6. Уход за умирающим, отношение к умирающему. Правда о состоянии.

Одна из самых больших и интересных глав в руководстве "Общепрактическая и семейная медицина", созданном группой немецких специалистов, называется "Уход за умирающими". Автор этой главы доктор Руди Бени, врач общей практики с 26-летним стажем, показывает в ней себя не только прекрасным специалистом, но и знатоком философии, литературы. Например, наилучшее описание смерти мучительной, по его мнению, дано в повести Л. Н. Толстого "Смерть Ивана Ильича", а спокойной смерти после наполненной жизни - в "Воспоминаниях о Матиусе Кладиусе" Агнеса Пертеса. Описывая феномен отрицания смерти, он цитирует стихи Рильке. Глава "Уход за умирающим" написана на основе анализа 550 случаев смерти из практики доктора Р. Бени и содержит множество ярких примеров и полезных рекомендаций. Р. Бени считает, что лечащий врач является частью системы, в которой живет пациент. Нельзя лечить больного в одиночку, всегда необходимо привлекать к этому всех окружающих его людей. Чем прочнее установились эти связи, чем лучше может врач понять (благодаря терпеливому выслушиванию и сочувствию) стремления, чем точнее знает он социальные обстоятельства, тем лучше будет представлять действительное положение вещей. Важными являются также беседы с пациентом наедине, в отсутствие родственников.

Р. Бени пишет: "Возникает вопрос, должен ли уход за умирающим быть по форме принципиально другим, нежели общепринятое обслуживание домашним врачом его пациентов. Мой ответ – нет (!). Любой пациент ожидает, во-первых, медицинской компетентности, а во-вторых, нашего человеческого отношения к нему. Каждый пациент заслуживает также внимательного отношения к своей индивидуальности и к своему - именно своему - человеческому достоинству. В этом аспекте даже умирающий остается всего лишь человеком с нормальными требованиями к целостной медицине.

Смерть должна быть для нас прекрасным и освобождающим событием после преодоления последнего этапа прежних страхов и бед.

Одним из самых спорных этических вопросов до недавнего времени был вопрос о том, говорить ли умирающему пациенту правду о его состоянии.

Вспомним, как это ни грустно, историю смерти А. С. Пушкина, так как она связана с темой нашей лекции.

"Дар напрасный, дар случайный, Жизнь, зачем ты мне дана? Иль зачем судьбою тайной Ты на казнь осуждена?" - пророчески писал великий поэт.

А. С. Пушкин был тяжело ранен на дуэли на Черной речке 27 января 1837 г.

Первыми из врачей раненого осмотрели акушер В. Б. Шольц и хирург Задлер. Пушкин сказал врачам: "Плохо со мною ... " Шольц обратил внимание, что пульс у него был малым и скорым, как при внутреннем кровотечении. Задлер зондировал рану, но пулю не обнаружил.

- Скажите мне откровенно, как Вы находите рану? - спросил Пушкин.

Доктор В. Б. Шольц ответил:

- Не могу от Вас скрыть - рана опасна.

- Смертельна? - спросил Пушкин.

- Считаю долгом своим не скрывать этого от Вас, но нужно услышать мнение профессоров Арендта и Саломона, за которыми послано, - сказал В. Б. Шольц.

Вскоре приехали проф. Н. Ф. Арендт и проф. Х. Х. Саломон. Они осмотрели раненого. Пушкин был очень бледен, руки его стали холодными, пульс част, малого наполнения. Проф. Н. Ф. Арендт зондировал рану, но пулю найти ему не удалось.

"Опасна ли рана, профессор?" - спросил Арендта Пушкин. И, уступая его настойчивым расспросам, Арендт вынужден был сказать: "Рана Ваша очень опасна и к выздоровлению Вашему я почти не имею надежды ".

Долгое время наши специалисты по деонтологии осуждали врачей, лечивших Пушкина, что они своими откровениями усилили муки поэта. Но, как известно, он был им благодарен за их откровенность. Абсолютно правильным было их поведение и с позиций современной медицинской этики (биоэтики), провозгласившей примат принципа правдивости ...

« ... Снеговик сильно похудел. И дети поняли, что их друг, С которым было так весело зимой, скоро покинет их. Ведь Снеговики, как и все вокруг, рождаются и умирают. И самый долгий век Снеговика не длиннее одной зимы. Дети загрустили.

- Конечно, я скоро растаю, - сказал Снеговик. - Но к вам придет весна с птичьим пением и ручьями. И вы будете пускать кораблики и вспоминать меня, потому что я превращусь в звенящий ручей ...».

Сказка закончена. Психолог Института детской онкологии РАМН Марина Александровна Бялик устало поправляет очки:

- Вот так я и рассказываю им о смерти. А вы думали как? Наши дети тем и отличаются от остальных, что однажды их начинает мучить совсем не детский вопрос: "А что будет, когда я умру?". И промолчать в ответ мы просто не имеем права.

Сказка про Снеговика существует в Институте детской онкологии в единственном экземпляре. Каждый раз Марина Александровна с тяжелым сердцем достает с полки аккуратно обернутую тоненькую книжку и отдает ее на ксерокс. Ежегодно в Москве заболевают раком 200-220 детей».

Я процитировал вам статью "Мама, а я тоже расстаю", опубликованную в "Московском комсомольце" (1998. - 14 марта. - С. 1-2). Статья посвящена проблемам детской онкологии, и как обычно, если речь идет о медицинских проблемах, она почти неизбежно касается и проблем медико-этических. Специалисты первого в мире Института детской онкологии, созданного профессором Л. А. Дурновым, обладая уникальными знаниями, умениями, вынуждены часто отказывать в приеме на лечение несчастных детей из-за отсутствия финансирования. Это проблема дистрибутивной справедливости на уровне государства. Но если ребенок принят на лечение, то делать это в институте будут прекрасные специалисты, глубоко понимающие значение медицинской этики. Убедительно говорит об этом книга проф. Л. А. Дурнова "Записки детского онколога".

Дискуссии о том, хотят ли пациенты знать правду о своем заболевании, поутихли в США, после того как в отчете Президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине, биомедицинских и поведенческих исследованиях (1983) было показано, что 94 % (!) опрощенных граждан "хотели знать все о своем состоянии" (т. е. диагноз и прогноз заболевания), а 96 % - знать правду при выявлении у них заболевания раком. На вопрос о том, "хотели бы вы в случае обнаружения у вас рака, приводящего обычно спустя год (или менее того) к смертельному исходу, получить от своего врача реалистический прогноз заболевания", 85 % опрошенных сказали, что они хотели бы знать правду.

Первый хоспис в нашей стране создан в 1990 г. в Лахтинском районе Ленинграда. Создатель этого хосписа и его главный врач А В. Гнездилов рассказал об опыте работы этого "дома жизни" в своей прекрасной книге "Путь на Голгофу. Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе."