а не является действующей нормой. В связи с этим необходимо в рамках существующей концепции демографического развития срочно необходима конкретная по целям, срокам и средствам программа поощрения полной семьи с детьми, сочетаемая с продуманной эмиграционной политикой и мерами по укреплению здоровья и снижению смертности.

Геноцидна по своей сути и система программного вещания СМИ и полового воспитания детей и юношества. В целом в соответствии с «Докладом о развитии человеческого потенциала-2004», подготовленный экспертами ООН по данным за 2002 год из 175 стран мира, по индексу развития человеческого потенциала (ИРЧП) Россия занимает 57-е место.

Правовые проблемы планирования семьи.

Раздел 7 Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан называется «Медицинская деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека». В него включены всего три статьи, по­священные искусственному оплодотворению и имплантации эмбриона, искусственному прерыванию беременности и меди­цинской стерилизации.

Раздел 7.

Медицинская деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека.

Статья 35.

Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона.

Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.

Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляются в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины).

Сведения о проведенных искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную тайну.

Женщина имеет право на информацию о процедуре искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, о медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора, предоставляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство.

Незаконное проведение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Статья 36.

Искусственное прерывание беременности.

Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.

Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку.

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации, а перечень социальных показаний - положением, утверждаемым Правительством Российской Федерации.

Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Статья 37.

Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина - независимо от возраста и наличия детей.

Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации. Медицинская стерилизация проводится в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Незаконное проведение медицинской стерилизации влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Текстуальный анализ этих норм по­зволяет сделать вывод, что содержание раздела 7 не совпа­дает с его названием. Нормы, содержащиеся в ст. 35-37, регулируют гораздо более узкий круг вопросов, связанных с репродуктивным здоровьем. Причем две статьи из трех посвящены регламентации негативных способов регулирова­ния рождаемости — абортам и медицинской стерилизации. Нормы, которые содержатся в ст. 22 и 23, тоже не составляют полной картины регулирования отношений в сфере репродук­ции, хотя упоминают о медико-генетических консультациях при вступлении в брак, возможность получения бесплатных консультаций по вопросам планирования семьи и т. п.

Концепция демографического развития РФ на период до 2015 г., утвержденная постановлением Правительства РФ от 24 сентября 2001 г., в числе других мер, направленных на стимулирование рождаемости и укрепление семьи, называет повышение материального благосостояния, уровня и каче­ства жизни семьи, создание благоприятных условий для рож­дения, содержания и воспитания нескольких детей. Это мо­жет быть обеспечено, в том числе за счет совершенствования системы выплаты пособий гражданам, имеющим детей: повышения их размеров и обеспечения адресности.

Права беременных женщин и матерей, имеющих малолетних детей, тоже охватываются системой охраны репродуктивного здоровья. В этом плане важно отметить введение в целях стимулирования ранней диспансеризации беременных женщин, способствующей своевременному выявлению пато­логии в развитии беременности и более успешному лечению, единовременного пособия для женщин, вставших на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности (до 12 недель). Это пособие выплачивается дополнительно к пособию по беременности и родам.

Пособие по беременности и родам по своему целевому на­значению аналогично пособию по временной нетрудоспособ­ности, т. к. оно по сути дела возмещает утраченный в связи с беременностью заработок, стипендию, денежное довольствие или иной трудовой доход. Вместе с тем пособия по беременно­сти и родам имеют ряд особенностей. Беременность и роды, хотя и влекут времен­ную нетрудоспособность, не относятся к числу заболеваний, поскольку представляют собой нормальные физиологические функции женского организма, в законодательстве они рас­сматриваются как самостоятельное основание для предостав­ления иного пособия. С юридической точки зрения беремен­ность, роды, послеродовое состояние и необходимость ухода за новорожденным влекут предоставление женщине специ­ального отпуска, а временная нетрудоспособность предпола­гает лишь освобождение от работы. Все это говорит о том, что здесь мы имеем дело не с одним видом обеспечения, а с двумя самостоятельными пособиями.

В соответствии со ст. 255 ТК РФ женщинам предоставляются отпуска по беременности и родам продолжительностью 70 ка­лендарных дней (при многоплодной беременности — 84) до родов и 70 (в случае осложненных родов — 86, при рождении 2 и более детей — 110) календарных дней после родов. Отпуск по беременности и родам исчисляется суммарно и предоставля­ется женщинам полностью независимо от числа дней, фактичес­ки использованных до родов. Пособие выплачивается за период отпуска по беременности и родам. При усыновлении ребенка в возрасте до 3 месяцев пособие по беременности и родам выплачивается за период со дня его усыновления и до истечения 70 календарных дней (в случае одновременного усыновления 2 и более детей — 110 дней) со дня рождения ребенка (детей) (ст. 257 ТК Концепция улучшения положения женщин в Российской Федерации, утвержденная постановлением Правительства РФ от 8 января 1996 г.), предусматривает необходимость обеспе­чения минимального уровня потребления продуктов пита­ния, в том числе для беременных и кормящих матерей, по доступным ценам, а также реализации льгот, предусмотрен­ных законодательством о труде.

Предоставление социальных гарантий и льгот беременным женщинам и женщинам, имеющим детей, является лишь одним из элементов государственной системы регулирования рождаемости. Не менее важен вопрос о предохранении от нежелательной беременности. В этом плане необходимо обеспечить не только бесплатные консультации по вопросам пла­нирования семьи, но и доступность современных высокоэффективных контрацептивов. В медицинской литературе при­водятся примеры по организации профилактики абортов на отдельных предприятиях. Так, на Шахтинском хлопчатобумажном комбинате за год удалось снизить уровень абортов на 40,4%. Женщинам не только давали необходимые консульта­ции и подбирали противозачаточные средства, но и бесплатно их выдавали. Развитию отечественной индустрии контрацеп­тивов могло бы способствовать предоставление таким произ­водителям существенных налоговых льгот. Помимо применения современных противозачаточных средств для реализации мер по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья необходимо обеспечить профилак­тику и раннее выявление заболеваний половой сферы. Это соответствует принципу приоритета профилактических мер, на котором должна строиться национальная система здраво­охранения. К сожалению, число граждан, обращающихся в лечебные учреждения с профилактической целью, невелико. Так, по данным статистических исследований, число женщин, обращающихся в женские консультации для профилактических осмотров, составляет около 30%.

Рождение здорового потомства обеспечивается не только здоровьем матери, но и отца. Репродуктивная андрология сегодня широко представлена лишь в Скандинавских странах и в Центральной Европе.

Специализированная андрологическая помощь в нашей стране только начинает развивать­ся. Создаются центры репродуктивной медицины, которые оказывают помощь бесплодным парам. Причины бесплодия различны (надо сказать, что анализы, необходимые для выяснения причин бесплодия и многие лекарственные препараты, применяемые в процессе лечения последнего, стоят достаточно дорого, что также может стать причиной отказа женщины с низким заработком от продолжения лечения). У женщин — перенесенные ранее гинекологиче­ские заболевания, аборты. У мужчин возможно секреторное (нарушение процесса выработки и созревания сперматозои­дов), экскреторное (как правило, это результат травм, воспа­лений и других повреждений семявыводящих путей, кото­рые становятся непроходимыми) и аутоиммунное (недоста­точность выработки мужских половых гормонов) бесплодие. Для его лечения применяются методы микрохирургии (в том числе эндоскопической и транскатетерной), репродуктивной эндокринологии, а также искусственного оплодотворения. Важно также исключить вредное воздействие неблагоприят­ных производственных факторов, нормализовать ситуацию в области охраны труда.

В Комитете по охране здоровья Государственной Думы довольно давно обсуждается проект Федерального закона «О репродуктивных правах граждан и гарантиях их осуще­ствления». Под репродуктивными правами в этом законопро­екте понимаются права граждан на охрану репродуктивного здоровья и свободный выбор поведения в отношении рожде­ния или отказа от рождения ребенка в браке или вне брака, а также на медикосоциальную, информационную и консуль­тативную помощь, обеспечивающую этот выбор. В проекте расширяется перечень репродуктивных прав, и в их числе предусматривается право мужчин на отложенное родительство, если их профессиональная деятельность или выполне­ние воинской обязанности сопряжены с риском утраты реп­родуктивного здоровья. По нашему мнению, в данном случае можно говорить не только о риске утраты репродуктивного здоровья, но и о риске для жизни. Право на отложенное родительство обеспечивается возможностью помещения спер­мы на хранение в учреждение, имеющее лицензию на прове­дение искусственного оплодотворения и имплантацию эмб­риона. В проекте закона более четко определяется содержание права на предупреждение нежелательной беременности, пра­ва на безопасное материнство.

Правовое регулирование медицинской деятельности по искусственному прерыванию беременности. Нравственная оценка искусственного прерывания беремен­ности изменялась на протяжении человеческой истории. Е.Г. Афанасьева приводит в подготовленном ею рефератив­ном обзоре следующие данные. В античные времена аборты были распространены очень широко. Платон и Аристотель одобряли их как средство предупреждения чрезмерного роста населения. Если аборт производился добровольно, то никакие санкции не применялись. Негативная оценка искусственного прерывания беременности как явления, представляющего опасность для здоровья женщины и нарушающего демогра­фические интересы государства, была высказана впервые Цицероном, Овидием и Сенекой. Однако независимо от отно­шения к аборту эмбрион продолжали рассматривать как часть материнского организма.

«Концепция аборта как убийства зарождается в эллинистичес­кую эпоху и укореняется одновременно с превращением хрис­тианства в государственную религию. С ее утверждением тесно связан теоретический спор о том, является ли эмбрион душой, и если да, то с какого момента. Большинство теологов, среди них Августин и Фома Аквинский, считали, что эмбрион мужско­го пола приобретает человеческую душу на 40-й день после зачатия, а женского пола — на 80—100-й день. Поэтому преры­вание беременности сроком до 40 дней расценивалось как менее тяжкое деяние, а после этого срока — приравнивалось к убийству. Эмбрион считался уже не частью материнского организма, а самостоятельным существом. В 1588 г. папа Сикст V разъясняет, что уничтожение любого эмбриона приравнивается к убийству. Вплоть до XVIII века в большинстве стран аборт был запрещен под страхом смертной казни. Затем санкции несколь­ко смягчаются. Последние 20 лет ознаменовались в ряде стран частичной легализацией добровольного прерывания беремен­ности».

Право на репродукцию в равной мере принадлежит обоим родителям. Но медицинский аспект аборта (с юридической точки зрения) может касаться только матери. Проблему пре­рывания беременности вправе решать только она.

Проблему правомерности аборта и его запрета невозможно разрешить без определенного ограничения свободы распоряжения репродуктивными правами. Бесспорно, абсолютный запрет любых абортов неце­лесообразен, но разрешение этой операции по воле женщины без учета других обстоятельств допустимо лишь в самые ран­ние сроки.

Согласно ст. 36 Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан каждая женщина в России вправе самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусствен­ное прерывание беременности проводится по желанию жен­щины при сроках беременности до 12 недель, по социальным показаниям — до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласии женщины — независимо от срока бе­ременности.

Перечень социальных показаний для искусственного пре­рывания беременности был утвержден постановлением Пра­вительства РФ от 11 ноября 2003 года №485 «О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности» В нем предусмотрены следую­щие обстоятельства:

• наличие инвалидности 1-й или 2-й группы у мужа;

• смерть мужа во время беременности жены;

• пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы;

• признание женщины или ее мужа в установленном порядке безработными;

• наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав;

• наличие факта, что женщина не состоит в браке;

• расторжение брака во время беременности;

• беременность в результате изнасилования;

• отсутствие жилья, проживание в общежитии, на частной квартире;

• наличие у женщины статуса беженца или вынужденного пересе­ленца;

• многодетность (число детей 3 и более);

• наличие в семье ребенка-инвалида;

• размер дохода на одного члена семьи ниже прожиточного минимума, установленного в регионе.

Перечень медицинских показаний для искусственного пре­рывания беременности определен приказом Министерства здравоохранения от 28 декабря 1993 г. К ним относятся: туберкулез (все активные формы), сифилис, ВИЧ-инфекция, наличие в настоящем или прошлом злокачественных новооб­разований всех локализаций, острый и хронический лейкоз, врожденный порок сердца, состояние физиологической незре­лости (несовершеннолетние) или угасания репродуктивной системы женщины (возраст 40 лет и более). При наличии у беременной заболевания, не указанного в перечне, но созда­ющего угрозу жизни или ущерба для здоровья женщины или новорожденного при продолжении беременности и родах, вопрос о прерывании беременности решается индивидуально. Медицинские показания к прерыванию беременности уста­навливаются в амбулаторно-поликлинических или стацио­нарных учреждениях комиссией в составе врача акушера-гинеколога, врача той специальности, к области которой от­носится заболевание (состояние), руководителя учреждения.

Кроме того, волеизъявление женщин должно быть основано на информированности её о медицинских последствиях производства аборта. А за лиц моложе 15 лет и недееспособных согласие на операцию по поводу искусственного прерывания беременности должны дать их законные представители.

Прерывание беременности по социальным и медицинским показаниям является не чем иным, как преждевременными родами. Зачастую они связаны с довольно условными показа­ниями (особенно социальными). Плод уже живой и, несомнен­но, чувствующий (по сообщениям врачей, некоторые младен­цы при операции издают крик). Необходимо учитывать, что с 1993 г. Россия перешла на применение критериев живорожде­ния и мертворождения, принятых ВОЗ. Инструкция об опреде­лении критериев живорождения, мертворождения и перина­тального периода была утверждена приказом Минздрава от 4 де­кабря 1992 г. Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависи­мости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жиз­ни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные дви­жения мускулатуры). Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчива­ется через 7 полных дней жизни новорожденного.

Учреждения здравоохранения должны регистрировать в меди­цинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г. и более, независимо от наличия признаков жизни. В органах записи актов граждан­ского состояния регистрации подлежат родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г) и более (если масса при рожде­нии неизвестна), с длиной тела 35 см и более либо сроком беременности 28 недель и более, включая новорожденных с массой тела менее 1000 г при многоплодных родах, а также новорожденные с массой тела 500—999 г., прожившие более 168 часов (7 суток) после рождения.

Интересен опыт западных стран в решении проблемы абор­тов и в правовом регулировании возникающих отношений. Законодательства об абортах в странах Западной Европы за­крепляют три возможные модели отношения к абортам:

• почти полного запрета;

• системы показаний;

• системы сроков.

«В некоторых западноевропейских странах действует система почти абсолютного или абсолютного запрета абортов. Ирландия к 1990 году осталась единственной европейской страной, полно­стью запрещающей аборты. Даже католическая Португалия в 1984 г. приняла закон, разрешающий по решению суда преры­вание беременности, явившейся последствием изнасилования или угрожающей здоровью женщины. В 1985 г. аналогичный закон был принят в Испании. В Бельгии аборты были полностью запрещены до 1990 г., затем вступил в действие закон, легали­зующий прерывание беременности сроком до 12 недель, обус­ловленное тяжелым душевным состоянием женщины».

В странах, частично легализовавших аборты, применяет­ся система показаний или система сроков. Система показа­ний предполагает, что законодательно определен перечень обстоятельств, которые могут служить основанием для разре­шения прерывания беременности. Довольно либеральная си­стема показаний действует в Великобритании. При решении вопроса о допустимости прерывания беременности принима­ются во внимание как исключительно медицинские, так и медико-социальные критерии: опасность для жизни бере­менной женщины, а также для ее физического и умственного здоровья, генетические показания, неблагоприятные послед­ствия для уже родившихся детей.

Система сроков применяется в Австрии, Норвегии, Фран­ции, Швеции. В законодательстве этих стран закреплено пра­во женщины на прерывание беременности до определенного срока (от10 до18 недель). Аборт может быть произведен только в государственном или частном медицинском учреждении, удов­летворяющем ряду требований. Прерывание беременности в сроки, превышающие установленные в законе, допускается только по медицинским или генетическим показаниям.

В США вопрос о правомерности прерывания беременности неоднократно привлекал внимание законодательных собра­ний штатов и судебных органов. С конца XIX века до середи­ны XX века в некоторых штатах были приняты законы, зап­рещающие не только аборты, но и использование противоза­чаточных средств. «Законодательство, криминализирующее употребление контрацептивов, было признано неконституци­онным как нарушающее право супругов на приватность, т. е. неприкосновенность частной жизни. В центре дискуссии об абортах в США всегда находился конфликт права будущего ребенка на жизнь и права беременной женщины на приват­ность, которое в данном случае выражается в возможности самостоятельно, без вмешательства извне принимать реше­ние о сохранении или прерывании беременности».

В 1973 г. Верховный суд США предпринял попытку разре­шить этот конфликт при рассмотрении конкретного дела. Когда дело разрешалось Верховным судом, нежеланный ребе­нок истицы, родившийся потому, что у его матери не было денег на нелегальный аборт или поездку в другой штат, дос­тиг уже трехлетнего возраста. Весь смысл процесса заклю­чался в проверке конституционности законодательства штата Техас о запрещении абортов, кроме случаев, когда продолже­ние беременности угрожает жизни женщины. Суд признал ограничение прав женщины на аборт допустимым по мотивам охраны ее здоровья лишь на такой стадии беременности, когда аборт более опасен для ее здоровья, чем продолжение беременности и роды (конец первого триместра); ограничение этого права во имя защиты интересов эмбриона допустимо лишь с момента достижения им жизнеспособности (начало третьего триместра). Христианские организации потом нача­ли обвинять государство в нарушении такими решениями судов права на жизнь. Межамериканская комиссия отвергла эти обвинения, ссылаясь на оговорку «как правило» и на норму «права человека ограничены правами других» — таким образом, праву эмбриона на жизнь противостоит право вына­шивающей его женщины на жизнь, благополучие и приват­ность. Правило трех триместров долгое время сохраняло силу прецедента, но постепенно в судебной практике наметился отход от него. В некоторых штатах были приняты законы, защищающие право женщины на прерывание беременности (Миннесота, Коннектикут), другие штаты продемонстрирова­ли стремление запретить или ограничить аборты. Верховный суд США рассмотрел вопрос о конституционно­сти законодательства Пенсильвании об ограничении абортов при разрешении конкретного дела. В своем решении суд устано­вил, что вводимые штатами ограничения права на прерывание беременности до того момента, как плод стал жизнеспособным, не должны носить характера неоправданного бремени. Законы Луизианы и Юты, которые не только в большинстве случаев запретили аборты, но и создали ряд обременительных условий даже для жертв изнасилования, безусловно, не соответствовали требованию недопустимости неоправданного бремени.

В той ситуации, когда законодательство различных стран об абортах столь несхоже, многие женщины предпочитают сохранению нежелательной беременности поездку в страну, где действует более либеральное правовое регулирование. В США в те годы, когда право на прерывание беременности не защищалось на федеральном уровне, около 40% абортов про­изводилось за пределами штатов постоянного проживания женщин. До введения в действие нового германского законо­дательства немецким женщинам, желающим прервать бере­менность, приходилось выезжать в Нидерланды, ирландские женщины пользуются услугами английских медицинских учреждений. Аборты запрещены в Польше, и польки ездят в Калининградскую область РФ.

Статистика свидетельствует, что меры по запрещению абор­тов оказываются направленными главным образом против малообразованных, несовершеннолетних, неимущих женщин, ко­торые не знают о различии правового регулирования прерыва­ния беременности в разных странах или не имеют средств на поездку в другую страну. Правда, блюстителями антиабортно­го законодательства предпринимались разнообразные меры для того, чтобы помешать женщинам воспользоваться возможнос­тью сделать легальный аборт в другой стране.

Например, в США в начале 70-х годов в штатах со строгим антиабортным законодательством были распространены судеб­ные преследования адвокатов, врачей и редакторов газет за предоставление сведений о юрисдикциях с более мягким право­вым регулированием в этой сфере. В Ирландии в 1988 г. были вынесены решения, запрещающие медикам предоставлять по­добные сведения. В 1991 г. эти решения были расценены Евро­пейской комиссией по правам человека как нарушение свободы слова, гарантированной ст. 10 европейской Конвенции о правах человека. В 1992 г. в Ирландии 14-летней жертве изнасилования было запрещено выехать в Англию для прерывания беременно­сти, и только реальная угроза самоубийства несовершеннолет­ней вынудила Верховный суд Ирландии пересмотреть решение о запрете. В некоторых странах предпринимались попытки уго­ловного преследования женщин, выезжающих для производ­ства аборта за рубеж. В соответствии с ранее действовавшим антиабортным законодательством Германии существовала прак­тика принудительного медицинского осмотра женщин, возвра­щающихся из-за границы с целью выяснения, не был ли во время пребывания за рубежом произведен аборт, что могло бы по­влечь уголовную ответственность.

В перечисленных мерах нетрудно усмотреть нарушение ряда прав, получивших признание как на международном, так и на национальном уровнях: на приватность, телесную неприкосновенность, свободу передвижения и свободу слова. Можно предположить, что с распространением новых, ме­нее агрессивных способов прерывания беременности на ее ран­них стадиях (инъекции, оральные препараты, имплантаты) ряд запретов и ограничений, установленных в законодательстве некоторых государств, потеряет смысл, поскольку контроль их соблю­дения станет практически невозможным. Однако необходи­мо учитывать, что медикаментозные аборты, которые в отли­чие от хирургических сопряжены с меньшим риском для здоровья женщины, проводятся только в условиях стационара, под наблюдением врачей. Препараты для прерывания бе­ременности не продаются в аптеках. После фармакологичес­кого аборта обязательно проводится ультразвуковой контроль.

Разрешение вопроса о допустимости абортов тесно связано с определением круга профессиональных обязанностей врача, имеющим важное правовое значение. В законодательстве ряда стран закреплено право врача в соответствии со своими убеж­дениями не участвовать в проведении аборта. Отказ участво­вать в искусственном прерывании беременности не является нарушением профессиональных обязанностей. Вместе с тем представляется, что в случаях, когда продолжение беремен­ности угрожает жизни и здоровью женщины, аборт должен быть отнесен к стандартным лечебным мерам.

К проблеме аборта тесно примыкает проблема защиты прав и здоровья неродившихся детей, эмбрионов. Здоровье детей является величайшей ценностью для любого общества. Поэто­му вред, причиненный ребенку на эмбриональной стадии раз­вития, должен быть возмещен (например, непредоставление информации о возможности рождения неполноценного ребен­ка после медико-генетической консультации и т. д.). Должна ли мать нести ответственность за неправильное поведение, послужившее причиной рождения ребенка с врождённым уродством (курение, употребление наркотических средств и т. п.)? Законодатель­ство Российской Федерации не предусматривает такой ответ­ственности. Полагаем, что эта проблема находится на стыке права и морали и подлежит дальнейшему обсуждению не только в правовой и медицинской сферах, но и в педагогической.

Правовые проблемы медицинской стерилизации.

Согласно ст. 37 Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в России разрешена медицинская стерилизация. Она определяется как специальное вмеша­тельство с целью лишения человека способности к воспроиз­водству потомства или как метод контрацепции. Для ее про­ведения необходимо письменное заявление гражданина не моложе 35 лет, имеющего не менее 2-х детей. Возможна стерилизация по медицинским показаниям. В этом случае (при наличии согласия гражданина) операция проводится независимо от возраста и наличия детей. Разрешается стерилизация, как мужчин, так и женщин. Перечень медицинских показаний определяется Минздравом РФ (Инструкция №303 от 28.12. 1993г.). Так, перечень, утверж­денный для женщин, включает 55 заболеваний, таких, как хроническая ишемическая болезнь сердца, эпилепсия, умственная отсталость, стеноз трахеи, повторное кесарево сече­ние при наличии детей и т. д.

Медицинская стерилизация проводится в учреждениях госу­дарственной и муниципальной систем здравоохранения, имею­щих лицензию на указанный вид деятельности.

На практике иногда имеют место случаи неудавшейся медицин­ской стерилизации либо прерывания беременности.

Правовые проблемы искусственного оплодотворения и суррогатного материнства

Современная медицина позволяет преодолеть бесплодие мно­гих супружеских пар с помощью новых репродуктивных тех­нологий, в частности искусственного оплодотворения. В соот­ветствии со ст. 35 Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотво­рение и имплантацию эмбриона. Условия, порядок проведе­ния таких манипуляций, обязательства родителей и донора определяются приказом Минздравмедпрома РФ от 28 декабря 1993 г. Основные условия проведения операции по искусствен­ному оплодотворению сформулированы следующим образом:

женщина должна быть совершеннолетней и находиться в детородном возрасте;

если женщина состоит в браке, требуется двухстороннее согла­сие супругов. Оно должно быть оформлено письменно, и ясно выражать желание иметь ребенка, зачатого искусственно. Минздравмедпром утвердил образец заявления-обязательства на операцию по искусственному оплодотворению. Такой документ подписывается супругами (одинокой женщиной) и руководителем учреждения, где производится операция;

наличие медицинских показаний при условии стойкого бесплодия, болезни супругов, опасности естественного способа рождения ребенка для здоровья матери и ребенка.

Способной к естественному рождению детей женщине (или супругам) эта операция не проводится. Это нельзя расцени­вать как отказ в медицинской помощи, полагает М.Н. Малеина. «Неограниченное осуществление искусственного за­рождения способно в известной мере обесценить социальное значение семьи, материнства, отцовства. Перед проведением операции врач и супруги (или незамужняя женщина) дове­рительно обсуждают медицинские, психологические, лич­ные, семейные, правовые проблемы. В этих беседах врач не вправе внушать, что такая операция необходима, и обязан предупредить о возможном риске (аборты, рождение недоно­шенных детей, уродов при гетерономной инсеминации со­ставляют 20-25%)».

Образец заявления-обязательства предусматривает, что суп­руги не будут предъявлять претензий в случае отсутствия эффекта от проведения операции, рождения ребенка с анома­лиями развития. Лечебное учреждение обязано хранить тай­ну зачатия. Все документы постоянно хранятся в сейфе меди­цинского учреждения, но по требованию родителей выдаются им на руки. Подлежит обсуждению в связи с этим вопрос о праве ребенка знать свое происхождение. Согласно приказу министерства, родители обязаны хранить тайну зачатия. По мнению М.Н. Малеиной, следовало бы признать за ними право на тайну такого рода по аналогии с тайной усыновле­ния (по ст. 139 Семейного кодекса РФ (СК РФ).

Статья 139. Тайна усыновления ребенка.

1. Тайна усыновления ребенка охраняется законом.

Судьи, вынесшие решение об усыновлении ребенка, или должностные лица, осуществившие государственную регистрацию усыновления, а также лица, иным образом осведомленные об усыновлении, обязаны сохранять тайну усыновления ребенка.

2. Лица, указанные в пункте 1 настоящей статьи, разгласившие тайну усыновления ребенка против воли его усыновителей, привлекаются к ответственности в установленном законом порядке.

Искусственное оплодотворение и имплантация эмбрион проводятся в медицинских учреждениях, получивших лицензию на этот вид деятельности, специалистами, имеющими соответствующий сертификат. Операция проводится в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за плату.

Донорство спермы может быть как безвозмездным, так и возмездным. Оно основано на началах добровольности. До­нор выражает свое согласие в письменном заявлении-обязательстве, которое подписывает, кроме него, также главный врач учреждения здравоохранения.

Донором не может быть носитель генитальной инфекции или лицо, наследственность которого трудно проверить. Следует также учитывать риск рождения неполноценного ребенка, связанный с работой до­нора во вредных производствах (с химикатами, радиоактив­ным излучением и т. п.). Донор письменно обязуется не скры­вать перенесенных им заболеваний, известных ему, и сооб­щать правдивые сведения о своей наследственности. Он должен соблюдать режим, предписанный врачом, уведомлять об из­менениях в состоянии своего здоровья. Донора предупрежда­ют об ответственности за опасность заведомого заражения реципиентки венерической болезнью. Полагаем, что заведо­мого заражения в данном случае быть не может, потому что донор проходит полное медицинское обследование, включая серологические тесты.

Искусственное оплодотворение в зависимости от способа его осуществления подразделяется на in uterus (в чреве) и in vitro (в пробирке), а в зависимости от используемого генети­ческого материала— на гомологическое (с использованием половых клеток супругов, неспособных зачать ребенка есте­ственным способом) и гетерологическое (с использованием донорских гамет). Так, по сообщениям в печати, все больше молодых женщин в Великобритании оплачивают обучение, продавая собственные яйцеклетки, причем цена «товара» составляет 6-10 тысяч фунтов. В качестве покупателей вы­ступают бездетные семейные пары, желающие, чтобы биоло­гической матерью их ребенка была женщина с высоким интеллектом¹.

Гомологическое оплодотворение in uterus с юридической точки зрения не имеет принципиальных отличий от других медицинских мер. Но при применении остальных форм ис­кусственного оплодотворения возникает ряд специфических правовых проблем, которые отчасти удается решить в законо­дательстве об оказании медицинской помощи либо специаль­ных законах об искусственной репродукции человека (такие законы действуют в Испании, австралийских штатах Викто­рия, Новый Южный Уэльс и некоторых других государствах).

В законодательстве обычно устанавливаются определен­ные требования в отношении женщин, желающих забере­менеть с помощью искусственного оплодотворения, и в от­ношении доноров генетического материала. Требования, предъявляемые к женщинам-реципиенткам, как правило, таковы: дееспособность, достижение брачного возраста, не­возможность зачать ребенка естественным образом. Донор должен быть пригоден по состоянию здоровья, для него ус­танавливается нижняя и верхняя возрастные границы (по­скольку с возрастом в организме накапливаются мутации, способные передаваться потомству). Дальнейший прогресс медицины может подтолкнуть к правовому регулированию верхней возрастной границы и для женщин, желающих за­чать ребенка с помощью искусственного оплодотворения. Если раньше эта граница устанавливалась естественным об­разом при выходе из детородного возраста, то в настоящее время ситуация изменилась.

В Италии, которая является мировым лидером в области искус­ственной репродукции, в 1992 г. женщина в возрасте 61 г. родила долгожданного первенца, и еще не менее 40 женщин, чей возраст приближался к 50 годам или чуть превышал этот порог, а самой старшей было 62 года, ждали ребенка. «Благо­даря курсу гормональных препаратов, подготовивших орга­низм к беременности, и фертилизации in vitro (FIV) с использо­ванием донорской яйцеклетки многие женщины, уже оставившие надежду родить ребенка, обрели радость материнства. Однако успехи медицины в отдалении верхней границы детородного возраста далеко не всеми оцениваются положительно. Выдвига­ются следующие соображения: население планеты достаточно быстро увеличивается естественным образом, а процедура ис­кусственного оплодотворения является сложной и дорогостоя­щей, поэтому рациональнее было бы направить усилия на улучшение условий существования уже рожденных — например, детей, лишенных родительского попечения. Положение ребен­ка столь немолодых родителей имеет ряд недостатков — он может не получить от них необходимой поддержки и вообще рано осиротеть. Но, вероятно, главную роль в решении данного вопроса должны сыграть не цели проводимой в каждом госу­дарстве демографической политики, а господствующие в ней взгляды на права человека. Поскольку число детей, рождаемых пожилыми женщинами с помощью FIV, невелико и не влияет на демографическую ситуацию в обществе, право на репродук­цию является одним из важнейших прав человека».

Некоторые государства в законодательстве об искусствен­ной репродукции человека устанавливают обязательное тре­бование анонимности донорства половых клеток, которое направлено на охрану интересов донора, будущего ребенка и его юридических родителей (Великобритания, австралий­ские штаты Виктория и Новый Южный Уэльс). Вместе с тем анонимное донорство имеет свои недостатки. Родители, вос­питывающие ребенка, зачатого подобным образом, не только не связаны с ним генетически, но и лишены возможности получить информацию о его наследственности, которая мо­жет иметь чрезвычайно важное значение. Нельзя исключать, что при широком распространении практики искусственного оплодотворения с использованием половых клеток аноним­ных доноров в будущем (хотя в России в ближайшее время это маловероятно) может появиться угроза заключения браков между кровными родственниками — потомками одного доно­ра, которые даже не подозревают о своем генетическом родстве. К числу мер, снижающих вероятность наступления таких последствий, Е.Г. Афанасьева, основываясь на изуче­нии зарубежного законодательства, относит централизован­ный учет доноров гамет, запрет на коммерциализацию донор­ства, ограничение числа беременностей с использованием гамет одного донора. «В новом шведском законодательстве об искусственной репродукции за ребенком, зачатым с исполь­зованием донорского генетического материала, по достиже­нии определенного возраста признается право на доступ к информации о своих кровных родителях. Эта информация подлежит сохранению в течение 70 лет с момента оплодотво­рения. Такая мера, существенно подрывающая анонимность донорства, вызвала сокращение числа доноров, и многим шведским женщинам, чтобы воспользоваться услугами по искусственному оплодотворению, приходится выезжать в Ве­ликобританию».

В ряде стран, которые воздержались от установления импе­ративных норм об анонимности донорства (например, США), все более широкое распространение получает использование донорских гамет кровных родственников реципиентов (напри­мер, использование донорской яйцеклетки сестры реципиентки). В этом случае женщина, планирующая стать матерью ребенка, с биологической точки зрения является его теткой и, следовательно, находится с ним в генетической связи.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в области искусственной репродукции, должны проводить тщательный отбор доноров, чтобы исключить использование генетического материала, взятого у носителей заболеваний, которые могут отразиться на здоровье реципиента и будущего ребенка. Для зачатия ребенка не могут также использоваться гаметы лиц, имеющих дефекты внешности. Действует общее правило: специалисты должны приложить все усилия, чтобы обеспечить максимальное внешнее сходство будущего ребен­ка и его родителей.

Е.Г. Афанасьева ссылается на случай из американской судебной практики. Белая женщина обратилась в центр искусственной репродукции для оплодотворения спермой донора. Желанная беременность наступила, но родившийся ребенок оказался черным. Мать предъявила к центру репродукции требование о возмещении ей морального вреда, указывая в исковом заяв­лении, что она любит своего ребенка, но отношение к нему окружающих будет причинять ей нравственные страдания. Кро­ме того, в ряде случаев родители склонны сохранить тайну происхождения ребенка, а разительное внешнее несходство может расстроить их планы и нарушить их интересы.

Для супружеской пары, в которой женщина не способна не только к зачатию, но также к вынашиванию плода и деторождению, тоже существует возможность обрести соб­ственного ребенка — обратиться к услугам суррогатной матери. Под «истинным» суррогатным материнством подра­зумеваются случаи, когда женщина, вынашивающая эмбри­он, полученный с помощью FIV или сходных процедур, не является его биологической матерью и не намеревается стать юридической матерью будущего ребенка. Под суррогатным материнством в широком смысле понимаются все случаи, когда зачатие, вынашивание и рождение ребенка осуществ­ляются женщиной с целью передачи его другим лицам для усыновления. Правовых проблем обычно не возникает, если роль суррогатной матери берет на себя родственница женщи­ны, неспособной к вынашиванию и рождению ребенка. При отсутствии родственных связей между супругами, желаю­щими стать юридическими родителями будущего ребенка, и суррогатной матерью обычно заключается договор, в кото­ром закрепляется обязательство суррогатной матери передать супругам ребенка для усыновления и оговаривается размер и порядок перечисления причитающихся ей платежей.

Принимая на себя роль суррогатной матери, женщина мо­жет руководствоваться как альтруистическими, так и мер­кантильными соображениями. По российскому законодатель­ству суррогатное материнство возможно только на безвозмезд­ной основе, допускается только компенсация дополнительных расходов. Если соглашение о вынашивании ребенка предус­матривает лишь компенсацию суррогатной матери расходов на медицинское обслуживание, потери в заработке и плату за неудобства, связанные с беременностью, такое соглашение, конечно, нельзя признать коммерческим.

«Если бездетная семья в поисках суррогатной матери обраща­ется в специальное агентство, ее расходы значительно возрастают. Кроме компенсационных выплат и вознаграждения суррогатной матери, они должны оплатить услуги агентства. В настоящее время в США ребенок, рожденный суррогатной матерью на коммерческих началах, обходится заказавшей его семье при­мерно в 25 тыс. долларов.

Уклонение одной из сторон от выполнения своих договорных обязательств (например, отказ вынашивающей матери пере­дать рожденного ребенка своим контрагентам или отказ заказ­чиков взять ребенка, родившегося с дефектами) нередко стано­вится основанием для судебного разбирательства».

Согласно п.4 ст. 51 СК РФ, лица, состоящие в браке и давшие свое согласие в письменной форме на применение метода искусственного оплодотворения или на имплантацию эмбриона, в случае рождения у них ребенка в результате применения этих методов записываются его родителями в книге записей рождений.

Лица, состоящие в браке между собой и давшие свое согласие в письменной форме на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания, могут быть записаны родителями ребенка только с согласия женщины, родившей ребенка (суррогатной матери).

При этом супруг, согласно п.3 ст. 52 СК РФ, давший в порядке, установленном законом, согласие в письменной форме на применение метода искусственного оплодотворения или на имплантацию эмбриона, не вправе при оспаривании отцовства ссылаться на эти обстоятельства.

Супруги, давшие согласие на имплантацию эмбриона другой женщине, а также суррогатная мать (часть вторая пункта 4 статьи 51 настоящего Кодекса) не вправе при оспаривании материнства и отцовства после совершения записи родителей в книге записей рождений ссылаться на эти обстоятельства.

Таким образом, семейное законодательство России исхо­дит из принципа приоритета прав суррогатной матери, хотя в случае использования при оплодотворении половых клеток супругов, являющихся, таким образом, биологическими ро­дителями, это не совсем правильно с учетом отсутствия гене­тической связи между суррогатной матерью и ребенком. Ге­нетическая связь должна обладать приоритетом по сравнению с биологической, плацентарной связью, имевшей место меж­ду суррогатной матерью и ребенком. Необходимо более четко определить и закрепить в законодательстве природу заключа­емых между биологическими родителями и суррогатной ма­терью соглашений. Ответа ждет также вопрос об участии в заключение такого договора мужа суррогатной матери (если она состоит в браке), который в случае ее отказа передать ребенка генетическим родителям становится его отцом. Соот­ветствующие изменения должны быть внесены в СК и ГК РФ.