Пiсляоперацiйне ведення гiнекологiчних хворих

Ведення пiсляоперацiйного перiоду спрямоване на профiлак-тику i своечасне виявлення можливих увскладнень.

До пiсляоперацiйноi палати хворих переводять тiльки пiсля вiдновлення у них адекватного дихання, свiдомостi, м’язового тонусу, рефлекторноi активностi, нормалiзацii гемодинамiки. Якщо потрiбна ШВЛ, а також у випадках тяжкого стану хворих переводять у вiддiл реанiмацii та iнтенсивноi терапii.

Пiсляоперацiйна палата повинна бути оснащена пiдведенням кисню, наркозною апаратурою i набором лiкарських засобiв для надання екстреноi допомоги (дихальний апарат, ларингоскоп, антидоти, мiорелаксанти, одноразовi системи, дихальнi аналептики, кардиостимулятори, iнфузiйнi розчини тощо). Спостереження за хворою протягом пiсляоперацiйного перiоду проводять хiрург, який робив операцiю , i анестезiолог.

Пiд час пiсляоперацiйного ведення хворих слiд враховувати iх вiк, соматичнi захворювання, обсяг оперативного втручання, ускладнення пiд час операцii. Найкрiтичнiшими являються першi 48 – 72 год пiсля операцii.

Хвору перекладають на попередньо зiгрiте функцiональне лiжко. Протягом перших 6 год пiсля операцii щогодинно вимi-рюють артерiальний тиск, частоту пульсу i дихання, стан пов’язки, пiхвових видiлень, спостерiгають за симптомами щодо внутрiшньоi та зовнiшньоi кровотечi, за випорожненням сечово-го мiхура. За вiдсутностi самостiйного випорожнення сечового мiхура протягом перших 8 – 10 год намагаються усунути затрим-ку сечi медикаметозними i рефлекторними засобами (тепле суд-но, пуск струменя води) або проводять його катетеризацiю.

Пiсля черевних операцiй вiдразу на дiлянку операцiйноi рани на 3 – 4 год кладуть вантаж для гемостазу й щадiння передньоi черевноi стiнки пiд час блювання або кашлю. Для додаткового гемостазу, зменшення пiсляоперацiйного набряку рани, анальге-зii доцiльно застосовувати дозовану локальну гiпотермiю (холод на дiлянку пiсляоперацiйноi рани по 30 хв з iнтервалом 1,5 – 2 год протягом перших двох днiв).

Ведення раннього пiсляоперацiйного перiоду передбачае адек-ватне обезболювання, пiдтримку нормального дихання, iнфу-зiйну терапiю, антибактерiальну терапiю за показаннями, профiлактику кровотечi й тромбоемболii, усунення пiсляопе-рацiйних ускладнень.

Больовий сiндром пiсля операцii негативно впливае на перебiг пiсляоперацiйного перiоду. Для знеболювання призначають анальгетики за потреби кожнi 4 – 6 год пiсля операцii (промедол, трамал, трамадол, баральгiн тощо). Адекватне знеболювання дае змогу хворiй глибоко дихати, здiйснювати адекватну вентиляцiю легень. На 2-гу – 3-тю добу введення анельгетикiв, по можливо-стi обмежують до одноразового введення на добу (на нiч).

Для профiлактики легеневих ускладнень (пiсляоперацiйна пнев-монiя) показана за потреби киснева терапiя, дренажне поло-ження, стимуляцiя кашлю, слiд приймати муколiтики, ставити банки та гiрчичники на грудну клiтку (ранок – вечiр). Слiд стежити за гiгiеною хворих (санацiя i туалет порожнини рота, зовнiшнiх статевих органiв, гiгiеничнi обтирання, профiлактика пролежнiв).

Протягом усього пiсляоперацiйного перiоду уважно спостерi-гають за загальним становищем хвороi (температура тiла, артерiальний тиск, частота пульсу, дихання), пiсляоперацiйною раною, видiленням дренажiв та катетерiв, своечасним випорож-ненням сечового мiхура i кишок. Ретельно проводять пальпацiю живота для визначення наявностi та вiсутностi ознак подраз-нення очеревини, стану кишок. Здiйснюють лабораторний конт-роль за станом основних життевих функцiй органiзму.

Протягом перших годин пiсля операцii хворiй змочують губи вологою серветкою, другоi доби пиття рiдини не обмежують (1,5 – 2 л). Рекомендують пити переварену воду або чай без цукру з лимоном, настiй шипшини без цукру, лужнi мiнеральнi води без газу.

Iнфузiйно-трансфузiйну терапiю проводять протягом перших днiв пiсля операцii (2 – 2,5л) i надалi для корекцii гемоди-намiчних порушень, вiдновлення ОЦК, нормалiзацii реологiчних властивостей кровi i миiкроциркуляцii, електролiтного балансу i кислотно-основного стану (кров, плазма, альбумiн, колоiднi та кристалоiднi розчини – розчин Рiнгера, Рiнгера – Локка, iзо-тонiчний розчин натрiю хлориду, 5% розчин глюкози, лактасол, 4% розчин калiю хлориду – 30-40 мг/кг маси тiла). Характер i обсяг iнфузiйноi терапii повиннi бути зумовленi основним захворюванням, особливостями оперативного втручання i вiком хвороi. Добовий дiурез при цьому повинен становити 1200 – 1400 мл. Кiлькiсть введеноi рiдини зменшують удвiчi, якщо у хвороi до операцii спостерiгались ознаки недостатностi серця. Антибiотикотерапiю призначають за наявностi запальних проце-сiв у порожнинi малого таза, пiсля травматичних операцiй, у разi повторних операцiй, високого ризику iнфiкування.

Для пiдтримання функцii нирок вводять 20 – 30 % розчин глюкози, омотичнi дiуретики (манiтол), салуретики (лазикс); функцii печiнки – есенцiале, кокарбоксилазу; серцево-сосудин-ноi системи – строфантин, корлiкон, еуфiлiн, папаверину гiдро-хлорид; стимулюючi засоби.

У комплексi заходiв профiлактики тромбоемболiчних усклад-нень у ранньому пiсляоперацiйному перiодi поряд iз достатньою гiдратацiею хвороi, активним введенням пiсляоперацiйного перi-оду (активна i пасивна гiмнастика, ранне вставання) пропонують застосовувати, особливо жiнкам групи ризику, прямi антикоагу-лянти (гепарин –по 5000 ОД пiд шкiру передньоi черевноi стiнки тричi на день, або низькомолекулярний гепарин (фраксипарин) чи нефракцiйований гепарин (кальципарин) – по однiй iн’екцii на добу.

Стан кишок нормалiзуеться, як правило, на 2-гу – 3-тю добу пiсля операцii (нежирний курячий бульон, рибна юшка, чай, то-матний сiк). З 3-го дня можна додати кефiр, вiдварене протерте куряче м’ясо, яйце, зварене не круто, протертий суп, печенi яблука, сухарi. Надалi поступово меню хворих розширюють до звичайного.

Через 2 – 3 доби пiсля операцii змiнюють пов’язку на животi, а шви обробляють спиртом, розчином йоду, спиртовим розчином брильянтового зеленого. На 7 – 8-й день знiмають шви i прово-дять гiнекологiчне обстеження. У хворих з ожирiнням шви поступово знiмають через один, остаточно – на 9 – 10 добу.

Ускладнення пiсляоперацiйного перiоду можуть бути небез-печними для життя хворих i потребують негайноi дiагностики й адекватного своечасного лiкування. Розрiзняють раннi (протягом перших годин пiсля операцii) та пiзднi (на 2-гу – 8-му добу) пiс-ляоперацiйнi ускладнення.

У разi затримки сечовипускання слiд визначити ii причину (ре-флекторна, псигогенна). Вiдсутнiсть сечi пiд час катетеризацii сечового мiхура свiдчить про анурiю, причини якоi слiд термiново виявити й усунути (не помiчене протягом операцii поранення сечового мiхура або сечоводiв, порушення функцii нирок внаслiдок крововтрати, сепсису, шоку).

Частими ускладненнями пiсляоперацiйного перiоду е нудота i блювання. Протягом перших годин пiсля операцii нудота може бути пов’язана iз введенням знеболювальних засобiв. У таких випадках голову хвороi повертають убiк, пiдставляють лоток з рушником. У зв’язку з можливою аспшрацiею блювотних мас бiля хвороi пiд час блювання постiйно мае бути медична сестра. Нудота й блювання можуть бути наслiдком ацидозу, перитонiту, що починаеться, атонii кишок, загострення хронiчних захворю-вань з боку травноi системи.

У багатьох гiнекологiчних хворих пiсля порожнинних операцiй виникае парез кишок. Гiпотонiя кишок пов’язана зi зниженою перистальтикою. Хворим з парезом кишок вводять газовiдвiдну трубку, призначають сифонну або олiйну клiзму, iнгiбiтори холiнестерази (прозерин 0,5% - 1 мл, церукал 1 – 2 мл внутрiшньом’язово, внутрiшньовенно вводять глюкозокалiеву сумiш, гiпертоничний розчин натрiю хлориду (10 – 20 мл 10% розчину). У випадку гiпотонii шлунка його промивають за допомогою газогастрального зонда.

Непрохiднiсть кишок е пiзним (на вiдмiну вiд парезу кишок) i життево небезпечним ускладненням. Хвора скаржиться на нудоту, блювання, здуття живота. Перистальтика гучна, намiру активна. На оглядовiй рентгенограмi черевноi порожнини спостерiгаються повiтряно-рiдиннi рiвнi (чашi Клойбера) i роз-ширенi петлi кишок проксимально вiд мiсця обструкцii. Лiкуван-ня полягае у декомпресii кишок та iнфузiйнiй терапii розчинами електролитiв.

Серйозним, але тепер винятковим ускладненням е евентерацiя кишок внаслiдок розходження швiв у всiх шарах пiсляоперацiй-ноi рани з розвитком перитонiту. Першим симптомом е раптове сильне просочування пiсляоперацiйноi пов’язки серозним або гнiйним вмiстом. Лiкування полягае у релапаротомii, ревiзii та туалетi органiв черевноi порожнини, накладаннi на всi шари черевноi стiнки вторичних швiв.

Пiсляоперацiйнi порушення гемодинамiки частiше зумовленi внутрiшньою кровотечею внаслiдок недостатнього перев’язу-вання великих судин. У хворих спостерiгаеться блiднiсть шкiри та видимих слизових оболонок, зниження АТ, частий слабкий пульс. Уразi крвотечi з пiдшкiрного шару пов’язка на ранi черевноi стiнки просочуеться кров’ю. Значнi тривалi кров’янi видiлення з пiхви також свiдчать про внутрiшню кровотечу i потребують, як правило, проведення релапаротомii i перев’язування судин, що кровоточать. Паралельно зупинці кровотечi оперативним шляхом проводять iнтенсивну iнфузiзiйну терапiю (полiглюкiн, желатиноль, еритроцитна маса, свiжозаморожена плазма, розчин Рiнгера, iзотонiчний розчин натрiю хлориду). Об’ем введених розчинiв повинен перевищувати крововтрату на 25 – 30%. Якщо об’ем крововтрати перевищуе 30% ОЦК, кров повинна мiстити 50% введеного об’ему розчинiв, якщо крововтрата понад 3 л – 75%. Близько 500 мл перелитоi кровi сприяе зростанню рiвня гематокриту на 3 – 5%. Важливе значення для виведення хвороi з геморагiчного шоку мае швидкiсть введення розчинiв: якщо систолiчний АТ менший 60 мм ртюстю – 100 мл/хв, при стабiлiза-цii АТ вище 100 мм рт.ст. – 10 – 20 мл/хв. Iнфузii проводять у 2 – 3 вени. Хворим iз порушенням коагуляцii рекомендують вводити свiжозаморожену плазму, крiопреципiпат i тромбоцити.

Для стабiлiзацii АТ застосовують великi дози глiкокортикоiдiв (гiдрокортизон – 1000 – 1200 мг, преднiзолон – по 200 мг), дофамiн (2 – 5 мг/кг маси тiла за 1 хв). Для стимуляцii дiурезу, якщо введено великий об’ем розчинiв, призначають лазикс – 1 мг/кг маси тiла (критичний дiурез – 30 – 50 мл/год свiдчить про вiдновлення кровотоку в органах).

Для покращення реологiчних властивостей кровi, мiкро-циркуляцii на фонi вiдновлення ОЦК призначають реополiглюкiн, реоглюман, дроперидол, амiназин, дипiридамол, трентал. З урахуванням показникiв КОС коригують метаболiчний ацидоз.

Гематома може розвиватися досить швидко i прогресувати до великих розмiрiв, що призводить до розвитку гiповолемiчного шоку, особливо внаслiдок ii виникнення в ретропери-тонеальному просторi. Проте в бiльшостi випадкiв гематома розвиваеться поступово, ii тиск на вiдкритi судини часто е достатнiм для iх тампування вилитою кров’ю.

Клiничнi симптоми гематоми залежать вiд ii розмiрiв i локалiзацii Найчастiше розвиваеться пiдапоневротична (пiдфасцiальна) пiсляоперацiйна гематома. Хвора, як правило, скаржиться на бiль у дiлянцi пiсляоперацiйноi рани, визначаеться субфебрильна температура. Гематома рани легко доступна для пальпацii, на вiдмiну вiд пристiнковоi гематоми таза (в цьому випадку використовують ультразвукове дослiдження, комп’ютерну томографiю). Велика прогресуюча гематома може призвести до анемiзацii хвороi.

Лiкування хвороi з гематомою полягае у хiрургiчному припи-неннi кровотечi (релапаротомiя, перев’язування судин) i подальшоi замiнноi iнфузiйноi терапii (кров, плазма тощо). У разi невеликоi неiнфiкованоi гематоми можлива консервативна терапiя.

Ускладнення з боку легень: ателектаз, пневмонiя, аспiрацiйна пневмонiя, емболiя легеневоi артерii.

Ателектаз легень виникае внаслiдок поверхневого дихання через пiсляоперацiйний бiль. Звичайно це ранне ускладнення (протягом перших 24 год), що характеризуеться субфебрильною температурою, ослабленням або зникненням аускультативних дихальних звукiв над легенями, часом iнспiраторними хрипами. Для профiлактики ателектазу хворим рекомендують покашлювати, глибоко дихати, приймати дренажне положення, рано вставати з лiжка, проводити дихальну гiмнастику.

Аспiрацiйний синдром (синдром Мендельсона) вперше було описано у 1946 р акушером Куртiсом Мендельсоном. Вiн пов’я-заний з аспiрацiею вмiсту шлунка. Клiничними симптомами його е диспное, тахiпное, бронхоспазм, хрипи, тахiкардiя, цiаноз i гостра гiпоксiя.

Лiкування полягае у штучнiй вентиляцii легень, введеннi великих доз гiкокортикоiдiв i антибiотикiв.

Для профiлактики цього ускладнення призначають антациди й iнгiбiтори Н2-адренорецепторiв шлунка перед застосовуванням анестезii.

У випадках пневмонii стан хворих тяжкий: гарячка, тахiпное, кашель. Зважаючи на переважну роль полiмiкробних асоцiацiй, призначають лiкування целофаспоринами II – III ряду або пенiцилiнами широкого спектра дii.

Ризик емболii легеневоi артерii зростае у хворих пiсля операцii на органах таза, внаслiдок тривалоi iммобiлiзацii, ожирiння, по-хилого вiку. Класична трiада симптомiв емболii легеневоi арте-рii: бiль у груднiй клiтцi, диспное, тахiкардiя. Також може виникати кашель, плевральний вилив, лейкоцитоз, пiдвищення ШОЕ.

Лiкування: геопаринотерапiя (внутрiшньовенно 1000 ОД/год) протягом 7 днiв, пiсля чого призначають непрямi коагулянти для пiдтримання рiвня протромбiну (50% нормальноi величини) про-тягом 2 – 3 мiсяцiв.

Iнфiкування рани е досить частим ускладненням, особливо у хворих з ожирiнням (5 – 10% пiсля черевноi гiстеректомii). За наявностi iнфiльтрату в дiлянцi шва призначають лiкування, спрямоване на вiдмежування i лiквiдацiю запального процесу. На 3-тю – 5-ту добу пiсля операцii можуть виникати симптоми нагнивання пiсляоперацiйноi рани (як правило в дiлянцi пiдшкiрноi основи, рiдше – пiд апоневрозом). Хворi скаржаться на пульсуючий бiль у дiлянцi пiсляоперацiйноi рани, пiдвищення температури тiла. Якщо нагнивання утворюеться на цiй дiлянцi, знiмають шви, рану промивають 3% розчину водню пероксиду, накладають пов’язку, змочену гiпертонiчним розчином натрiю хлориду, змащену маззю Вишневського, назначають паренте-рально антибiотики широкогоспектра дii (цефалоспорини, метронi-дазол), вираховуючи полiмiкробну етiологiю цих iнфекцiй. Такi рани загоюються вторинним натягом. Лiкування трьома антибiотиками (ампiцилiн + клiндамiцин + гентамiцин) призначають у випадках розвитку тазових абсцесiв.