Ингаляционные анестетики.
Ингаляторы с точкой приложения в дыхательных путях Ингаляторы с точкой приложения в ГМ. (газообразные, летучие жидкости)
Газообразные анестетики — закись, ксенон. Хранятся в баллонах.
Летучие жидкости — эфир, фторотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран, десфлюран.
Механизм действия до конца не ясен. 2 теории: теория растворимости в жирах, блокады мембранных каналов.
Общая характеристика общих анестетиков: фармакокинетика
Для того, чтобы дозировать газообразные анестетики, исп-ся ротаметры, для летучих жидкостей — испарители. Fi – инспираторная фракция анестетика, достигшая трахеи. FA - альвеолярная, Fa – артериальная. Оседание на стенках контура => снижение Fi по сравнению с дозировкой на испарителе. Свежий газ из наркозного аппарата смешивается с газом в дых контуру и поступает к больному. Концентрация анестетика на испарителе не равна концентрации анестетика, поступающего к больному. Инспираторная фракция — это концентрация анестетика в общем кол-ве газа, поступающего к больному. Инспираторная фракция измеряется в максимальной близости к пациенту. Зависит от: потока свежего газа, объема дых контура, адсорбирующих св-в контура, элементов наркозного аппарата. Чем выше ПСГ, меньше объем дых контура, меньше адсорбция на конструкциях аппарата, тем больше Fi приближена к дозировке анестетика.
Альвеолярная концентрация — содержание анестетика в альвеолярном газе. На скорость поступления анестетика из альвеол в кровь влияют: растворимость анестетика в крови, альвеолярный кровоток, разница парциальных давлений между венозной и артериальной кровью. Растворимость в крови — оседание анестетика на мембранах эритроцитов, следовательно, инактивация. Анестетик проникает в кровь по градиенту давлений.
Коэффициент распределения позволяет охарактеризовать растворимость анестетика в крови, воздухе, тканях. К распределения представляет собой отношение концентраций анестетика в двух фазах в состоянии равновесия. Состояние равновесия — одинаковые парциальные давления в обеих фазах. К кровь-газ для галотана 2,4. энфлюрана 1,9. изофлюрана 1,4, севорана 0,59, десфлюрана 0,42, закиси 0,47. Следовательно, время наступления анестезии для севорана и десфлюрана меньше, так как они самые инертные и не взаимодействуют с мембранами эритроцитов. Чем больше К распределения кровь-газ, тем выше его растворимость в крови, тем большее кол-во анестетика поглощается кровью (оседает на мб эритроцитов). Вследствие высокой растворимости в крови альвеолярная концентрация анестетика растет медленно, артериальная фракция свободного анестетика растет медленно и индукция занимает много времени.
Альвеолярный кровоток — второй фактор, влияющий на поступление анестетика в кровь. В норме равен сердечному выбросу. Чем быстрее кровоток, тем медленнее индукция в анестезию. Чем медленнее, тем быстрее наступит анестезия. Тем выше риск передозировки анестетика.
Разница между парциальными давлениями анестетика — разница между парциальными давлениями в альвеолярном газе и венозной крови. Зависит от поглощения анестетика тканями. Если анестетик не поглощается тканями, то венозное и альвеолярные давления будут равны.
Коэффициент распределения кровь-мозг (оливковое масло, жир).
Доставка и поглощение анестетика тканями, величина тканевого кровотока, разница парциальных давлений между артерией и тканью.
Кровоток в тканях. 4 группы тканей: хорошо кровоснабжаемые (мозг, миокард, печень, почки), мышечные ткани (хорошо кровоснабжаются, но очень высокий объем распределения), плохо кровоснабжаемые (жировая), не имеющие клиническое значение (кости, связки...). Альвеолярная и артериальная концентрации равны при остановке кровообращения и на выходе из наркоза.
Вентиляция и концентрация — чем больше легочная вентиляция, тем быстрее инспираторнаяё фракция сравняется с альвеолярной. Эффект концентрации — снижение альвеолярной концентрации анестетика при поступлении в кровь может быть компенсировано увеличением инспираторной фракции. Увеличение фракционной концентрации анестетика во вдыхаемой смеси не только физически увеличиваает кол-во анестетика в альвеоле, но и быстро снижает разницу между альвеолярной и инспираторной фракцией. Кроме того, уменьшая концентрацию азота, физически уменьшается объем альвеолы. Эффект второго газа — подача двух анестетиков, которые вытеснят больше азота и увеличат концентрацию друг друга.
Факторы, влияющие на элиминацию анестетика: пробуждение после анестезии зависит от снижения концентрации анестетика в ткани головного мозга. Элиминация происходит через легкие. Также ИА подвергаются биотрансформации и могут выделяться через кожу путем диффузии. Небольшой % анестетика подвергается биотрансформации в печени, большая часть подвергаются биодеградации на мембране, где осели. Чтобы ускорить элиминацию анестетика, увеличиваем поток свежего газа. По разнице парциальных давлений газ перейдет из вены в альвеолу. Экспираторная фракция анестетика ~ концентрации в ГМ.
Для того, чтобы измерить силу анестетика, введено понятие МАК — такая концентрация анестетика, которая предотвращает движение мышцы, отводящей большой палец, в ответ на болевой раздражитель у 50% больных.
Факторы, снижающие МАК: гипотермия (снижение потребления О2), гипертермия (повышается СВ, доставка анестетика к тканям), пожилой возраст, алкогольное опьянение, анемия, низкий гематокрит (быстрее накапливается, т.к. некуда оседать), гипо- и гипертиреоз, гипоксия, срАД ниже 40 мм рт ст, гипонатриемия, гиперкалиемия (нарушение оседания на Na-K насосе), гиперкальциемия (изменение состава СМЖ), беременность, опиаты, кетамин, гипнотики.
Факторы, повышающие МАК: детский возраст, хр интоксикации (наркомания): кокаин, эфедрин, метамфетамин (адреномиметики), гипернатриемия (изменение состава СМЖ)
МАК стимуляции трахеи: такая МАК, при достижении которой угнетается кашлевой рефлекс в ответ на стимуляцию трахеи и задней стенки глотки, нет рефлекторной задержки дыхания и ларингоспазма при экстубации трахеи = 0,7-0,75 МАК. Для интубации МАК выше = 1,7-1,75 МАК.
МАК bar – МАК, при которой блокируются все гемодинамические реакции на болевой раздражитель. Развивается вазоплегия из-за утраты центрального симп тонуса. = 1,75-2,2 МАК.
МАК awake – МАК пробуждения. х0,3 для севорана, х0,25 МАК для всех остальных.
Экспираторная фракция анестетика ~ содержанию анестетика в ГМ.
Летучие жидкости.
Галотан.
Негорюч, невзрывоопасен, жидкость бесцветна. Резкий сладковатый запах. Может самостоятельно разлагаться. Для предотвращения самостоятельного разрушения стабилизирован тимолом. При длительном нахождении в испарителе розовеет → использование запрещено, испаритель сливается, ставится на максимальное значение, продувается высоким потоком воздуха не менее 20 мин. МАК = 0,75.
Влияние на органы и системы: сердечно-сосудистая: влияет на захват кальция внутри кардиомиоцита, главный механизм снижения сократимости миокарда, кардиодепрессивного действия. Дозозависимое снижение АД. Причина — снижение СВ. При гипотензии отсутствует компенсаторное увеличение ЧСС (угнетение барорерфлекса с дуги аорты и каротидного синуса). Расширяет коронары. Улучшения коронарного кровотока не наступает, т. к. падает системное давление и снижается перфузионное давление миокарда. Потребность миокарда в кислороде снижается параллельно снижению кровообращения. Галотан угнетает проводимость в сино-атриальном узле. Может развиться брадикардия вплоть до узлового ритма. Удлиняет интервал QT. `Сенсибилизирует миокард к катехоламинам. → возможны спонтанные жизнеугрожающие аритмии. На ОПСС не влияет.
Дыхательная система: снижает ДО, увеличивает ЧД. Увеличение ЧД не компенсирует снижение ДО.
Минутная вентиляция 100 мл/кг (примерно 7000 мл), мертвое пространство за цикл 2-2,5 мл/кг., следовательно, в норме примерно 2000-2200 мл. Увеличивается вентиляция мертвого пространства, Снижается альвеолярная вентиляция. Нарастает гиперкапния. Галотан угнетает респираторный драйв (ответ дых центра на капнию). Для галотана — центральная (угнетение дых центра), периферическая депрессия дыхания (угнетение функции дых мышц). Угнетает рефлексы с верхних дыхательных путей, расслабляет ГМК бронхов за счет нарушения баланса внутрикл кальция. Самый мощный бронходилататор из всех ингаляционных анестетиков. С др. стороны, сильнее всех угнетает мукоцилиарный клиренс. После фторотана характерны ателектазы. Это действие сохраняется в послеоперационном периоде в течение нескольких часов
ЦНС: церебральный вазодилататор. Снижает сопротивление церебральных сосудов. Повышает мозговой кровоток. Повышает ВЧД. Нарушает ауторегуляцию мозгового кровотока. Снижает функциональную активность мозга, потребность в кислороде.
Галотан — центральный миорелаксант, вызывает миоплегию, потенциирует действие релаксантов, снижает потребность в релаксантах. Во время полостных операций доза релаксантов снижается на 50%, неполостных операциях можно обойтись и без них. Галотан снижает рефлексы с ВДП.
Триггер злокачественной гипертермии.
Снижает почечный кровоток и СКФ, соответственно, диурез.
Снижает печеночный кровоток. 20% галотана подвергается метаболизму в печени. Метаболит — трифторуксусная кислота → прямой токсический эффект на гепатоциты. Вторые метаболиты — бромиды. В послеоперационном периоде отв за посленаркозную депрессию ЦНС, психозы и делирии. При системной гипоксии фторотан подвергается восстановительному-окислительному метаболизму с образованием гепатотоксичных продуктов.
Побочка: галотановый гепатит, транзиторное повышение трансаминаз. Факторы риска: системная гипоксия, сепсис, гемолиз, вирусные гепатиты, холестаз, многократные анестезии фторотаном, женский пол + средний возраст + ожирение.
Противопоказания: любая патология печени, внутричерепные объемные образования, ЧМТ и т. д., гиповолемия и шоки, аортальный стеноз, ИБС, ПИКС, нарушения ритма, проводимости феохромоцитома.
Несовместимость с препаратами: антагонисты Са, бета-блокаторы, антидепрессанты, ингибиторы МАО, аминофиллины (жел аритмии).
На насыщение: 3-3,5% с поток газа 2 л. минут на 5, затем 1-1,5%. На поддержание моноанестезия с фентанилом 1,5 — 1,7%, обычно до 2,5% даже у крупных людей. Галотан 0,7 + закись 3 л. + кислород 3 л. Фторотан — сильный анальгетик. Фентанил может требоваться только наразрез и болезненные манипуляции