101.Гемостаз, понятие. Каскадный механизм гемокоагуляции.

Гемостаз (haemostasis; греч. haima кровь + stasis стояние) — комплекс реакций организма, направленных на предупреждение и остановку кровотечений.  В остановке кровотечения различают 3 этапа. На первом этапе происходит сокращение кровеносного сосуда. Затем к месту повреждения прикрепляются тромбоциты, которые, наслаиваясь друг на друга, образуют тромбоцитарную пробку (белый тромб). Белый тромб является непрочным и может закупорить только небольшой кровеносный сосуд. На третьем этапе растворимый белок плазмы крови фибриноген превращается в нерастворимый белок фибрин, который откладывается между тромбоцитами, и формируется прочный фибриновый тромб. Такой тромб содержит эритроциты и поэтому называется красным тромбом. ИЛИ ПОЧТИ ТО ЖЕ,НО ЕЩЕ ВКЛЮЧАЕТ ФИБРИНОЛИЗ:

Различают три основных механизма остановки кровотечения при повреждении сосудов, которые в зависимости от условий могут функционировать одновременно, с преобладанием одного из механизмов:

1. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, обусловленный спазмом сосудов и их механической закупоркой агрегатами тромбоцитов. На обнажившихся в результате повреждения стенки сосуда коллагеновых молекулах происходит адгезия (прилипание), активация и агрегация (склеивание между собой) тромбоцитов. При этом образуется так называемый «белый тромб», то есть тромб с преобладанием тромбоцитов.

2. Коагуляционный гемостаз (свертывание крови), запускается тканевым фактором из окружающих поврежденный сосуд тканей, и регулируемый многочисленными факторами свертывания крови. Он обеспечивает плотную закупорку поврежденного участка сосуда фибриновым сгустком — это так называемый «красный тромб», так как образовавшаяся фибриновая сетка включает в себя клетки крови эритроциты.

3. Фибринолиз — растворение тромба после репарации (ремонта) поврежденной стенки сосуда.

Образованию фибринового тромба предшествует каскад протеолитических реакций, приводящий к активации фермента тромбина, который и превращает фибриноген в фибрин. Все белки, участвующие в свёртывании крови, называют факторами свёртывания. Они синтезируются в основном в печени и клетках крови в виде неактивных предшественников.

Каскадным он называет­ся потому, что в процессе гемокоагуляции происходит последова­тельная цепная активация факторов свертывания крови. Сверты­вание крови является матричным процессом, так как активация факторов гемокоагуляции осуществляется на матрице. Матрицей могут быть фосфолипиды мембран разрушенных форменных эле­ментов (главным образом тромбоцитов) и обломки клеток тканей. Процесс свертывания крови осуществляется в три фазы .

Первая фаза - образование протромбиназы - может прохо­дить по внешнему и внутреннему механизму.

Внешний механизм гемокоагуляции выглядит следующим образом: 1. Контакт разрушенных тканей с кровью и активация III фактора - тромбопластина.     2. III фактор переводит VII в VIIa (проконвертин в конвертин).     3.Образуется комплекс (Ca++ + III + VIIIa)     4. Этот комплекс активирует небольшое количество Х фактора - Х переходит в Ха.     5. (Хa + III + Va + Ca) образуют комплекс, который и обладает всеми свойствами тканевой протромбиназы. Наличие Va (VI) связано с тем, что в крови всегда есть следы тромбина, который активирует V фактор.     6. Образовавшееся небольшое количество тканевой протромбиназы переводит небольшое количество протромбина в тромбин.    7. Тромбин активирует достаточное количество V и VIII факторов, необходимых для образования кровяной протромбиназы.

В норме одновременно с уже описанным процессом запускается и другой каскад реакций, связанных с действием плазменных факторов, и заканчивающийся образованием кровяной протромбиназы в количестве, достаточном для перевода большого количества протромбина с тромбин. Реакции эти следующие ( внутренний механизм гемокоагуляции):1. Контакт с шероховатой или чужеродной поверхностью приводит к активации XII фактора : XII -- XIIa. Одновременно начинает образовываться гемостатический гвоздь Гайема (сосудисто-тромбоцитарный гемостаз).     2.Активный ХII фактор превращает XI в активное состояние и образуется новый комплекс  XIIa  +Ca++ +XIa + III(ф3)      3. Под влиянием указанного комплекса IX фактор активизируется и образуется комплекс IXa + Va + Cа++ +III(ф3).     4. Под влиянием этого комплекса происходит активация значительного количества Х фактора, после чего в большом количестве образуется последний комплекс факторов: Xa + Va + Ca++ + III(ф3), который и носит название кровяная протромбиназа. На весь этот процесс затрачивается в норме около 4-5 минут, после чего свертывание переходит в следующую фазу.

Вторая фаза процесса свертывания крови - переход фактора II в фактор IIа. Фаза образования тромбина заключается в том, что под влиянием фермента протромбиназы (фактор Ха) II фактор (протромбин) переходит в активное состояние (IIa). Это протеолитический процесс, молекула протромбина расщепляется на две половинки. Образовавшийся тромбин идет на реализацию следующей фазы, а также используется в крови для активации все большего количества акцелерина (V и VI факторов). Это пример системы с положительной обратной связью. Фаза образования тромбина продолжается несколько секунд. Третья фаза процесса свертывания крови - переход фибри­ногена в фибрин - протекает в три этапа:

На первом этапе под влиянием фактора Па от фибриногена отщепляются фибринопепиды и образуется фибрин-мономер (фактор 1m). На втором, не­ферментативном, этапе благодаря процессу полимеризации фиб­рина-мономера формируются олигомеры и димеры фибрина, из которых за счет продольного и поперечного связывания образу­ются протофибриллы - легкорастворимый фибрин, или фибрин 5, быстро лизирующийся под влиянием протеаз (плазмина, трип­сина). Поэтому на следующей стадии под действием фибрин-стабилизатора Лаки-Лоранда (XIII фактора) после активации тромбином в присутствии ионов Са2+ происходит окончательная стабилизация фибрина и превращение его в фибрин Ij. Он выпадает из раствора в виде длинных нитей, которые образуют сетку в крови, в ячейках которой застревают клетки. Кровь из жидкого состояния переходит в желеобразное (свертывается). Следующей стадией этой фазы является длящаяся достаточно долго (несколько минут) ретракия (уплотнение) сгустка, которая происходит за счет сокращения нитей фибрина под действием ретрактозима (тромбостенина). В результате сгусток становится плотным, из него выжимается сыворотка, а сам сгусток превращается в плотную пробку, перекрывающую сосуд — тромб. Восстановление кровотока в поврежденном сосуде осуществ­ляется с помощью фибринолиза.