Кровоснабжение сердца.

Правая и левая коронарные артерии. Устья - у корня аорты, закрываются клапанами при систоле. Систолическое давление в коронарах - инцизура на катакроте. Кровоснабжение: левый тип, правый тип. 70% - левый.

Левая - ствол лка длиной макс 2 см. Далее - пмжв и огибающая ветвь. ОВ делится на диагональную и ветвь тупого края. Пмжв - передняя часть межжелуд перегородки, верхушка, передняя стенка левого желудочка. Огибающая ветвь - переднебоковые отделы, боковая стенка, заднебазальные отделы левого желудочка. Инфаркт в области диагональной и тупого края чаще нетрансмуральные.

Правая - весь правый желудочек, заднюю часть межжелуд перегородки, нижне-диафрагмальную стенку лж. ПКА: сначала отходит синусовая ветвь пка. Кровоснабжает синусовый узел. Инфаркт в пка - часто нарушения ритма: брадиаритмии и синус-аррест. В бассейне левой - желудочковые нарушения.

Венозная система от сердца собирается по коронарным венам, которые объединяются в коронарным синус и впадают в правое предсердие.

Факторы, влияющие на величину коронарного кровотока: в здоровом миокарде кровоток регулируется согласно металлическим потребностям органа.

1. Перфузионное давление - разность между диастолическим давлением (входящее давление) и степени напряжения миокарда (выходное давление). Степень напряжения в момент диастолы. Зависит от кдд, который коррелирует со степенью напряжения миокарда в диастолу.

2. Общее сопротивление коронарных артерий. Реализуется на уровне коронарных артериол. Регуляция кровотока осуществляется местно (метаболически) и центрально (нервная регуляция). Любое увеличение обменных процессов (увеличение пред и постнагрузки, тахи, повышение сократимости миокарда, снижение перфузионного давления) сопровождается выделением из эндотелия и кмц вазоактивных веществ (оксид азота, аденозин, простациклин, брадикинин, эндотелиальный гиперполяризующий фактор и др). Нервная регуляция кровотока: опосредованно через альфа и бета адренорецепторы, м-холинорецепторы гмк артериол.

Давление в полостях сердца и крупных сосудах

Давление в лж 120/0-15. Аорта: 120/70. 70 обеспечивается эластичностью стенок аорты. Аортальная недостаточность - диастолическое ниже. При стенозе диастолическое больше, систолическое меньше. Постнагрузка дл я лж определяется опсс, который определяется поперечным сечением, вязкозтью крови. Преднагрузка: от оцк (оцк+ систола предсердий для пж). Давление в правом предсердии равно цвд 8-12 см. Водного столба. Давление в правом желудочке 9-12/0. Давление в ла 25/12. Общее легочное сопротивление сосудов плюс давление в ла - постнагрузка на правый желудочек. Острое повышение ла до 40 мм - срыв компенсации правого желудочка. Преднагрузка для левого предсердия - оцк, рефлект - ДЗЛК (равно давлению в лп) примерно 10-12 мм от, примерно равно диастолическому в легочной артерии. Систола предсердий плюс оцк - преднагрузка для лж. Острая лж - легочная гипертензия формируется через гиперволемию, при ТЭЛА - без. Заклинивает обычно на 45-55 см от интродьюсера. Если на 60 см не заклинивает - вытаскиваем.

Главный регулирующий фактор - уровень метаболизма. Ведущее значение - эндотелиальные факторы. Оксид азота, простациклин, эндотелиальные гиперполяризующий фактор - релаксанты. Вазоконстрикторы: эндотелин1, тромбоксан а2, простагландин, ангиотензин 2. Дисфункция эндотелия под действием повреждающих факторов: гипоксия, повышение концентрации катехоламинов, ангиотензина 2, серотонина, гипертензия, ускорение кровотока. Барорецепторы дуги аорты и каротидного синуса, хеморецепторы каротидного синуса - прямая связь с сдц в стволе - быстрая регуляция. Промежуточное реагирование - РААС. Длительное реагирование - контроль жидкостного баланса с помощью альдостерона и вазопрессина.

Шок - типовой пат процесс, при котором потребление кислорода неадекватно их потребностям.

Геморрагический шок: у мужчин оцк 7% массы или 70 мл/кг, у женщин 6,5 % или 65 мл/кг. Гемодинамические реакции развиваются при 15-20% потери оцк. Снижение венозного возврата -> спазм венул. Снижение продукции натрийуретического пептида - снижение натрийуреза (ебааааать), увеличится секреция адг. Снижение преднагрузки к правым и левым отделам -> снижение УО -> ТАХИ. От барорецепторов идет n aortici , от каротидного синуса - каротидный нерв, ветвь языкоглоточного. Аортальный нерв - ветвь вагуса. Повышение тонуса артериол. Снижение вв - активация кардиопульмонального рефлекса - спазм легочных вен в ответ на -> повышение ДО, потом повышение ЧДД, которое потом будет превалировать над увеличение ДО. Последовательность вазоконстрикция: кожа, мышцы, ЖКТ, почки, легкие, сердце, мозг.

Спазм прекапилляров - централизация кровообращения. Активация РААС -> снижение давления в приносящей артериол почечного кркбочка, активация ЮГА и РААС. Появление ангиотензина 2 - вазоконстрикция. Централизация кровообращения - бледность кожных покровов, снижение диуреза, вазоспазм, паралич гмк кишки. Мраморный цианоз - стаз микроциркуляции.

Микротромбы вымываются из микроциркуляции — основа будущего СПОН.

Сначала в почках слетает канальцевый эпителий. Таким образом, при восстановлении давления диурез восстановится, а потом опять может развиться ОПН.

систАД менее 80 — фильтрация в почечном клубочке снижается, 50 — прекращается. Max – 40 мин.

Легкие: повреждение эндотелия капилляров малого круга сопровождается локальным выделением цитокинов, лейкотриенов, что приводит к мозаичному спазму микроциркуляции малого круга. Бронхиальный эпителий чувствителен к лейкотриенам, пришедшим из системного кровотока — мозаичный спазм ГМК респираторных бронхиол. Возникают микроателектазы, «снежная буря» на Rg = РДС. Мозаичный тромбоз сосудов и спазм респираторных бронхиол приводит к открытию шунтов в малом круге справа налево, что усугубляет гипоксемию. Гиповентиляция за счет спазма бронхиол — причина гиперкапнии. Лейкоцитарная инфильтрация.

ЖКТ: в желудке — острые язвы

в кишке — всасывание в лимф сосуды, бакт транслокация, нарушение иннурвации — нарушение перистальтики. Первое проявление — исчезновение перистальтики. Активируются процессы гниения и брожения. Образуются токсические продукты (полуароматические спирты, индолы, скатолы).

Микротромбы из периферии проникают в системный кровоток — развитие ДВС.

Классификация кровопотери:

2001, ВОЗ

	I	II	III	IV
Кровопотеря	До 750	750-1500	1500-2000	Более 2000
% ОЦК	До 15%	15-30%	30-40%	Более 40%
ЧСС	Менее 100	100-120	120-140	Более 140
АД	N	N	Снижается	Снижается +++
ЧД	Менее 20	20-30	30-40	Более 40
Диурез	Более 30 мл/ч	20-30 мл/ч	5-15 мл/ч	Анурия
ЦНС	Легк возбуждение	Умер возбужд	Оглушение	Оглушение

Гипотензия — при кровопотере более 30% ОЦК.

I, II – компенсированный шок, III – декомпенсированный, IV – необратимый.

Клинические проявления:

Осмотр. Бледность кожных покровов. Исчезает граница между красной каймой губ и кожей - «восковидная бледность». Паралич сфинктеров потовых желез (иннервируеются парасимпатикой) — холодный пот. Пациент заторможен, вялый. Сознание до глубокого оглушения сохраняется практически до летального исхода. 70-170 мм рт. ст. - ауторегуляция мозгового кровотока.

Пульс нитевидный, слабого наполнения, частый. Пульс на а. radialis – АД выше 80, brachialis – 60.

Дыхание частое, поверхностное — альвеолярная гиповентиляция.

Симптом белого пятна более 2 с. - нарушение микроциркуляции.

Мраморный цианоз. Градиент температур ядра и кожи — 3 С.

Кровопотеря — реакция организма на кровотечение.

Факторы, влияющие на кровопотерю: менеджмент, объемная скорость кровотока, объем ОЦК, состояние организма.

Классификация: по скорости развития: острая, п/о, хроническая.

По объему: малая (до 10% ОЦК или до 500 мл), средняя (до 20%, до 1000), большая (до 40%, до 2000), массивная (до 70% ОЦК — 2-3,5л), смертельная (дефицит более 70% ОЦК при отсутствии лечения).

Острая массивная кровопотеря — кровопотеря в течение 1-2 ч более 30% ОЦК — старое определение. Вне операционной — одномоментная утрата 30% ОЦК. В условиях операционной — 60-70% ОЦК.

«Операция на.... этапе произошла острая кровопотеря х степени тяжести (… л, ….% ОЦК), восполненная ….. мл. препаратов крови)»

«Основной этап операции сопровождался острой массивной кровопотерей (… л, ….% ОЦК), для восполнения кровопотери производилась трансфузия.....»