Глава 5 Болезни прорезывания зубов.

Прорезывание зубов является физиологическим процессом и протекает, как правило, в определенные сроки и незаметно для человека, не вызывая у него каких-либо неприятных ощущений. Однако иногда прорезывание некоторых зубов происходит в более поздние сроки, чем положено, или вовсе не происходит, а прорезывание отдельных зубов сопровождается развитием в окружающих зуб тканях различных патологических процессов, чаще всего воспалительных.

Среди болезней прорезывание зубов, различает дистопию, ретенцию и затрудненное прорезывание.

Дистопия – смещение, аномалийное положение сформировавшегося зуба. Степень дистопии (смещение зуба) может быть различной – от небольшого отклонения продольной оси зуба, по сравнению с нормой, до расположения зуба в стенках глазницы, полости носа, гайморовой пазухи, в ветви челюсти и т. п. Такое положение зуба в конечном итоге приводит к задержке его прорезывания, а в ряде случаев к возникновению в окружающих тканях патологического процесса.

Ретенция – это явление при котором полностью сформированный зуб не прорезался в определенный срок на своем месте в зубном ряду. Задержка может быть полной или неполной. Если зуб прорезался не полностью, то его называют полуретенированным. В таком полузадержанном положении зубы могут находиться длительное время, обуславливая этим нарушения прикуса, а также развитие хронического воспалительного процесса вокруг зуба. В клинике наблюдаются случае прорезывания ретенированных зубов после утери всех остальных, когда больной начинает пользоваться съемным протезом.

Явление, при котором прорезывание зубов не происходит из-за отсутствия зачатков или вследствии их гибели носит название адентии. Адентия может быть полной или частичной.

Дистопия и ретенция могут коснуться как молочных, так и постоянных зубов, как комплектных, так и сверхкомплектных. В подавляющем большинстве случаев ретенции подвергаются постоянные зубы-нижние третьи моляры, реже верхние клыки, верхние и нижние премоляры.

Причины дистопии и ретнции зубов окончательно не выяснены.

Однако клинические наблюдения многих авторов дают основание связывать эти процессы со следующими факторами:

Обменные процессы – эндокринные и гормональные нарушения, авитаминозы, общие инфекционные заболевания оказывают не благоприятное влияние на организм ребенка в результате чего может возникнуть нарушение формирование и гибель зачатков зубов, неправильное их развитие, могут вызвать диспропорцию между темпами развитие отдельных участков челюсти, трофические растройства в кости..

Филигенетический фактор: в процессе филогенеза человека число и размеры зубов остаются неизмененными, а размеры челюстей значительно уменьшились. Указанная диспропоция привела к тому, что к некоторым прорезывающимся зубам не хватает места в зубном ряду. Поэтому зубы остаются в альвеолярном отростке, ветви или теле челюсти.

К местным факторам, препятствующим нормальному своевременному прорезыванию зубов относятся следующие: длительная задержка молочного зуба в лунке или слишком ранее его удаление (наступает сближение и конвергенция соседних зубов): интоксикация фалликула постоянного зуба продуктами воспаления вокруг корней молочного зуба: слишком глубокое расположение зачатка зубов в теле или ветви челюсти: наличие опухоли в челюсти: деформация и недоразвитие кости, рубцовые изменения на слизистой в области прорезывающегося зуба вследствии воспалительного процесса или травмы, значительные размеры коронки прорезывающего зуба и др.

Клиника. Дистопированный и задержанный в челюсти зуб может никак себя не проявлять. В таких случаях ретенирования зуба обнаруживается случайно при рентгеноскопическом обследовании челюсти по какому-либо поводу. В иных случаях больные жалуется на невралгические боли в челюсти, ощущение парастазии в зубах или губах при отсутствии больныз зубов и каких-либо изменений в мягких тканях и кости, на наличие свища, на периодяческое появление припухлости.

Объективными признаками ретенированного зуба служат: отсутствие какого-либо зуба в зубном ряду без указания на то, что зуб ранее был удален. Неправильное положение постоянных зубов в зубном ряду, наличие в зубном рядумолочного зуба, подвижность зубов без внешне определяемой причины, наличие выпячивания на поверхности альвеолярного отростка или тела челюсти. На рентгекограммы, как правило, выявляется тень задержанного зуба.

По данным литеретуры и наблюдение нашей клиники ретенция зуба может осложнятся различными воспалительными процессами – пульпитом, и периодонтитом задержанного или соседнего с ним зубом, перикоронаритом, остемиелитом челюсти, периоститом, флегмоной, абсцессом. Лифаденитом и др.

Воспалительный процесс развивается вследствие проникновение инфекции из полости рта к задержанному зубу через перфорацию слизистой над бугром зуба, от околоверхушечных очагов прорезавшихся зубов. Инфекция может быть перенесена к задержанному зубу из отдаленных очагов гематогенных путей.

Кроме воспалительных осложнений около ретенированных зубов могут развиваться фолликулярные кисты, амелобластома, одонтома и другие опухоли.

Лечение. Тактика врача по отношению к ретенированному зубу определяется положением зуба в челюсти, положением прорезавшихся ранее зубов, наличием осложнений, связанных с ретенцией.

Если в зубном ряду имеется место для прорезывания зуба или же его можно создать, а положение ретенированного зуба таково, что он может прорезаться в правильном положении, то создается условие для функционнального раздражения десны, под влиянием которого ускоряется процесс прорезывания зуба.

Если ретенированный зуб занимает такое положение, что стимуляция его прорезывания нецелесообразнои бесполезно, а зуб не вызывает никаких (ни общих, ни местных) патологических явлений, то нет оснований для его удаления, особенно при глубоком его рассположении, когда удаление зуба представляется тяжелым и продолжительным операционном вмешательством. Способным вызвать ряд ближайших и отдаленных стойких осложнений (кровотечение, воспалительные процессы, невралгия и др).

Если с ретенцией зуб связаны какие-либо патологические явления (головная боль, ни чем неоправданная, приступообразная боль по ходу ветвей тройничного нерва, воспалительные процессы в костии мягких тканях, опухоли идр)зуб подлежит удалению, а развившееся осложнение – соответствующему лечению.

Удаление ретенированных зубов всегда представляет определенные трудности. Прежде чем приступить к удалению такого зуба, необходимо по рентгеновскому снимку в двух проекциях определить его локализацию, соотношение с соседними зубами. С рядом расположенными носовой и гайморовой полостями, с нижнечелюстным каналом. При осмотре полости рта удается установить большую или меньшую близость расположения ретенированного зуба к котртикальной пластинке с наружной или внутренней стороны альвеолярного отростка (по изменению контуров альвеолярного отростка).

Удаления зуба проводится, как правило, под местным обезболиванием.

Соответственно локализация коронки зуба на вестибулярной или внутренней поверхности альвеолярного отростка, (иногда вне ротовым доступом) создается и откидывается овальный, треугольный или трапецивидный лоскут. Над проецируемой коронкой в кости создается окно (бором или долотом).Через образованный дефект в кортикальной пластинке зуб захватывает щипцами и удаляется. При невозможности наложить щипцы зуб вывихивается элеватором.

В редких случаях зуб рассекается бором и извлекается по частям. Костная полость освобождается ложкой от остатков оболочки фолликула, грануляций, размягченный кости, промывается и заполняется сгустком крови (иногда в смеси с антибиотиками, сульфаниламидами). Лоскут накладывается на место, и фиксируется кетгутом. В послеоперационном периоде проводится профилактика

Затрудненное прорезывание нижнего третьего моляра.

Под затрудненным прорезыванием понимается необычное, длительное и болезненное прорезывание зуба, сопровождающееся различными патологическими процессами в окружающих зуб тканях.

Затрудненное прорезывание молочных и постоянных зубов явление редкое. Исключение составляют нижние третьи моляры. Затрудненное прорезывание среди хирургических стоматологических заболеваний по данным разным авторов встречается в 10-80%. Поэтому патология, связанная с затрудненным прорезыванием 8//8 зубов заслуживает более подробного рассмотрения.

Актуальность данного раздела заключается еще и в том, что затрудненное прорезывание нижних третьи моляров встречается у 54,6% людей (Е. Магид, 1963). Этому вопросу посвящено множество работ отечественных и зарубежных авторов (А.Т. Руденко, 1952, 1961, В.М. Шейнберг, 1955: Е.А.Магид, 1963: А.Н.Фокина,1966: Г.Д.Житницкий 1966: Е.А.Магид, В.М.Шейнберг, Г.Д.Житнцкий, 1970).

По данным А.Н.Фокиной (1966) около 18% больных с затрудненным прорезыванием нижнего третьего моляра нуждается в госпитализации. Средняя продолжительность нетрудоспособности в связи с отдельными осложнениями от 4,48=4,48 дней (при перикоронаритах) до 4,45=4,48 дней (при остеомиелите).

Эти данные свидетельствуют о большом народохозяйственном значение нетрудоспособности, вызванной осложнениями затрудненного прорезывания 8/8 зубов, тем более, что наибольшая заболеваемость (78%) отмечается в группе наболее трудоспособного возраста населения от 21 до 30 лет.

Этиология. Прежде чем рассмотреть вопросы этиологии и патогенеза затрудненного прорезывания нижнего третьего моляра следует остановиться на терминологии заболеваний, связанных с этим процессом. Необходимость этого возникает из того, что многие авторы нечетко дифференцируют затрудненное прорезывание и осложнения, которые сопровождают это прорезывание.

А.Т.Руденко (1952), Д.Е.Танфильев (1952) считают целесообразным применение «затрудненное прорезывание». Ц.Я.Хигер (1950) предлагает исключить его из номенклатуры заболеваний и вместо него ввести : «перикоронарит», «периостит» и т. д. И.М.Старобинский (1964) ставит знак равенство между затрудненным прорезыванием нижнего зуба мудрости и ретромолярным периоститом.

Е.А.Магид,В.М.Шейнберг,Г.Д.Житницкий (1970) считают, что термин «Затрудненное прорезывание» заменять такими как «перикоронарит», «эпикоронарит», «периостит»и др. Нецелесообразно, т.к последнее являются лишь осложнениями зарудненного прорезывания. Между ними нельзя ставить знак равенство, как нельзя заменить причину следствием. В интересах клиники необходимо разграничить понятие затрудненное прорезывание от его осложнений, что поможет в правильном выборе метода лечения. Термин «затрудненное прорезывание» относится прежде всего, к самому процессу прорезывания. Он определяет характер необычного, ненормального прорезывания, которое проводит , в итоге, к возникновению различных патологических процессов. Следует подчеркнуть, что эти патологические процессы, являются осложнениями, т. е. следствием затрудненного прорезывания. Таким образом, диагноз следует формулировать: затрудненное прорезывание нижнего третьего моляра, осложненное острым перикоронаритом, остеомиелитом нижней челюсти, острым периоститом и т. д. Такая формулировка определяет и причину развития заболевания и осложнение возникшее у больного.

Факторов способствующих затрудненному прорезыванию нижних третьих моляров , много. Разные авторы решающую роль отводят, как правило одному из них, поэтому целесообразно разделить факторы на отдельные группы, а именно: 1. Причины препятствующие нормальному прорезыванию зуба, связаны с топографо-анатомическим строением кости:

2.факторы, связанные со строением слизистой оболочки в области прорезывающегося зуба:

3.факторы, имеющие отношение к самому прорезывающемуся зубу:

Рассмотрим каждую группу факторов в отдельности. Большинство исследователей считает, что третий моляр развивается в условиях, отличающихся от условий прорезывания остальных зубов, причем эти условия наиболее неблагоприятные.

У нижнего третьего моляра нет предшествиника-молочного зуба, который бы подготовил для него лунку.

Нет дистально расположенного зуба (крайний в зубном ряду).

Наружная и внутренняя косые линии, значительно утолщая и уплотняя кость в области будующих лунок 8/8 зубов, создают дополнительные трудности для прорезывания.

Зуб, прорезываясь в 18-25 лет, вынужден преодолевать сопротивление уже полностью сформировавшейся и кальцифицированной нижней челюсти. В этом возрасте уже не проходит дерформирование альвеолярного отростка на месте прорезывающего зуба.

На прорезывания зуба может повлиять недостаток места в нижней челюсти. Однако, причины недостатка места для прорезывания 8/8 зубов объясняется авторами по разному.

Предпосылкой для недостатка места в нижней челюсти для прорезывания нижних третьих моляров является то, что нижняя челюсть уменьшилась в процессе филогенетического развития, о чем свидетельствуют многочисленные антропометрические исследование разных авторов. По данным О.И.Турееля (1989) длина нижней челюсти от суставной головки до резцов у человеко-образной обезьяны была равна 110-124 мм, у современного челловека – 100 мм. По данным А.Т.Руденко (1961), величина ретромолярного расстояния (от дистальной поверхности коронки седьмого зуба до нижнечелюстного отверстия),в нормально развитых челюстях равна 29 мм, в челюстях с ретенированными 8/8 зубами – 22,4 мм, т.е. на 6,6 мм меньше.

Однако количество зубов в процессе филогенеза не уменьшилось.

К филогенетическому уменьшению размеров челюстей добавляются иногда недоразвитие нижней челюсти может быть обусловлено перенесенными в детстве инфекционными заболеваниями, гормональными, эндокринными нарушениями, авитаминозами, нарушением зон ростав результате перенесенного в детстве остеомиелита нижней челюсти, травмы и др.

Не имея достаточно места для прорезывания в альвеолярном отростке, восьмой зуб прорезывается с внутренней стороны ветви челюсти, у основания переднего края нижней челюсти. В связи с этим он не может полностью освободится от навивающего костного «козырька».

Немалое значение для прорезывания зуба имеет строение слизистой, покрывающей участок альвеолярного отростка на месте прорезывающегося зуба. За 7/7 зубами слизистая наиболее плотная. Она более всего травмируется комком пищи, антоганистами, в следствии чего возникают рубцовые изменения. Это препятствует ее рассасыванию при прорезывании зуба.

Кроме того, расположение крыловидно-челюстной складки у некоторых людей таково, что она вертикально (а не полого) зависает над местом расположения третьего моляра. И поэтому, иссечение ее над зубом не устраняет травму слизистой.

Следует отметить, что и сам прорезывающий зуб может оказаться несколько больше обычных размеров, что при наличие всех других неблагоприятных условий, так же затрудняет его прорезывание.

В клиники очень часто наблюдается неправильное положение восьмого зуба. Зачаток этого зуба формируется в области ветви нижней челюсти, иногда довольно высоко (возможно его дистопия). В процессе роста челюсти, развития зачатка последний совершает к своей будущей лунке довольно длительный и сложный путь, который не всегда завершается зубом успешно.

Наблюдается много различных отклонений от нормального (вертикального) расположения зуба, как-то горизонтальное, медиально и дистально косое, язычное, щечное, а также сочетание указанныхнеправильных положений зуба (медиально-щечно-косое, дистально-щечно-косое и т. д.).

Безусловно, неправильно расположенный зуб прорезывается только с затруднением или вовсе не прорезывается.

Перечисленные выше причины не могут объяснить все многообразие явлений при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров. Не всегда еще достаточно ясны причины недостатка места в челюсти. Весьма трудно объяснить причины тех случаев затрудненного прорезывания, когда места для прорезывания достаточно, и зуб находится в правильном положении. Поэтому следует согласится с утверждением П.П.Львова (1928), Д.Е.Танфильева (1952) и др. , что причинами затрудненного прорезывания нижних третьих моляров может быть совокупность факторов внешней и внутренней среды, воздействующих на организм вообще, рост и развитие восьмого зуба, в частности.

В повседневной работе врача постоянно сталкивается с различными осложнениями затрудненного прорезывания нижних третьих моляров. Для удобства изучения их можно подразделить следующим образом (Е.А.Магид, В.М.Шейнберг 1970):

Воспалительные процессы с преимущественным вовлечением покрывающих зуб мягких тканей.

Острый перикоронарит: а) катаральный

б) гнойный

в) язвенный

2) Хронический перикоронарит.

2. Патологические процессы в окружающих нижнюю челюсть мягких тканях: а) острый гнойный периостит

б) абсцессы и флегмоны

в) язвенный стоматит

3. Патологические процессы в нижней челюсти.

1) Одонтогенный остеомиелит: а) острый

б) хронический

2) Парадентарная киста.

4. Прочие осложнения (в соседних зубах, невралгии, неврите, парезы и др).

В данной классификации не отражены такие осложнения как актиномикоз, одонтогенная гранулема, декубитальные язвы и некоторые другие, которые вполне могут быть отнесены как во вторую, так и в четвертую группу в связи с небольшой частотой возникновения.

Патогенез осложнений.Основная часть осложнений затрудненного прорезывания нижнего третьего моляра протекает по типу воспалительных процессов разной протяженности и интенсивности.

Исходный пунктом развитие осложнений, как правило, является слизисто-надкостничный лоскут, расположенный над буграми прорезывающего зуба-капюшон. Капюшон перфорирует буграми. Чаще одним. Под ним скапливается пищевые частицы, слизь, погибшие клетки ткани. Все это представляет хорошую питательную среду для микрофлоры. Которая проникает сюда через образовавшийся дефект слизистой оболочки. Нижняя поверхность капюшона лишена эпителиального покрова и представляет из себя сплошную раненую поверхность, через которую свободно проникают микробы и продукты их жизнедеятельности. Верхняя поверхность капюшона легко изъязвляется вследствии травмы зубами-антогенистами. В капюшоне возникает воспалительный процесс, усилению которого способствует постоянная его травма во время приема пищи. В связи с тем, что в этой стадии заболевания инфекционно-воспалительный процесс локализуется в мягких тканях, покрывающих и окружающих коронку восьмого зуба, он носит название перикоронарит.

При условиях, при которых возможное прорезывания зуба, при оказании соответствующей помощи, а иногда и самостоятельно, коронка зуба с течением времени прорезывается полностью, а воспалительный процесс прекращается.

При отсутствии условий для прорезывания зуба, острый перикоронарит переходит в хронический, многократно обостряется.

Воспалительный процесс постепенно переходит на окружающие мягкие ткани и кость. Проявление этих воспалительных явлений многообразны в связи со сложными топографо-анатомическими особенностями области расположения нижнего третьего моляра, которые способствуют распостранению воспалительного процесса от восьмого зуба практически в любом направлении в крыловидно-челюстное пространство, подчелюстную. Окологлоточную, подязычную, щечную область, подмассетериальное пространство, на наружную и внутреннюю поверхность тела нижней челюсти. Близость расположения корней восьмого зуба к нижнечелюстному каналу приводит к распространению инфекции по сосудосто-нервному пучку челюсти в медиальном и дистальном направлении. (рис 13).

Клиника осложнений затрудненного прорезывания нижнего третьего моляра.

Перикоронарит по своему течению может быть острым и хроническим А.Т.Руденко (1961) предлагает выделять «рецидивирующий перикоронарит».

Целесообразность такого деления диктуется интересами терапии, а так же необходимость применения определенного метода лечения.

Рисунок 13 Схема распростронения гноя при перикоронарите: а-ветвь нижне челюсти, б-жевательная мышца, в-медиальная крыловидная мышца, г-миндалины, д-язык, е-околоушная слюнная железа.

Перикоронарит является наиболее частым (75%) и зачастую первым осложнением затрудненного прорезывания нижнего восьмого зуба. Возникновение его, прежде всего, характеризуется неприятным ощущениями, болью за вторым моляром. В начале заболевания кроме незначительной гиперемии и отека слизистой за седьмым зубом других явлений патологии не определяется. Зуб полностью покрытой слизистой оболочкой, на которой имеется отпечатки верхних зубов. Можно заменить образованием капюшона , и зондом удается определить коронку прорезывающего зуба. Прикосновение к капюшону болезненно. Вскоре присоединяется боль при глотании открывание рта. Увеличиваются и становятся болезнеными подчелюстные лимфатические узлы. Появляется недомогание, небольшое повышение температуры тела, головная боль, исчезает аппетит.

Если зуб уже частично прорезался, то виден капюшон различных размаров, в той или иной мере прикрывающий коронку зуба. Отеяный , воспалительный капюшон еще более травмирует, из-под него ухудшается отток экссудата, что способствует еще большему усилию воспалительного процесса. Появляется коллатеральный отек в околочелюстной мягких тканях, контрактура жевательных мышц. Из-под капюшона можно видеть выделения гноя. Слизистая капюшона изъявляется. Разделение острого перикоронарита на катаральный, гнойный, яязвенный условно, так как эти формы переходят друг в друга или наблюдаются вместе. Выраженность всех признаков воспаление при остром перикоронарите может быть различной. Поэтому по тяжести течения процесса различают легкую, среднюю и тяжелую формы перикоронарита. Это деление так же условно т.к. с развитием процесса легкая форма быстро переходит в среднюю, а затем в тяжелую.

При прогрессировании процесса отек и гиперемия распространяются на крыловидно-челюстную складку, переднюю небную душку, зев. Боли при глотании становятся интенсивными, иррадиирующими в ухо, висок. Возникает так называемая «дентарная ангина». Такой характер болей может иногда привести к диагностическим ошибкам, т.к. нередко больные обращаются к врачу по болезням уха, горла и носа.

Патогенез боли при глотании не сложен. Слизистая покрывающая коронку нижнего восьмого зуба, тесно примыкает к передней небной ложке, а подслизистая клетчатка этой области переходит в клетчатку боковой поверхности глотки. Поэтому воспалительный процесс от нижнего тертьего моляра может распространяться на мягкое небо, миндалены, стенки глотки.

Контрактура жевательных мышц носит реактивный характер, является результатом тех рефлекторных связей, которые существуют между чувствительными и двигательными нервами. Кром того, контрактура может развиваться и в результате непосредственного распространения воспалительного процесса на жевательные мышцы.

Таким образом, диагностика острого перикоронарита несложная и основывается на приведенных клинических данных.

Диагностика хронического перикоронарита строится на основании анамнеза и клинических данных. В стадии обострения клиника хронического перикоронарита не отличается от острого. Вне обострения клиника хронического перикоронарита скудна. Больные жалоб как правило, не предъявляют. И развивается он чаще всего около зубов с неправильным положением. Капюшон обычно несколько отечен из-под него выделяется скудное серозно-гнойное отделяемое. Процесс развивается не заметно. Капюшон, постоянно подвергаясь травме, рубцуется, что еще более затрудняет его рассасывание прорезывание зуба. Между коронкой восьмого зуба и прилежащей к нему дистальной стороны костью образуется карман, который постепенно увеличивается, выполняется грануляционной тканью.

На рентгенограмме это выглядит как участок разрежение кости полулунной формы вдоль дистальной поверхности коронки восьмого зуба, а иногда вдоль коронки и корня. Кость медленно разрушается грануляционной тканью при явлениях лакунарного рассасывания. Это явление носит название ретромолярный остит.

На месте развития ретромолярного остита с течением времени может образоваться парадентарная киста, которая так же выявляется рентгенологически.

Ретромолярный остит и парадентарная киста могут быть причиной частых обострений хронического перекоронарита. Хронический перекоронарит обычно сопровождается хроническим лимфаденитом подчелюстной области.

Помимо указанных осложнений при хроническом перекоронарите может развиваться одонтогенная, так называемая мигрирующая подкожная гранулема.

Грануляции из-под капюшона проникают под кожную клетчатку, чаще щечной области. В подкожной клетчатке формируется вяло протекающий воспалительный процесс с обильным образованием грануляции и с небольшим накоплением гноя. На этом участке кожа истончается, приобретает синюшный оттенок. На ней периодически образуются свищи.

Острый гнойный периостит-нижней челюсти при затрудненном прорезывании нижнего третьего моляра встречается довольно часто (до 10-12%) .

Если отток экссудата при остром перикоронарите из-под капюшона затрудняется , то инфекция находит себе выход под надкостницу, чаще с вестибулярной стороны нижней челюсти. Экссудат, как правило, спускается по наружной косой линии до уровня шестого,седьмого зубов образуется свищ. Это может привести к диагностическим ошибкам. Так, если один из указанных зубов оказывается запломбированным, появление свища связывают с заболеванием этих зубов и удаляют их. После этого свищ перемещается в лунку удаленного зуба. Ошибочно это может быть расценено как хронический остемиелит лунки, проводится соответствующее лечение, которое бывает безуспешным до тех пор, пока неустранятся истинные причины этого процесса.

После вскрытия абсцесса в челюстно-язычном желобке образуется свищ.наличие которого врач может ошибочно связывать с хроническим воспалением протока или паренхимы подчелюстной или подъязычной слюнной железы, ошибочно назначив лечение.

Таким образом, при диагностике острого периостита нижней челюсти врачу необходимо всегда обращать внимание на наличие у больного хронического перикоронарита, обострение которого может быть причиной развившегося у больного воспалительного процесса.

Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти – при затрудненном прорезывании имеет излюбленную локализацию-угол, ветвь нижней челюсти. Возникает довольно часто. А.И.Евдокимов, Г.А.Васильев (1959), Г.И.Семенченко (1961) ставили затрудненное прорезывание нижнего третьего моляра, как причину остеомиелита, на второе место.

Путь распространения инфекции-маргинальный. Остеомиелит развивается в области интактного зуба, поэтому имеет особенности в клинической течении. Процесс носит обычно ограниченный характер, часто переходит в хроническую форму, имеет вялое длительное течение. Симптом Венсана отсутствует или проявляется поздно. Тяжесть течения таких остеомиелитов зависит не только от локализации процесса. Решающую роль играет общее состояние организма, степень его реактивности. Остеомиелит развивается после неоднократных обострений перикоронарита, и его можно предотвратить, если принять эффективные меры лечения острых и хронических перикоронаритов.

Абсцессы и флегмоны – часто осложняют затрудненное прорезывание нижнего третьего моляра. Развиваются первично, без поражения кости или вторично, осложняя течение остеомиелита. По клиническому течению абсцессы и флегмоны, связанные с затрудненным прорезыванием, мало чем отличаются от таковых другого (одонтогенного) происхождения. Локализация их самая различная. О путях распространения инфекции от капюшона на соседние области говорилось в разделе о патогенезе осложнений.

Язвенный стоматит-осложняющее течение хронического перикоронарита, имеет очень важные для диагности особенности: преимущественное поражение слизистой оболочки полости рта на больной стороне и способность рецедировать.Это наводит на мысль о том, что при хроническом перикоронарите нарушается биологическое равновесие в полости рта, снижается резистентность тканей полости рта, возникает сенсибилизация организма.

Мы наблюдали диффузный язвенный стоматит, развившийся на фоне обострения хронического перикоронарита, с порожением слизистой оболочки мягкого неба, всей крыловидно-челюстной складки, прилегающего участка слизистой оболочки щеки и десен на одной стороне до уровня клыка. У больног наблюдается явление значительной интоксикации организма.

В соседних зубах при медиально-косом или горизонтальном положении восьмого зуба на месте контакта с буграми последнего возникает кариозный процесс, который с течением времени осложняется пульпитом, периодонтитом. Затруднение в диагностике возникают тогда, когда прорезывающийся зуб не виден во рту, кариозная полость локализуется ниже шейки второго моляра, а больной не всегда точно указывает характер и локализацию боли. Решающую роль в таких случаях играет рентгенографическое обследование.

Диагностические ошибки могут привести к тому. Что больные длительное время безуспешно лечат по поводу «невралнии тройничного нерва».

Тем более при обследовании больных надо быть внимательным еще и потому, что зуб расположенный близко к нижнечелюстному нерву. Действительно может его раздражать, вызвать приступы невралгии (симптоматическая невралгия). В этих случаях только удаление зуба избавит больных от приступов боли.

Лечение осложнений затрудненного прорезывания нижних третьих моляров.

Клинические наблюдения показывают, что до настоящего времени лечение всевозможных осложнений затрудненного прорезывания нижних третьих моляров все еще остается для многих практических врачей своеобразным «камнем преткновения». Такое положение в некоторой степени является следствием того, что для лечения затрудненного прорезывания существует множество методик, которые часто противоречат друг другу и дезориентируют практических врачей. Так, зачастую, необоснованно рассекается или иссекает капюшон, когда следовало бы удалить прорезывающий зуб. Или же предлагается удалить нижний второй моляр или верхний третий чтобы дать возможность прорезаться нижнему восьмому зубу и т. д.

Кроме того, некоторыми авторами удаление зуба рекомендуется только после стихания острых воспалительных явлений, тогда как клинические наблюдения убеждают в том, что ранее удаление зуба, как правило, приводит к более быстрой ликвидации воспаления.

Мы считаем, что при лечении всех осложнений затрудненного прорезывания нижнего третьего моляра, в первую очередь, необходимо определить тактику по отношению к зубу послужившему причиной развития воспалительного процесса. С этой целью следует определить положения зуба по отношению вертикальной оси, к оси альвеолярного отростка, наличие места в альвеолярном отростке для прорезывания зуба, взаимоотношения восьмого зуба со слизистой крыловидно-челюстной складки и щеки. На все эти вопросы можно ответить, основываясь только на объективных данных и выяснения анамнеза заболевания. Поэтому обязательным является рентгенографическое обследование больного. В ряде случаев только по рентгенограмме можно определить положение зуба и наличие места для его прорезывания.

Зуб может быть сохранен в тех случаях, если он расположен вертикально вальвеолярном отростке, места для него достаточно и слизистая щеки и крыловидно-челюстной складки полого спускается к шейки прорезывающего зуба. По рентгенограмме не всегда удается определить расстояние между дистальной поверхностью второго моляра и нижнечелюстным отверстием. Однако по снимку всегда хорошо видно положение зуба по отношению вертикальной оси и расположение зуба в альвеолярном отростке. Мы считаем, что для прорезывания зуба места достаточно, если расстояние между дистальной поверхностью вертикально прорезывающего зуба и переднем краем ветви нижней челюсти состовляет не менее 0,5 см. Практические наблюдения показывают, что 0,5 см – это минимальное расстояние между зубом и ветвью челюсти в альвеолярном отростке, при котором зуб может прорезаться, и слизистая опускаясь с ветви челюсти, подходит к шейки зуба, не образуя патологического кармана. Если же слизистая утолщена, то расстояние альвеолярном отросткев 0,5 см за прорезывающимся зубом не достаточно для нормального взаимоотношени зуба, слизистой, кости, даже после иссечения капюшона. Слизистая плотно заполняет этот промежуток на всювысоту коронки восьмого зуба. Между зубом и слизистой образуется карман-хронический очаг инфекций. В этом случае зуб целесообразнее удалить, нежеле способствовать сенсибилизации организма из этого очага и ожидать обострения воспалительного процесса.

При возможности сохранения зуба лечение острого перикоронарита возможно консервативное или хирургическое, что зависит от степени прорезывания зуба. Если зуб прорезался большой частью, то неоднократное промывание пространство под капюшоном, отодвигание его тампоном, разъединение прикуса приводит к стиханию и ликвидации воспалительного процесса, полному рассасыванию слизистой капюшона и прорезыванию зуба.

Если большая часть жевательной поверхности покрыта капюшоном , то последний должен быть иссечен (не рассечен!). Мы считаем что капюшон следует иссекать с некоторым избытком , т.к. округлой формы рана заживает с образованием соответствующего рубца, который снова подтягивает ткани на жевательную поверхность.

Для иссечения капюшона используются различные инструменты обычно скальпель или обычные маленькие ножницы с изогнутыми концами. Капюшон прииссечение удерживается «москитом». Операция проводится под инфельтрационном обезболеванием.

Приналичие контраткуры жевательных мышц снятие ее осуществляется применением анестезии по Берше. Методика выполнения ее простая, анестезия обеспечивает стойкий эффект.

Медикаментозное лечение назначается индивидуально, по показаниям- обезболивающее, противовоспалительные, десенсибилизирующее, противоотечные средства, физиолечение. Если состояние больного удовлетворительное, а выраженность воспалительных процессов незначительная, то необходимость в назначение медикаментозного лечение отпадает.

Рассечение капюшона может быть применено как палиативное мера для улучшения оттока экссудата из-под капюшона и только при тех обстоятельствах, когда нет возможности при первом посещении больного получить ренгенограмму и решить вопрос об отношении прорезавшемуся зубу. Т.е. рассечение капюшона (в виде исключения) осуществляется врачом как оказание экстренной помощи, оно обязательно дополняется противовоспалителтным лечением . при наличие рентгенограммы определяется тактика к зубу, и вносится коррекция в лечение больного.

Показания к удалению нижнего восьмого зуба при затрудненном прорезывании.

Удалению подлежат зубы с любым отклонением от правильного (вертикального) положения.

Зубы подлежат удалению при недостатке места для их прорезывания в альвеолярном отростке.

При любом, даже правильном положении зуба последний следует удалить, если над ним вертикально нависает крыловидно-челюстная складка. Иссечение капюшона в таких случаях не освобождает складку от травмы прорезавшимся зубом, на ней могут возникнуть пролежные язвы, рубцы, воспалительные процессы, не ликвидирующиеся до тех пор, пока зуб не будет удален.

Хронический рецидивирующий процесс, развивающийся в области прорезывающего зуба, является свидетельством того, что для зуба сложились неблагоприятные условия, из-за которых прорезаться он не может. Рентгенологическое обследование, как привило, подтверждает, что условия для правильного прорезывания зуба отсутствует.Поэтому рецидивирующий хронический перикоронарит следует рассматривать как показание к удалению зуба.

Прорезывающийся зуб подлежит к удалению принарастающих воспалительных процессах, выходящих за пределы капюшона (при остром периостите, остеомиелите, флегмонах и др), при патологических процессах в кости около зуба (парадентарная киста, ретормолярный остеомиелит и др). Зуб следует удалить при неэффективности консервативного лечения.

Практические наблюдения различных авторов и нашей клиники показывают, что если показано удаление зуба, а со стороны общего состояние больного противопоказаний нет. То чем раньше зуб удален, тем скорее наступает выздоровление , т.е. острый воспалительный процесс не является противопоказанием для удаления зуба. Удаление зуба обрывает воспалительный процесс, предотвращает тяжелые осложнения, ускоряет выздоровление и сокращает сроки нетрудоспособности.

К удаление интактного второго моляра с целью прорезывание третьего нецелесообразно, т.к. анатомо-топографические условия для прорезывания зуба не улучшаются. Третий моляр не смещается и не занимает лунку второго, а приобретает медиально-косое положение , отчего становится функционально неполноценным.

Удаление седьмого зуба показано в исключительно в редких случаях, когда имеется горизонтальное положение восьмого, а на корнях второго моляра возникает кариозный процесс, лечение которого технически невозможен. Кроме того, после удаления горизонтального положения третьего моляра, находящегося глубоко в кости альвеолярного отростка, остается обнаженной вся дистальная поверхность корня седьмого зуба, очень чувствительная к различным раздражителям и, как правило, не закрывающегося в последующем. Образуется глубокий костный карман. В этих редких случаях облегчает удаление горизонтальное расположение восьмого зуба.

Техника операции удаления полуретенированного нижнего третьего моляра.

Операция проводится под проводниковым обезболиванием. При необходимости анестезия по Берше, а затем внутриротовая мандибулярная анестезия.

Удаление зуба начинается с иссечения или (чаще)рассечения капюшона .

В последнем случае разрез проводят по середине альвеолярного гребня от второго моляра в дистальном направлении длиной 1,5-2,0 см. Образовавшиеся лоскуты слаиваются, полностью освобождают коронку и шейку от прилежащих к ним мягких тканей.

Если нет возможности захватить зуб щипцами, то зуб вывихивают элеватором, обычно прямым, заточенным «на нет». Конец элеватора вклинивается в промежуток между седьмым и восьмыми зубами, ближе к шейки последнего по направлению снаружи внутрь, сверху вниз и спереди назад т.е. по направлению дистального отдела челюстно-язычного желобка, глотки и корня языка (!).

Учитывая направление элеватора, то, что на его конце развивается большая сила, прочность расположения восьмого зуба, подвижность нижней челюсти в суставах, близость дыхательных путей следует обратить особое внимание врачей на фиксацию нижней челюсти, второго моляра (чтобы не вывихнуть вместе с третьим!), тканей язычной стенки (от проскальзывания элеватора между зубами) и восьмого зуба (от попадания его в дыхательные пути, проглатывания или проскальзывания его под мягкие ткани).

При удалении левого зуба 1,4,5 пальцы левой руки фиксируют нижнюю челюсть (4,5 пальцы со стороны полости рта), указательный- отодвигает ткани щеки, а средний - фиксирует седьмой и восьмой зуб, язычную стенку альвеолярного отростка : распологается он на жевательно-язычной поверхности коронок зубов, т.е. подставляем подушеку пальца по направлению движения кончика элеватора.

При удалении правого зуба врач стоит справа и кзади от больного, охватывает голову левой рукой,3,4,5,пальцы поддерживают нижнюю челюсть снаружи и снизу, указательный отодвигает щеку, а большой фиксирует 7,8 зубы и язычную стенку.

Элеватор продвигаем вглубь лунки восьмого зуба до ощущения плотного вклинивания. Затем вывихивают зуб кзади и кверху. Это направление соответствует, как правило, искревлению корней зуба кзади. После вывихивания зуб захватывают щипцами и извлекают.

Если зуб прорезался в кости частично, и над зубом имеется костный навес, то для удаления зуба необходимо коронку и шейку зуба освободить от окружающих их кости с наружной и дистальной поверхности: снаружи чтобы поднести к ним элеватор, сверху чтобы кость не препятствовала зубу при извлечении его из лунки.

Покрывающую зуб кость можно удалить бором или долотом. Для этого рассечения капюшона не достаточно. Необходимо имеющийся разрез от седьмого зуба продлить в сторону переходной складки, создать и откинуть треугольный слизисто-надкостничный лоскут. Обнажить кость настолько, чтобы было возможным ее удаление вокруг коронки зуба. При пользовании долотом следует снимать кость небольшими участками, чтобы не отколоть ее большим пластом. При этом может случиться и перелом нижней челюсти.

После удаления зуба лоскут укладывается на место и фиксируется кетгутовыми швами.

О некоторых осложнениях, возможных при удалении нижнего третьего моляра при его затрудненном прорезывании, говорилось выше. Следует указать, что зуб расположен глубоко. В связи с этим все манипуляции в лунке по удалению зуба должны проводиться осторожно, т.к. возможно обильное кровотечение из нижнечелюстных сосудов при их травме, может быть травмирован нижнечелюстной нерв. Возможен перелом корней зуба, перелом альвеолярного отростка, травма мягких тканей дна полости рта, кровотечение из язычной артерии и инфицирование тканей, проталкивание зубав окружающие мягкие ткани.

В послеоперационном периоде часто развивается длительное контрактура жевательных мышц, альвеолит, неврит луночковых нервов, остеомиелит лунки.

Большество осложнений связано с техническими трудностями операции: травмой, невыполнением основных требований при проведении операции удаления зуба.

Для профилактики осложнений в послеоперационном периоде больным назначают антибиотики, сульфаниламиды, витамины, жидкая и высококалорийная пища.

Что касается лечение таких осложнений затрудненного прорезывания как периостит, флегмоны, остеомиелит, то следует сказать, что оно подробно описано в соответствующих главах учебника. Отношение к зубу описано выше.

Большенство больных с осложнениями при затрудненном прорезывании нижнего третьего моляра лечат в поликлиники. Показания к госпитализации больных следующие: 1. Разлитые воспалительные процессы (абсцесс, флегмоны, остеомиелит): 2. Острые гнойные перикоронариты с выраженной интоксикацией организма: 3. При необходимости проведения подготовки больного перед удалением зуба (заболевания крови, сердечно-сосудистые заболевания и др): 4. Иногда имеются показания госпитализировать больных при наличии язвенного стоматита, актиномикоза, подкожной гранулемы, 5. Для проведения операции удаления зуба, когда технически трудно провести ее в амбулаторных условиях (близость сосудисто-нервного пучка, аномалийное расположение зуба).

Относительно последнего пункта следует сказать, что в последнее время квалификация врачей-стоматологов и оснащение хирургических кабинетов таково, что врачи вполне справляются с этой довольно сложной операцией в поликлинических условиях.

Таким образом, раздел «Болезни прорезывание зубов» занимает большое место в работе врача стоматолога. С затрудненным прорезыванием зубов связано большое число тяжелых осложнений. Врач должен овладеть всеми методами диагностики и лечения этих заболеваний, овладеть сложной методикой удаления нижних третьих моляров и пользоваться ими в своей работе.

Профилактические осмотры позволяют своевременно выявлять болезни прорезывания зубов и своевременно предупреждать их осложнения.

Контрольные вопросы.

Дистопия зубов, клинические проявления, показания к хирургическому лечению.

Ретенция зуба, клинические проявления, показания к удалению зуба.

Особенности удаления ретенированных зубов на верхней и нижней челюсти.

Этиология и патогенез затрудненного прорезывания нижних третьих моляров.

Классификация осложнений затрудненного прорезывании нижних восьмых зубов.

Перикоронарит, клиника, диагностика, лечение.

Показание дляудаление при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров.

Методика удаления нижних третьих моляров при их затрудненном прорезывании.

Литература.

Бернадский Ю.И. Основы хирургической стоматологии. Киев 1970.

Вайсблат А.М. Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости, его осложнения, терапия. Киев 1938.

Верлоцкий А.Е. Хирургическая стоматология. М., 1964.

Евдокимов А.И., Васильев Г.А. Хирургическая стоматология .

Магид Е.А., Шейнберг В.М. Житницкий Г.Д. Затрудненное прорезывание нижних зубов мудрости и связанные с ним (затруднения) осложнения. Волгоград, 1970.

Руденко А.Т. К вопросу об этиологии и лечении затрудненного прорезывания нижних зубов мудрости. Стоматология., 1954 №3, стр 29-37.

Руденко А.Т. Патология прорезывания зубов мудрости. Л., 1961.

Танфильев Д.Е. к вопросу о затрудненном прорезывании зубов мудрости. Труды военно-морской мед академии ,т.35. Л., 1952. 140-148.

Фокина А.Н. Затрудненное прорезывание нижних третьих моляров и экспертиза трудоспособности при осложнениях. Аатореф.канд.дис. М., 1966.

Хирургическая стоматология. Под ред. В.А. Дунаевского. М., 1979.

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области.

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в абсолютном большинство случаев (96-98%) является одонтогенная инфекция, т.е. распространение микробного агента из инфицированной полости зуба сначала в околоверхушечный периодонт, а затем через множественные мелкие отверстия в стенке лунки зуба в костномозговые пространства альвеолярного отростка и тела челюсти. Одонтогенным источником инфицирования костной ткани могут служить также нагноившиеся околозубные кисты, альвеолиты, маргинальные периодонтиты и др. Лишь в 2-4% случаев встречается неодонтогенная инфекция, т.е. занос микрофлоры в челюстно-лицевую область другими путями: гематогенным, лимфогенным, контактным (М.А.Груздев, 1979).

Возбудителем острой одонтогенной инфекции в подавляющем большинстве случаев является белый или золотистый стафиликокк, чаще в виде моноинфекции или в сочетании с кокковой флорой, например со стрептококком.

Развитие одонтогенного воспалительного процесса является процессом сложным, строго индивидуализированным, зависящим от множества факторов.

Исследованиями последних лет выяснена роль нервной системы и сенсибилизации организма в развитии остеоимелита, полученные данные о значение в его патогенезе циркуляторных расстройств, нарушений в эндокринной системе. Важным фактором воспалительной реакции является уровень неспецифической реактивности организма.

Подробно вопросы патогенеза одонтогенного остеомиелита освещены в специальном разделе.

С вопросами патогенеза одонтогенных воспалительных процессов тесно сплетается вопрос об их классификации. Существует три основных точки зрения на то, как следует классифицировать острые одонтогенные воспаления.

Одни исследователи (С.Н.Вайсблат, А.Е.Верлоцкий, В.И.Лукьяненко, П.П.Львов, А.А.лимберг,В.М.Уваров и др)придерживаются мнения, что периодонтит, периостит, и остеомиелит челюстных костей, флегмоны окружающих ихтканей является лишь отдельными этапами (фазами)одного заболевания-остеомиелита челюстей. Эти авторы считают, что так как периодонт, надкостница, костномозговое вещество и окружающие ткани находятся в тесной анатомической и физиологической связи, то это дает основание не выделять острые одонтогенные периодонтиты, периоститы и флегмоны в самостоятельные нозологические формы. Они рассматривают острый периодонтит как начало воспалительного процесса-острого одонтогенного остеомиелита челюсти.

Вторая группа авторов (В.В.Брандсбург, И.Г.лукомский и др)выделяет из числа острых одонтогенных воспалительных процессов периодонтиты и остеомиелиты. Периоститы и флегмоны околочелюстных тканей они считают не самостоятельными заболеваниями, а трактуют в качестве фазы или составного компонента в остемиелитическом процессе. Однако, в некоторых случаях И.Г. лукомский все же говорит о развитии периостита челюстей, например, при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости или в результате травмы периоста.

Третья группа авторов (В.Ф.Войно-Ясенецкий, А.И.Евдикомов, Г.А.Васильев, И.М.Старобинский и др) в соответствии современными клиническими и морфологическими данными, а также в целях уточнения тропической методики лечения считают необходимым проводить четкую дифференциальную диагностику всех острых одонтогенных процессов. В частности А.И. Евдокимов и Г.А.Васильев (1964) выделяют в самостоятельные нозологические формы такие заболевания, как острый одонтогенный гнойный периодонтит, острый гнойный периостит,остиемиелит челюсти, остеофлегмону, аденофлегмону, одонтогенный лимфаденит. Они считают, что своеобразие проявлений острых гнойных воспалительных заболеванийчелюстей связано с перемещением инфекционногофокуса из периодонта в другие ткани: надкостницу (альвеолярного отростка или тела челюсти), костную ткань, околочелюстные ткани. При этом различные одонтогенные процессы следует рассматривать как непосредственно связанные друг с другом, в которых при нарастании количественных изменений возникают и качественные изменения. Вот это находит свое отражение не только в клинической картине заболевания, но и в особенностях, обнаруживаемых при этом патологических изменений.