Вопрос 2

Туберкулез костей и суставов — специфическое поражение любого участка скелета. Наиболее часто туберкулезный процесс локализуется в позвоночнике, реже в тазобедренном и коленном суставах, иногда возникает туберкулез локтевого и плечевого суставов, костей стопы, кисти и др.

Патогенез и патологическая анатомия. Поражение туберкулезом костей и суставов развивается в результате лимфогематогенного распространения инфекции при первичном инфицировании МБТ, а также при поздней генерализации туберкулеза в результате обострения заживших туберкулезных очагов.

Заболевание у детей и подростков отличается большим, чем у взрослых, распространением и значительными нарушениями функций пораженного отдела скелета.

Туберкулезные изменения в костной ткани вначале представлены бугорками с зоной неспецифических грануляций (туберкулезный остит).

По мере прогрессирования число бугорков увеличивается, они сливаются между собой. Из эпифиза и метафиза бугорки распространяются на сустав, суставные поверхности разрушаются, возникают абсцессы, свищи. При затихании процесса полость сустава облитерируется, что приводит к его анкилозу.

В развитии костно-суставного туберкулеза выделяют 4 стадии.

• В I стадии — преартритической, преспондилитической — происходит формирование туберкулезного очага в неизмененной костной ткани;

• во II и III стадиях, соответствующих началу и разгару артритической, спондилитической фаз, туберкулезный процесс распространяется на синовиальную оболочку и костные поверхности сустава, соседние позвонки.

• Затихание, стабилизация туберкулезного процесса при наличии выраженных и стойких деформаций скелета рассматривается как IV стадия — постартритическая, постспондилитическая.

Симптоматика.

- В преартритическую, преспондилитическую стадию клиническая симптоматика заболевания скудная и часто отсутствует. Больных беспокоят непостоянные ночные или усиливающиеся к ночи боли в суставе, усталость, напряжение мышц, боли при ощупывании и при нагрузке по оси конечности.

- В артритическую стадию наблюдается прогрессирование туберкулезного процесса с распространением воспаления на синовиальные оболочки, соседние костные и мягкие ткани, образование абсцессов и свищей — возникают припухлость и ограничение подвижности в суставе, усиливаются боли, появляются напряжение мышц, краснота, значительно уменьшается объем движений в суставе. У больных туберкулезом суставов нижних конечностей появляется хромота.

Больных туберкулезным спондилитом наиболее часто беспокоят усталость и ночные боли в спине. Боли самостоятельные, усиливаются при нагрузке. Определяется локальная болезненность при надавливании на остистые отростки пораженных позвонков.

При разрушении нескольких соседних позвонков и сдавлении нервных корешков появляются иррадиирующие боли. У больных спондилитом шейного отдела позвоночника боли иррадиируют в затылок и надлопаточную область, грудного отдела — в грудную клетку и живот, поясничного отдела — в нижние конечности.

При осмотре больного спондилитом отмечаются искривление позвоночника, нарушение осанки, походки, ограничение или отсутствие движений позвоночника на уровне пораженных позвонков, двигательные нарушения. С образованием натечного абсцесса обнаруживается мягкая припухлость на шее, бедре.

Симптомы интоксикации при костно-суставном туберкулезе более выражены у детей и часто отсутствуют у взрослых. Общие проявления заболевания выражаются вегетативными расстройствами, нарушением сна, аппетита, эпизодическими подъемами температуры тела.

Изменения в гемограмме в виде нейтрофильного лейкоцитоза, увеличения СОЭ отмечаются при прогрессирующих формах и осложнении абсцессом, свищами.

С картиной острого заболевания, напоминающего острый остеомиелит, костно-суставной туберкулез может возникать и протекать у детей младшего возраста.

Диагностика. Выявление больных костно-суставным туберкулезом осуществляется путем плановых профилактических осмотров.

Для диагностики костно-суставного туберкулеза применяют обзорную рентгенографию и томографию.

В пораженном туберкулезом суставе выявляются остеопороз образующих сустав костей, сужение суставной щели, инфильтрация суставной сумки, деструкция суставных поверхностей, деструктивные очаги в суставных концах костей.

У больных туберкулезным спондилитом на рентгенограммах обнаруживаются остеопороз тел позвонков, сужение или исчезновение межпозвонковых щелей, разрушение и уплощение тел позвонков, полости распада, тени натечных абсцессов.

Диагноз туберкулеза уточняют с помощью гистологического, цитологического и микробиологического исследований содержимого абсцесса, полостей суставов, пунктатов и биоптатов пораженной костной ткани.

Начало туберкулеза обычно незаметное, постепенное, без нарушения самочувствия. По мере прогрессирования заболевания больные замечают припухлость в области поражения. Если пораженная кость участвует в образовании сустава, затрудняются его движения, появляется боль.

Пальпация области поражения обычно незначительно болезненная, определяется припухлость, при формировании абсцесса — флюктуация.

Рентгенологически в начальных стадиях туберкулеза костей лица изменения могут не выявляться, при дальнейшем прогрессировании определяются нарушение контуров кости, очаги деструкции.

Лечение. Лечение костно-суставного туберкулеза следует начинать со специфической химиотерапии 3—4 препаратами с обязательным включением изониазида и рифампицина, которые больной должен принимать не менее 10—12 мес.

При несвоевременно диагностированном распространенном костном туберкулезном процессе после исчезновения острых симптомов болезни больным производят радикальные или радикально-восстановительные операции на суставе и позвоночнике.

При этом удаляют туберкулезный очаг с последующими костной пластикой дефекта и костно-пластическим восстановлением деформированного сустава, позвоночника.

При упорных болях в острый период заболевания больным производят иммобилизацию пораженного сустава.

Существенное значение в лечении имеют ортопедические мероприятия до стабилизации туберкулезного процесса и восстановления функции пораженного сустава.