Дифференциальная диагностика им
Встречаются два вида ошибок в диагностике ИМ:
ИМ ошибочно расценивают как какое-либо заболевание или же, наоборот, принимают ту или иную болезнь за ИМ. И чаще это возникает при атипично протекающем ИМ. Наиболее часто приходится дифференцировать от затянувшегося приступа стенокардии, ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), острых заболеваний органов брюшной полости, расслаивающей аневризмы аорты, иногда - от спонтанного пневмоторакса.
Во всех случаях для диагностики серьезным подспорьем является ферментодиагностика, ЭКГ.
Лечение им
Неотложная помощь при неосложненном крупноочаговом ИМ должна быть направлена на:
обезболивание (наркотические анальгетики, нейролептики);
восстановление
коронарного кровотока (тромболитические
препараты, антикоагулянты, антиагреганты);ограничение размеров некроза (В-блокаторы, нитроглицерин);
предупреждение ранних осложнений (аритмий).
Обезболивание
Сделать это надо максимально быстро и полно. Общепринятым способом обезболивания является внутривенное дробное введение морфина и проведение нейролептанальгезии.
Положительные эффекты наркотических анальгетиков - снятие и уменьшение боли, устранение тревоги и страха, снижение пред- и постнагрузки.
Отрицательные эффекты - угнетение дыхания и сократительной способности сердца, усиление активности рвотного рефлекса.
Вводят обычно морфин в 2-3 этапа в общей дозе 1 мл 1 % раствора, только внутривенно. Нельзя применять у пожилых, ослабленных больных с признаками угнетения дыхания. Категорически противопоказан морфин при артериальной гипотензии.
Промедол обладает относительно слабым обезболивающим эффектом, умеренно угнетает дыхание. Вводят в дозе 1 мл 2 % раствора внутривенно медленно в два этапа. Действие начинается через 3-5 мин. и продолжается около 2 часов.
Анальгин. При ИМ может быть показан либо для потенцирования действия наркотических аналгетиков, либо самостоятельно при исходно слабой боли у больных старческого возраста.
Восстановление коронарного кровотока. Тромболитическая терапия.
Показания:
ангинозная боль, сохраняющаяся без поддерживающих факторов более 30 мин. и не уступающая повторному приему нитроглицерина;
на ЭКГ: подъем ST на 1 мм и более, по крайней мере, в 2 смежных отведениях;
первые 6 часов заболевания.
Применении тромболитической терапии при ИМ без з.Q неэффективно.
Противопоказания:
недавние (в течение 10 дней) кровотечения;
хирургические вмешательства в течение последних 2 месяцев;
геморрагические диатезы любой этиологии;
расслаивающаяся аневризма аорты;
злокачественные новообразования;
беременность.
Выбор препарата. Для тромболитической терапии используют стрептокиназу, урокиназу, тканевой активатор плазминогена. Все тромболитические препараты активируют плазминоген - ключевой профермент фибринолитической системы. В результате плазминоген превращается в активный фибринолитический фермент – плазмин, который переводит фибрин в растворимое состояние.
В течение первых 3 часов ИМ эффективность разных тромболитических средств примерно одинакова. Позднее более активны тканевой активатор плазминогена и проурокеназа.
Стрептокиназа (стрептаза) вводится внутривенно капельно в дозе 1500 000 ЕД на 100 мл. изотонического раствора натрия хлорида в течение 30 мин. Перед введением стрептокиназы внутривенно струйно обычно назначают 30 мг. преднизолона.
Гепарин. Если тромболитическая терапия не проводилась, гепарин следует использовать с первых часов ИМ в сочетании с аспирином. Гепарин особенно показан в случаях ИМ без з.Q, но с депрессией ST, при нестабильной стенокардии или повышенном риске тромботических осложнений у больных:
повторным ИМ;
застойной сердечной недостаточностью;
аневризмой сердца;
тромбозом глубоких вен голени;
мерцанием предсердий.
В начале вводят внутривенно струйно 5000-10000 ЕД., затем переходят на капельное вливание препарата. После стабилизации состояния гепарин назначают по 5000 ЕД. через 6 часов подкожно, в среднем в течение 3-5 дней.
Дозу препарата рекомендуют подбирать таким образом, что в течение 2-3 суток поддерживать время свертываемости в 1,5-2 раза превышающий исходный. Доза гепарина постепенно снижается.
Низкомолекулярные гепарины. Обнадеживающие результаты, полученные при их применении. Так, например, сулодексин (вессел дуэ ф) по 600 подкожно.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) как прямой антиагрегант показан в 1-х суток ИМ независимо от того, проводилась тромболитическая терапия или нет. Назначают аспирин внутрь 125-200 мг\сутки.
Ограничение размеров некроза.
Ограничить зону ишемии и некроза можно путем:
восстановления коронарного кровотока и коллатерального кровообращения;
гемодинамической разгрузки сердца.
Восстановление коронарного кровотока осуществляется тромболитической терапией, а также хирургическими методами (аортокоронарное шунтирование, коронарная ангиопластика). С целью гемодинамической разгрузки сердца используют метод аортальной баллонной контрпульсации, а также лечение периферическими вазодилататорами и В-блокаторами.
Применение нитратов.
Нитраты оказывают антиангинальный эффект, снижают перед- и постнагрузку на левый желудочек, уменьшают потребность миокарда в кислороде, увеличивают коронарный кровоток.
В настоящее время принято проводить внутривенную инфузию нитроглицерина в течение 48-72 часов всем больным ИМ с адекватным уровнем АД более 100 мм рт.ст.. (Д. Алперт, Г. Френсис, 1994 г.)
А.Л. Сыркин (1991 г.) рекомендует вводить нитроглицерин внутривенно капельно следующим образом: 2 мл 1% раствора нитроглицерина разводят в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Капать медленно. Вместо нитроглицерина можно использовать изокет - 10 мл. растворить в 150 мл физиологического раствора. Наряду с этим назначают таблетированные формы нитратов: нитросорбид по 0,02 (2 т) х 4 р. в день, кардикет 20 мг х 3 р. в день.
Терапия нитратами высокоэффективна и безопасна потому, что она физиологична и является заместительной, т.к. оксид азота, входящий в состав нитратов, действует как «эндотелиальный гормон». А нам известно, что при повреждении эндотелия атеросклерозом, выделение этого фактора релаксации снижается.
Применение В-блокаторов.
С 1964 г. Black за работы в области В-блокаторов был удостоен Нобелевской премии (1988 т.).
Оказывают кардиопротективное действие. Ранее их назначение снижает смертность на 25 %. Оказывают следующее влияние на ИМ:
снижают потребность миокарда в кислороде и напряжение стенки левого желудочка за счет уменьшения ЧСС и АД;
увеличивают доставку кислорода к миокарду в связи с увеличением коллатерального кровотока;
оказывают антиаритмическое действие.
Лечение В-блокаторами можно начинать сразу же при поступлении больного в стационар.
Тимолол - 10 мг. х 3 р. в сутки,
Метопролол - 100 мг. х 2 р. в сутки,
Атенолол - 50-100 мг. в сутки,
Пропранолол - 180-240 мг. х 2 р. в сутки.
Терапию продолжают, по крайней мере, в течение 12-18 месяцев.
Предупреждение опасных для жизни аритмий.
В первые 2-4 часа после появления клинических и ЭКГ-признаков ИМ смерть чаще всего наступает от фибрилляции желудочков. В целях профилактики традиционно предполагается применять лидокаин. Рекомендуется первоначально ввести внутривенно струйно 4-5 мл. 2% раствора лидокаина, затем наладить внутривенное капельное введение 6 мл. 2% раствора лидокаина в 200 мл. физического раствора.
Существует и вторая методика: вначале внутривенно 6 мл. 2% раствора, затем 2-4 мл. 10 % раствора 4 раза в день.
Однако, есть сведения, указывающие на увеличение смертности на 38 % и потому в настоящее время принято считать, что лидокаин при ИМ не следует применять с профилактической целью. Его используют только при развитии желудочковой экстрасистолии и тахикардии.
Установлено, что внутривенное введение магния сульфата больным ИМ на 50 % снижает частоту серьезных желудочковых аритмий и вдвое уменьшают смертность от ИМ.
Кардиопротективное действие Mg S04 при ИМ обусловлено его антиаритмическим и антитромботическим эффектами.
Вводят следующим образом: 22 г. Mg S04 растворяют в 500 мл. 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно в течение 48 часов. Можно использовать ампульный 25 % раствор (10 мл. 25 % раствора Mg S04 содержит 2,5 г вещества).
Ингибиторы АПФ.
В связи с наблюдающейся при ИМ активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, при обширном поражении сердечной мышцы даже без явных признаков сердечной недостаточности, показано назначение ингибиторов АПФ. Их использование у больных с 1-х дней снижают смертность у больных с ИМ.
Лечение метаболическими кардиопротекторами.
В многочисленных работах показано, что внутривенное введение «поляризующей смеси» способствует уменьшению размеров некроза.
Состав смеси: 250 мл 10 % раствор глюкозы, 100 мл 4 % раствор калия хлорида (или 10 мл панангин), 6 - 8 ЕД инсулина. Поляризующая смесь вводиться внутривенно капельно 1 раз в день.
Неотон - играет ключевую роль в энергообеспечении мышечного сокращения.
Антиоксидант витамин Е - назначают по 1 мл. 30 % раствора внутримышечно.
Гиполипидемические препараты ксантинола никотинат 1 мл. в\м.
Нормализация функционального состояния ЦНС.
В остром периоде ИМ больные могут испытывать чувство страха смерти, тревогу, депрессию. Поэтому всем больным показана рациональная психотерапия. Возможно применение настойки валерианы, травы пустырника, феназепам.