2 Вопрос

Среди различных локализаций туберкулеза брюшной полости наиболее часто встречается поражение лимфатических узлов брыжейки. Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов (мезаденит) является основной формой абдоминального туберкулеза.

Чаще заболевают дети и подростки. Это объясняется возрастными анатомо-физиологическими особенностями пищевого канала и лимф.аппарата. В структуре клинических форм первичного туберкулеза составляет 5-7%

Патогенез и патологическая анатомия. Заболевание развивается как при первичном туберкулезе у детей и подростков, так и при вторичном — у взрослых в результате лимфогенного распространения инфекции.

В патогенезе мезаденита не исключено значение алиментарного пути заражения МБТ с лимфогенным проникновением их непосредственно в брыжеечные лимфатические узлы.

Часто заболевание не ограничивается поражением только брыжеечных лимфатических узлов и распространяется на другие группы лимфатических узлов брюшной полости, на серозные оболочки и кишечник, органы малого таза.

Патоморфологически у больных мезаденитом находят гиперплазию лимфоидных элементов с немногочисленными бугорками (инфильтративная форма), бугорковые высыпания среди фиброзной ткани (фиброзная форма) или преимущественно казеоз с фиброзом капсулы узла и окружающих тканей (фиброзно-казеозная форма).

Различают 3 формы туберкулеза брыжеечных ЛУ, 1. Инфильтративная –имеется лишь гиперплазия лимфоидной ткани.

2. фиброзная – вместе с туберкулезными бугорками виден значительный фиброз ткани ЛУ

3. фиброзно-казеозная – сочетание фиброзного и казеозного процесса в лимфоидной ткани.

Клиническая картина. Клиническая картина туберкулезного мезаденита отличается большим полиморфизмом. Заболевание начинается постепенно, протекает длительно с нарастанием симптомов интоксикации.

Наиболее часто больных беспокоят боли в животе вокруг пупка или в правой повздошной области, где имеется наибольшее скопление ЛУ. Боли непостоянные, усиливаются при физической нагрузке, нервном напряжении, после еды, при пальпации, при интеркурентных заболеваниях.

Больные жалуются на снижение аппетита, эпизодические тошноту, рвоту, нарушение стула – запоры сменяются поносами. У них, как правило, обнаруживаются гастрит, нарушение функции печени.

При осмотре выявляются вздутие живота, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в области локализации пораженных узлов.

Пальпаторно выявляются болевые точки Штенберга.

1. Проецируется на брюшной стенке несколько выше точки Мак-Бурнея (болевая точка на передней брюшной стенке справа, располагающаяся над местом анатомического положения аппендикса, между пупком и верхней передней подвздошной остью в пяти сантиметрах)

2. Распологается симметрично первой на брюшной стенке слева, отступая на 1-3 см от средней линии живота.

3. Отстоят на 2 поперечных пальца вправо и влево от пупка по линии, соединяющей гребни повздошный костей с пупком. Иногда удается пальпировать опухолевидные болезненные образования — конгломераты спаянных брыжеечных лимфатических узлов.

Важное диагностическое начение имеет симптом Клиина, при котором отмечается перемещение болевой точки влево при повороте больного на левый бок.

В положении на спине путем осторожной пальпации выявляют умеренную ригидность и болезненную точку, которая располагается на 4 см вправо и несколько ниже пупка. Левая половина живота к пальпации нечувствительна.

Затем пациенту предлагают лечь на левый бок и ждать около 1 мин- обнаруживается смещение чувствительной зоны влево от пупка. Боль в правой повздошной области отсутствует. После этого пациенту предлагают лечь на правый бок. Через некоторое время болезненный участок слева исчезает и появляется справа.

Иногда отмечается болезненность вокруг пупка – симптом Мак-Фендена.

Симптом Ткаченко – при пальпации живота по средней линии живота в горизонтальном положении нижняя граница боли располагается на 5-6см ниже пупка, а при пальпации в положении Трандельбурга боль перемещается кверху до уровня пупка.

Усиленная пульсация аорты тоже считается диагностическим критерием тбкл брыжеечных ЛУ,

При рентгенологическом исследовании кишечника у больных туберкулезным мезаденитом отмечаются подтянутость живота к диафрагме с выпрямлением линии дна желудка, расширение и стриктуры петель тонкой кишки, беспорядочное расположение петель, нарушение моторики желудка и кишечника, исчезновение гаустр толстой кишки.

При хронической форме обнаруживается кальцинация брыжеечных лимфатических узлов. Увеличенные лимфатические узлы в брюшной полости можно выявить также с помощью ультразвукового сканирования, лимфографии, компьютерной томографии.

Отложение солей кальция в лимфатических узлах — характерный признак туберкулезного аденита.

В диагностически неясных случаях поражения брыжеечных лимфатических узлов показана лапароскопия, при которой обнаруживаются высыпание туберкулезных бугорков, спайки, в биоптате лимфатического узла и брюшины казеоз, туберкулезные гранулемы.

Туберкулиновая проба Семенова – одновременно ставится реакция Манту на предплечье и на кожу внизу живота слева у пупка или на пояснице. При активном процессе на коже живота реакция будет более выраженная, чем на руке.

Метод прямой лимфографии. В лимфатические сосуды стопы вводится 1 мл контрастного вещества. Через 20-30 мин и затем через 24 часа выполняется рентгенограмма.

Изменения гемограммы у больных нехарактерны. В период обострения заболевания обнаруживают увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитоз, увеличение СОЭ.

Сдвиги показателей крови, повышение температуры тела, появление или усиление боли в области брыжейки после введения туберкулина, как правило, указывают на активный туберкулез брыжеечных лимфатических узлов.

Осложенения: расплавление казеозных ЛУ с образованием абсцессов и тяжелого перитонита, развитие спаечного процесса.

Диф.диагностика: острый аппендицит, острый неспецифический мезаденит, хронический холецистит, острый панкреотит, ЯБЖ и 12ПК, неспецифический язвенный колит, мезентериальная форма лимфогранулематоза.

Лечение. Основным методом лечения больных туберкулезным мезаденитом является специфическая химиотерапия в течение 12 мес и более. Используют изониазид, рифампицин, стрептомицин или этамбутол. Щадящий стол с ограничением жиров и углеводов.

Положительное лечебное действие могут оказать противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты, кортикостероидные гормоны, энзимотерапия.

Наблюдаются по первой группе диспансерного учета, противорецидивирующее лечение в течение 2-3 лет.