10 Вопрос.Суицидальное поведение при психических заболеваниях. Тактика врача, методы

профилактики.

К суицидальному поведению причисляют любые наружные и скрытые признаки личностных проявлений, подталкиваемые идеями о своем самоубийстве. Суицидальные тенденции являются почти обязательным компонентом тяжелых депрессивных состояний. Особенно легко реализуют суицид больные без выраженной заторможенности (тревожная или ажитированная депрессия). Наличие суицидальных попыток в анамнезе является очень тревожным знаком, поскольку в большинстве случаев такие попытки повторяются. Больной с депрессией должен находиться под наблюдением весь период, пока у него отмечается тоскливое настроение, особенно тщательным должен быть надзор в утренние часы, когда депрессия наиболее тяжела. При шизофрении суицидальное поведение может быть обусловлено императивными галлюцинациями, ипохондрическим бредом. При истерии и истерической психопатии нередко отмечаются демонстративные суицидальные попытки, когда больные на фоне конфликтной ситуации заявляют, что покончат с собой, не имея в действительности желания умереть. Не следует игнорировать подобное поведение, поскольку в запальчивости больные могут допускать опасные шаги и не учитывают возможных последствий. Требуются решительные действия, предотвращающие необдуманные поступки больных. Целесообразна госпитализация.

Факторы:

• возраст 45 и больше

• алкоголизм

• мужской пол

• возбудимость, агрессивность

• нежелание принимать помощь

• затяжной депрессивный приступ в анамнезе

• госпитализация и лечение в псих больнице

• депрессия

• одиночество, развод

Тактика врача: при возникновении подозрения врач должен прямо спросить больного о наличии суицидальных мыслей: большинство пациентов их не скрывают. Если человек, признававшийся ранее в стремлении к суициду, избегает общения и как бы затаивается, это должно настораживать врача. Если у больного выработан конкретный план суицидальных действий, надзор должен быть наиболее жестким.

Лечение: назначают антидепрессанты, однако они не оказывают быстрого эффекта на депрессивную симптоматику. Поэтому в первые дни лечения (особенно при ажитированной депрессии) дополнительно назначают нейролептики или транквилизаторы 25—75 мг тизерцина, 15—30 мг реланиума, 30— 75 мг сонапакса в сутки). Иногда назначают соли лития.

11.Тактика врача в случае двигательного возбуждения и агрессивного поведения. Заболевания, при которых наблюдается возбуждение и агрессивное поведение.

Двигательное возбуждение является одним из частых проявлений острейших психозов, сопровождающихся тревогой, растерянностью, яркой, быстро разворачивающейся галлюцинаторной, бредовой или кататонической симптоматикой, помрачением сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние, острый чувственный бред). Больные действуют хаотично; спасаясь от воображаемых преследователей, пытаются выпрыгнуть в окно, выбегают на проезжую часть, нападают на посторонних лиц. Необходимо как можно быстрее купировать возбуждение и госпитализировать больного. Опыт показывает, что несмотря на неправильное поведение многие пациенты не оказывают существенного сопротивления. Часто после спокойной, но настойчивой беседы удается уговорить больного принять лекарство и проследовать за врачом. Важно продемонстрировать больному ваше самообладание, а также сочувствие и стремление помочь ему. Лишь в некоторых случаях приходится обращаться за помощью в органы правопорядка.

Для купирования возбуждения наиболее часто используются различные нейролептики. Предпочтение отдается средствам с выраженным седативным эффектом (хлорпромазин, левомепромазин, зуклопентиксол, клозапин, оланзапин, дроперидол). Данные средства довольно эффективны при приеме внутрь, лишь при активном противодействии больного или при особо неотложной ситуации используют внутримышечные или внутривенные инъекции. Перед введением нейролептика желательно измерить исходный уровень АД, поскольку данные средства вызывают резкую гипотонию. При назначении нейролептика больному, который прежде никогда не проходил психофармакологического лечения, дозы могут быть небольшими (50—75 мг хлорпромазина, 50 мг клозапина, 5 мг дроперидола). При купировании возбуждения у больного, в прошлом длительно принимавшего нейролептики, потребуются значительно большие дозы (100—200 мг хлорпромазина, 100 мг клопиксол-акуфаз, до 10 мг дроперидола). Для предотвращения коллапсов одновременно вводится подкожно 2 мл кордиамина. Дополнительное введение 1—2 мл димедрола усиливает седативное действие нейролептика и уменьшает вероятность побочных неврологических расстройств. При наличии противопоказаний к назначению нейролептиков (резкая гипотония, сердечная недостаточность, преклонный возраст, тяжелые соматические заболевания) применяются транквилизаторы (диазепам до 30 мг, мидазолам до 10 мг). Внутривенное введение транквилизаторов должено быть медленным и осторожным, поскольку возможна остановка дыхания.

Фиксация больных является исключительной мерой и допускается только на короткое время, пока не подействуют назначенные успокаивающие средства. Следует понимать, что фиксация не исключает возможности опасных поступков, поскольку больной всегда может освободиться от пут. После фиксации рядом с постелью больного должен неотступно находиться наблюдатель и следить за тем, чтобы ремни не пережимали сосудов и нервных стволов, а также помогать удовлетворять потребности, возникающие у больного (кормить, укрывать от холода, помогать справлять нужду).

Правила фиксации возбужденного больного:

необходимо надежно иммобилизовать отдельно каждую конечность и плечевой пояс

использовать только мягкие материалы (матерчатые ремни, простынь)

не допускать пережатие сосудов и нервных стволов

фиксированного больного НЕЛЬЗЯ ОСТАВЛЯТЬ БЕЗ ПРИСМОТРА!

фиксация не может быть длительной (только до тех пор, пока сохраняется опасность).

С особой осторожностью следует относиться к недоступным, малоподвижным больным. Иногда такая неподвижность обусловлена кататонический симптоматикой, она может сочетаться с чувством внутреннего напряжения (что можно заметить по настороженному взгляду больного). У таких пациентов нередко наблюдаются неожиданные импульсивные бессмысленные поступки и непредсказуемая нелепая агрессия.

Обострение некоторых хронических психозов является причиной агрессивного поведения. Опасность представляют больные с императивными галлюцинациями (в том случае, если «голоса» приказывают убить кого-либо), бредом преследования и ревности, кататоническими импульсивными действиями или расторможенностью влечений (гиперсексуальность, агрессивность) на фоне выраженного дефекта интеллекта или эмоций. Особенно опасны больные, если они настойчиво обвиняют в воображаемом преследовании или проступке определенное лицо и замышляют расправу над ним («преследуемый преследователь»). Умело построив беседу с таким больным, нередко удается получить согласие на госпитализацию, не прибегая к насилию. Не следует стремиться к переубеждению больного: возражение только усиливает напряжение. Следует показать больному, что врач является его союзником, помощником в решении его проблем.