Глава 6

Периодонтит.

Это воспалительное заболевание, развивающая в мягких тканях занимающих щель между корнем и лункой зуба (периодонт, корневая оболочка.Зубная связка).

Периодонтиты могут быть инфекционными и неинфекционными. Среди неинфекционных различаются травматические периодонтиты, развивающиеся в результате острой или хронической травмы, и медикаментозные, связанные с токсическим действием на периодонт лекарственных веществ, применяемых при лечении зубов (мышьяковистая паста, формалин, царская водка). В дальнейшем будут излагаться лишь вопросы, касающиеся инфекционных периодонтитов. В зависимости от пути проникновения и локализации патологического очага в той или иной части периодонта различают периодонтиты верхушечные и маргинальные.

Инфекция в периодонт может проникать различными путями. Наиболее частым источником инфекции является омертвевшая пульпа, из которой микрофлора проникает в периодонт через верхушечное отверстие. Этому может способствовать проталкивание в периодонтгнилостного содержимого из корневого канала под давлением пищи во время жевания или корневой иглой при лечении осложненного кариеса. В результате развиваются верхушечные периодонтиты.

Реже инфекция проникает в периодонт через крайдесны. То есть дно десневого кармана, в результате чего возникает маргинальный (краевой) периодонтит, захватывающий ту часть периодонта, которая прилежит к шейк зуба. Следует отметить, что ряд автороыв относит этот процесс к заболеваниям парадонта (парадонтит). Третий путь проникновения инфекции гематогенный и лимфогенный (при гриппе , ангине, тифах и др инф.заб.). Четвертый путь по продолжению, имеющей место при гингивостоматитах, остеомиелитах, гайморитах, перикоронаритах.

В зависимости от клинического течения, степени распространенности и характера патологоанатомических изменений И.Г.Лукомский различает три формы периодонтита:

1.Острые (экссудативные) периодонтиты:

а) серозные (ограниченные и разлитые):

б)гнойные (ограниченные и разлитые):

2. Хронические (пролиферативные) периодонтиты

а) фиброзные:

б) гранулирующие:

в) гранулематозные:

3. Обострившиеся хронические периодонтиты.

А.И.Евдокимов (1958) выделяет среди хронических периодонтитов те, которые сочетаются с гиперцементозом.

Острый серозный периодонтит.

Является начальной фазой острого периодонтита. Больные при этой форме заболевания жалуются на нерезкие самопроизвольные боли взубе, усиливающиеся при надавливание на зуб, зуб кажется выше других. Боль не иррадиирует, и больной может указать на заболевший зуб. Хотя во время жевания боли и усиливаются, однако, если пациент сомкнет зубы и некоторое время будет держать челюсти сомкнутыми боль постепенно утихает.

Объективно: региоарные лимфатические узлы (подчелюстные или подподбородочные) не изменены или незначительно увеличиваются и слабо болезненны.

Никаких изменений в тканях, окружающих больной зуб нет. Зуб чаще с кариозной полостью, реже под пломбой или интактен. Перкуссия по жевательной или режущей поверхности зуба резко болезненная, по боковой поверхности безболезненна.

Патологическая анатомия: покраснение, утолщение верхушечного периодонта (макроскопически): микроскопически – гиперемия, отек и нерезкая лейкоцитарная инфильтрация верхушечного перицемента.

Лечение – консервативное.

Острый гнойный периодонтит.

Является следствием серозного периодонтита или гнойного пульпита. Больные жалуются на резкие, постоянные, пульсирующие боли, иррадиирующие по ходу ветвей тройничного нерва (в ухо, висок, глаз). Боли несколько уменьшаются при воздействии холода, усиливаются от тепла и в положение лежа. Скопление экссудата в периодонте вызывает у больного ощущение выросшего зуба.Малейшие прикосновения антагониста и даже языка к больному зубу вызывает резкую болезненность, поэтому больные не смыкают зубы, держат рот открытом. Больной не спит из-за болей, поэтому жалуется на общее недомогание, головную боль. Температура тела обычно не повышается, но иногда бывает субфебрильной.

Объективно: при внешнем осмотре изменений нет, иногда отмечается коллатеральный отек околочелюстных мягких тканей. Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации. Открывания рта свободное. Гиперемия отечность десны, нередко и слизистой оболочки в области переходной складки на уровне проекции корня пораженного зуба, альвеолярные возвышения сглажены. Пальпация альвеолярного отростка в этом участке болезненна. Зуб с кариозной полостью или под пломбой, реже интактный. Перкуссия зуба и вертикальном, и вгоризонтальном направлении резко болезненна, зуб становится подвижным (поскольку процесс быстро принимает диффузный характер).

В крови может наблюдаться небольшой лейкоцитоз, увеличивается количество сегментноядерных и палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ может увеличивается до 20-30 мм/час. Рентгенологически при, первичном остром периодонтите особых изменений не отмечается. Лишь иногда на 3-5 день можно определить нечеткость рисунка в области стенок альвеолы.

Патологическая анатомия: лейкоцитарная инфильтрация в периодонте, аутолитическое расплавление ткани периодонта, гнойные очаги. В костной ткани лунки развиваются реактивные воспалительные и дистрофические изменений. Происходит перестройка костной ткани с преобладанием процессов рассасыванием. Воспалительный процесс не ограничивается собственно костной тканью, а распространяется на костный мозг, наблюдается отек костного мозга и выраженная инфильтрация его нейтрофильными лейкопитами, но некроз костной ткани никогда не определяется.

Лечение состоит в создании оттока гнойного экссудата из очага воспаления. Для этого вскрывают пульпарную камеру, очищают от некротических масс и расширяют корневой канал, создавая отток экссудата естественным путем. После стихания воспавлительных процессов зуб пломбируют. Если зуб не представляет функционнальной ценности (разрушен), его удаляют.

Пути распространения инфекции и исход при остром гнойном или обострившемся хроническом периодонтите.

Гнойный экссудат, окружающий корень зуба, обычно через некоторое время одним из наиболее доступных путей выходит за пределы периодонта, после чего воспалительные явления в окружности корня зуба в большинстве случаев идут на убыль. Отток гнойного экссудата может произойти через корневой канал (самопроизвольно или в результате врачебных манипуляций). Гной в результате постепенного расплавления периодонта может распространиться от верхушки корня зуба к шейки и здесь излить наружу.

В некоторых случаях гнойный экссудат проникает в надкостницу по фолькмановским и гаверсовым каналам, несколько расширеннымв результате сопутствующих периодонтиту явлений рассасывания корня, а также в результате наступившей резорбций участка стенки альвеолы. В результате этого на поверхности альвеолярного отростка или тела челюсти развивается острый гнойный периостит.

Значительно реже наблюдается прогрессирующее продвижение гноя по костно-мозговым пространствам альвеолярного отростка и челюсти, что сопровождается омертвением костной ткани, т.е. возникает острый остеомиелит.

В большей части случаев воспалительный процесс принимает хроническое течение – развивается хронический периодонтит.

Хронический периодонтит.

Обычно хронические периодонтиты развиваются в результате непрерывного и длительного инфицированного микрофлорой из корневого канала, но иногда могут явиться исходом острого периодонтита.

Клинические наблюдения показывает, что хронический периодонтит встречается чаще, чем острый, так как значительное число заболеваний, диагностируемых как острый периодонотит, при тщательном обследовании оказываются обострившимися хроническими периодонтитами.

Фиброзный хронический периодонтит – является наиболее благоприятной флорой хронического периодонтита. Развивается самостоятельно, реже в результате обратного развития (рубцевания) гранулирующего или гранулематозного периодонтита.

Жалобы на боли больные обычно не предъявляют. Лишь при обострении может отмечаться болезненность при жевании. При осмотре зуб либо под пломбой, либо с кариозной полостью, реже интактный, перкуссия зуба безболезненна. Рентгенологически выявляются расширенная периодонтальная щель, преимущественно в верхушечном отделе корня, причем линия периодонта имеет неровные очертания, что связанно с отложением на корне избыточного количество цемента. Иногда определяется значительное утолщение верхушечного участка корня – гиперцементоз. Костная пластинка, ограничивающая снаружи расширенную периодонтальную щель утолщена, склерозирована и дает на рентгенограмме более плотную тень, внорме.

Патологическая анатомия: макроскопически парадонт утолщен либо в околоверхушечной части, либо на всем протяжении корня: микроскопически- пучки грубоволокнистой соединительной ткани, между которыми изредко располагаются очаги круглоклеточной инфильтрации.

Лечение фиброзного периодонтита консервативное. При безуспешности консервативное лечение, зуб удаляют или подвергают реплантации.

Хронический гранулематозный периодонтит.

Субъективные явления могут отсутствовать или быть минимальными. Иногда больные жалуются на периодически появляющуюся незначительную болезненность при накусывании на зуб. В анамнезе могут быть указания на периодическое обострение воспалительных явлений в области пораженного зуба.

При осмотре обнаруживается зуб с кариозной полостью. Нередко он оказывается запломбированным, но, как выясняется при рентгенологическом исследовании, канал заполнен пломбировочным материалом не до верхушки. Перкуссия зуба чаще безболезненна. Слизистая оболочка десны в области больного зуба обычного цвета.

На рентгенограмме определяется разрежение костной ткани округлой формы с ровными краями размером от просяного зерна до небольшой горошины. Нередко в очаге разряжения имеется зона остеосклероза. Как правило, гранулема образуется у верхушки корня. В связи с тем,что увеличение размеров очагов хронического периодонтита происходит чаще в вестибулярную сторону, гранулемы, так же как и очаги хронического гранулирующего периодонтита, иногда располагаются не у самой верхушки корня, а несколько с боку. При этом на поверхности альвеолярного отростка, соответственно проекции верхушки корня, в результате происходящей перестройки костной ткани и явлений оссифицирующего периостита, определяется небольшим размером выбухания, не имеющее четких границ. Реже гранулема образуется в области бифуркации корней.

Патологическая анатомия: расположенные в окружности верхушки корня разрастания грануляционной ткани покрытой фиброзной капсулой, тесно связанной с периодонтом. В этой части корня, которая непосредственно прилегает к разрастаниям грануляционной ткани, обнаруживаются участки рассасывания цемента, иногда и дентина. По периферии же гранулема, на участках корня, сопровождающихс с ее капсулой, нередко отмечается новообразование цемента.

В зависимости от их строения различают: 1) простые гранулемы, состоящие из элементов соединительной (грануляционной) ткани: 2) эпителиальные гранулемы, в которых среди грануляционной ткани находятся тяжи эпителия: 3) кистовидные гранулемы (кистогранулемы), содержащие полости, выстланные эпителием.

Эпителиальные полости в гранулеме впоследствии сливаются, заполняются воспалительным экссудатом и жировым детритом, образуя кистогранулему, а затем кисту.

Лечение: может быть консервативным. При небольших гранулемах консервативное лечение проводит к обратному развитию гранулемы, в том числе и эпитеальных элементов ее. В тех случаях, когда консервативное лечение не показано или безуспешно, применяют одно из хирургических вмешательств удаления зуба с последующим выскабливанием хирургической ложкой, реплантацию зуба, резекцию верхушки корня.

Хронический гранулирующий периодонтит.

Это наиболее активная форма хронического периодонтита.

Больные жалуются на умеренную боль в зубе при приеме твердой или горячей пищи и нередко на наличие свища на десне, который то периодически открывается, то закрывается. Иногда больные предъявляют жалобы на отечность или гиперемию десны. В некоторых случаях субъективное ощущение в момент обращения к врачу вообще отсутствует.

При осмотре обнаруживается, как правило, разрушенный зуб, слабо болезненный при перкуссии. Десна на уровне зуба гиперемирована, отечна, реже она обычного цвета. Принадавливание пинцетом или зондом на это место остается отпечаток инструмента и покраснение, причем, они держаться дольше, чем на здоровых участках слизистой. Нередко на десне виден свищ с набухающими грануляциями, появление которого обусловлено частыми обострениями хронического гранулирующего периодонтита.

В результате этих обострений очаг гранулирующего периодонтита постепенно распространяется на новые участки лунки, чаще в вестибулярную сторону, что приводит в ряде случаев к обострению узур костной стенки альвеолярного отростка. Если в процессе вовлекаются покрывающие его мягкие ткани, то на десне возникает свищевой ход-точечное отверстие или маленький участок выбухающих грануляций. В период ремиссии свищевой ход на десне на какой-то срок закрывается. Однако, при очередном обострении на месте бывшего свища появляется припухание и покраснение слизистой оболочки. Свищ вновь открывается и из него выделяется гнойное отделяемое.

Иногда наблюдается прорастание очага хронического гранулирующего периодонтита в околочелюстные мягкие ткани и тогда развивается картина, которая носит название-одонтогенная подкожная гранулема лица.

Рентгенологически при хроническом гранулирующем периодонтите в костной ткани на уровне верхушки корня зуба оперделяется очаг деструкции без четких границ с неровными краями.

Патологическая анатомия: в области верхушки корня участок рахрастания грануляционной ткани, распространяющейся за пределы периодонта. Увеличение такого очага хронического гранулирующего периодонтита сопровождается рассасыванием костной ткани, расположенной в окружности воспалительного очага и замещением костного мозга грануляционной тканью. Одновременное наблюдение резрбции участков цемента и дентина корня. Среди грануляций - скопление лейкоцитов т гистоцитов, плазматические,эпителиоидные клетки. По периферии очага в некоторых случаях происходит новообразование костной ткани.

Лечение: консервативное. При безуспешности последнего показано хирургическое лечение (удаление зуба, резекция верхушки корня, реплантация зуба).

Одонтогенная подкожная гранулема лица.

Является, как правило, осложнением хронического гранулирующего периодонтита, когда грануляционная ткань из околоверхушечных тканей по протяжению распространяется в подкожную жировую клетчатку, где и располагается в течении длительного времени, не приводя чаще всего ни каким болевым ощущениям. Это вяло протекающий воспалительный процесс в подкожной клечатке, сопровождающейся образованием грануляций при незначительном скопления гноя. Отдельные гнойные очаги могут самопроизвольно вскрываться на коже с образованием неглубоких свищей со скудным кровянистым или кровяносто-гнойным отделяемым. Одни свищи могут закрывааться, но по соседству с ними могут возникать новые. При зондировании таких свищей зонд слепо упирается в мягкие ткани. В раазвитии одонтогенной подкожной гранулемы лица различают два периода: скрытый период, при котором изменений со стороны кожи лица еще не отмечается (процесс носит начальный характер)и второй период - период кожных проявлений, когда возникают изменения со стороны кожи лица. Эти периоды охватывают четыре клинические формыы (начальная, стационарная,ползучая и абсцедирующая).

Начальная форма: жаалоб на боли нет. При внешнем осмотре изменений со стороны кожи лица нет. Но при пальпации под кожей на уровне причинного зуба определяется безболезненный инфильтрат, величина которого обычно не привышает горошины. Рот открывает свободно. В полости рта: слизистая в области причинного зуба не изменена в цвете, но под слизистой оболочкой хорошо прощупывается плотный тяж, идущий от альвеолы причинного зуба к опухолевидному образованию в подкожной жировой клетчатке.

Стационарная форма: жалоб на боли нет. На лице в области причинного зуба имеется ограниченный инфильтрат незначительных размеров, кожа над ним истончена, багрово-синюшного цвета, в отдельных местах сморщена, дряблая, иногда над инфильтратом сформировывается свищ, из которого выделяется кровянистая или кровяносто-гнойная жидкость. В таком состоянии гранулема может существовать несколько лет. Рот больной открывает, как правило, свободно. Цвет слизистой в полости рта не изменен. Под слизистой оболочкой иногда отчетливо, иногда неясно прощупывается тяж, идущий от альвеолы причинного зуба к подкожной гранулеме.

Ползучая форма: характеризуется тем, что на пораженном участке имеются различные элементы патологического очага – одновременно имеются инфильтраты, свищи, рубцы. При этой форме инфильтраты претерпевают обратное развитие, а в рядом расположенных участках процесс обостряется и возникают новые инфильтраты и свищи. Кожа здесь истончается, становиться дряблой, вялой, сморщенной, приобретает синовато-багровую окраску. Вместо подкожного жирового слоя под измененной кожей – грануляционная ткань с незначительным количеством гноя. Из свищей выделяется кровянисто-гнойная жидкость. Такой ползучий характер заболевания захватывает иногда большие участки кожи, обезображивая лицо. Описан случай, когда процесс захватывал всю щеку, подчелюстную область, боковую поверхность шеи, вплоть до ключицы.

Абсцедирующая форма: она является нередко конечной стадией стационарной или ползучей формы, но иногда подкожная гранулема и с самого начало может протекать в виде абсцедирующей формы. Для этой формы характерно наличие ограниченного образование округлой формы или овальной формы, выступающего над поверхностью здоровой, не измененной в цвете кожи лица.

Жалобы на зуд и боль в области очага поражения, повышения температуры тела в пределах 37-37,2С.

Абсцесс может либо самопроизвольно вскрыться с образованием одного или нескольких свищей, может принять хроническое течение, не увеличиваясь в размерах, либо может приобретать наклонность к медленному распространению. Цвет слизистой не изменен, под ней более или менее отчетливо определяется тяж.

Следует помнить, что несмотря на некоторое отличие клинической картины разных форм одонтогенной подкожной гранулемы, для каждой из них характерно наличие трех признаков: больной зуб, подкожная гранулема на лице и наличие тяжа, идущего от альвеолы больного зуба к подкожной гранулеме.

Дифференциальная диагностика.Несмотря на то, что диагностика одонтогенной подкожной гранулемы не представляет затруднений, это заболевание дает иногда врачом повод к постановке ошибочного диагноза. В связи с этим следует дифференцировать его со следующими сходными заболеваниями.

Актиномикоз.Возбудителем является лучистый грибок. Это также длительно протекающее заболевание с наличием свищей, инфильтрата, покрытого истонченной кожей. Однако, в отличие от одонтогенной подкожной гранулемы, инфильтрат при актиномикозе плотный, деревянистый, свищи стабильные, наблюдается ограниченное открывания рта, иногда сведение челюстей (последнее никогда не наблюдается при одонтогенной подкожной гранулеме лица). Наконец, обнаружение в гное лучистого грибка служит бесспорным подтверждением актиномикоза.

Хронический остеомиелит челюсти. Он характеризуется наличием свищей в полости рта или снаружи с пышными грануляциями и выделением гноя. При зондировании свища ощущается костная ткань. Зубы в остеомиелическом очаге подвижны. На рентгенограмме – очаги деструкции костной ткани различных размеров. В отличие от остеомиелита челюстей при одотогенной подкожной гранулеме лица имеется участок кожи синюшного цвета, истонченный, с наличием одного или нескольких свищей, из которых выделяется кровянистая жидкость: при зондировании свища зонд уперается в мягкие ткани. Определяется характерная триада (причинный зуб, тяж, гранулема на лице). На ретгенограмме - изменения, характерные для гранулирующего периодонтита.

Фурункул –воспаление волосяных мешочков и сальных желез. В отличие от одонтогенной подкожной гранулемы лица заболевание начинается с появления на коже маленького гнойничка, величиной с булавочную головку, окруженного воспалительным венчиком розового цвета. В анамнезе у этих больных нет указания на зубную боль, они предъявляют жалобы на боль в области фурункула, повышения температуры тела, слабость, плохое самочувствие. Процесс при фурункулах протекает значительно быстрее, чем при одонтогенной подкожной гранулеме лица. Наконец, дифференциальная диагностика облегчает отсутствием характерной триады при фурункулах лица.

Лечение. При начальной форме одонтогенной подкожной гранулемы лица лечение ограничивается удалением причинного зуба с последующими выскабливанием лунки. Патологический процесс мягких тканях после удаления причинного зуба подвергается обратному развитию, инфильтрат исчезает и наступает выздоровление. При стационарной и ползучей формах необходимо удалить причинный зуб, выскабливать лунку, произвести иссечение измененной кожи (подкожной гранулемы) в пределах здоровой ткани и удалить подкожные грануляции.

Лечение абсцедированной формы одонтогенной подкожной гранулемы лица заключается в удалении зуба, вскрытие абсцесса и удаление грануляций из полости гранулемы и лунки зуба.

Контрольные вопросы:

Что такое одонтогенная инфекция?

Классификация острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

Классификация периодонтитов.

Клиника, диагностика, патол.анатомия, лечение острого гнойного периодонтита.

Хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтит, клиника, патол. анатомия.

Что такое одонтогенная подкожная гранулема лица?

Литература:

Васильев Г.А «О классификации одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстей», «Стоматология», 1953, 1,28.

Евдикимов А.И, Васильев Г.А. «Хирургическая стоматология», 1964

Рабинович Л.М. «Одонтогенная подкожная гранулема лица», «Медицина»,Л., 1967.

Руководство по хирургической стоматологии под редакцией А.И. Евдокимова. М., 1972.