Вопрос 58 Тонкая кишка: еѐ отделы, их топография, отношение к брюшине, строение стенки, иннервация, кровоснабжение, регионарные лимфоузлы, варианты и аномалии. Методы прижизненного исследования

Тонкая кишка, intestinum tenue, располагается в области чревья (средняя область живота), книзу от желудка и поперечной ободочной кишки, достигая входа в полость таза.

Верхней границей тонкой кишки является привратник желудка, а нижней — илеоцекальный клапан у места ее впадения в слепую кишку.

У тонкой кишки выделяют следующие отделы: двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку. Тощая и подвздошная кишка в отличие от двенадцатиперстной имеют хорошо выраженную брыжейку и рассматриваются как брыжеечная часть тонкой кишки.

Двенадцатиперстная кишка, duodenum, представляет собой начальный отдел тонкой кишки, расположенный на задней стенке брюшной полости. Начинается кишка от привратника и далее подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней выделяют четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую. Двенадцатиперстная кишка брыжейки не имеет, располагается забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной ободочной кишки (pars descendens) и корень брыжейки тонкой кишки (pars horisontalis). Начальный отдел двенадцатиперстной кишки — ее ампула («луковица»), ampulla, покрыта брюшиной со всех сторон. Сосуды и нервы двенадцатиперстной кишки. К двенадцатиперстной кишке подходят верхние передние и задние панкреато-дуоденальные артерии (из гастродуоденальной артерии) и нижняя панкреатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенке кишки дуоденальные ветви.

Одноименные вены впадают в воротную вену и ее притоки. Лимфатические сосуды кишки направляются к панкреатодуоденальным, брыжеечным (верхним), чревным и поясничным лимфатическим узлам. Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется прямыми .ветвями блуждающих нервов и из желудочного, почечного и верх- него брыжеечного сплетений.

Тощая кишка, jejunum, расположена непосредственно после двенадцатиперстной кишки, ее петли лежат в левой верхней части брюшной полости.

Подвздошная кишка, ileum, являясь продолжением тощей кишки, занимает правую нижнюю часть брюшной полости и впадает в слепую кишку в области правой подвздошной .ямки.

Тощая кишка и подвздошная кишка со всех сторон покрыты брюшиной (лежат интраперитонеально), которая образует наружную серозную оболочку, tunica serosa, ее стенки, располагающуюся на тонкой субсерозной основе, tela subserosa. Под субсерозной основой лежит мышечная оболочка, tunica musculdris, после которой следует подслизистая основа, tela submucosa. Последняя оболочка -слизистая оболочка, tunica mucosa.

Сосуды и нервы тощей и подвздошной кишки. К кишке подходят 15—20 тонкокишечных артерий (ветви верхней брыжеечной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену. Лимфатические сосуды впадают в брыжеечные (верхние) лимфатические узлы, от конечного отдела подвздошной кишки — в подвздошно- ободочные узлы. Иннервация стенки тонкой кишки осуществляется ветвями блуждающих нервов и верхнего брыжеечного сплетения (симпатические нервы).

Вариабельны форма и взаимоотношения с соседними органами двенадцатиперстной кишки. Помимо типичной подковообразной формы, часто наблюдается неполная или полная кольцеобразная двенадцатиперстная кишка. Иногда горизонтальная часть кишки отсутствует и нисходящая часть непосредственно переходит в верхнюю. Возможно отсутствие нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Тогда верхняя часть двенадцатиперстной кишки переходит непосредственно в горизонтальную часть.

Редко наблюдается отсутствие тонкой кишки, чаще - одного из ее отделов - двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишок. Диаметр и длина тонкой кишки часто варьируют. Возможно удлинение (доликохолия) или укорочение (брахихолия) кишки. Иногда встречаются случаи атрезии различных участков кишки, наличие поперечных перетяжек, дивертикулов. Возможно появление меккелева дивертикула (2 % случаев), представляющего собой остаток желточно-кишечного протока плода. Различают свободную, открытую и закрытую формы меккелева дивертикула. При наиболее частой свободной форме определяется выступ подвздошной кишки на стороне, противоположной брыжеечному краю. Дивертикул находится на расстоянии 60-70 см (редко дальше) от уровня подвздошно- слепокишечного перехода. Длина дивертикула колеблется от нескольких миллиметров до 5-8 см. Описан дивертикул длиной 26 см. При открытой форме меккелева дивертикула он представляет собой трубку, соединяющую пупок с кишкой с отверстием в пупке и в кишке (врожденный кишечный свищ). В некоторых случаях меккелев дивертикул - закрытый на концах канал, связанный с одной стороны с пупком, с другой - с кишкой (неполное заращение желточно-кишечного протока). Описаны редкие случаи расположения мешковидного остатка желточно-кишечного протока, не связанного непосредственно с кишкой в пупке или возле него. Иногда имеется врожденная пупочная грыжа, появляющаяся в результате невозвращения в брюшную полость физиологического выпячивания эмбриональной кишки наружу через пупочное кольцо.

Иногда в составе брыжейки тонкой кишки имеются мышечные пучки, идущие от передней поверхности позвоночника. Изредка наблюдается общая брыжейка подвздошной и слепой кишки.

Вопрос 59 Двенадцатиперстная кишка: еѐ части, топография, строение, отношение к брюшине, кровоснабжение, регионарные лимфоузлы, иннервация. Методы прижизненного исследования Двенадцатиперстная кишка, duodenum, представляет собой начальный отдел тонкой кишки, расположенный на задней стенке брюшной полости. Начинается кишка от привратника и далее подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней выделяют четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую.

Верхняя часть, pars superior, начинается от привратника желудка и образует верхний изгиб двенадцатиперстной кишки,

flexura duodeni superior, переходя в нисходящую часть.

Нисходящая часть, pars descendens, начинается от верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки и образует нижний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni inferior.

Горизонтальная часть, pars horizontalis, начинается от нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки и продолжается в восходящую часть.

Восходящая часть, pars ascendens, заканчивается двенадцатиперстно-тощий изгибом, flexura duodenojejundlis. Изгиб фиксирован к диафрагме при помощи мышцы, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, т. suspensorius duodeni. Двенадцатиперстная кишка брыжейки не имеет, располагается забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной ободочной кишки (pars descendens) и корень брыжейки тонкой кишки (pars hori-sontalis). Начальный отдел двенадцатиперстной кишки — ее ампула («луковица»), ampulla, покрыта брюшиной со всех сторон.

На внутренней поверхности стенки двенадцатиперстной кишки видны круговые складки, plicae circuldres. Также есть продольная складка двенадцатиперстной кишки, plica longitudinalis duodeni, которая находится на медиальной стенке нисходящей части. В нижней части складки имеется большой сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major. Кверху от большого сосочка расположен малый сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor. В просвет двенадцатиперстной кишки открываются дуоденальные железы, glandulae duodenales. Они располагаются в подслизистой основе стенки кишки.

Сосуды и нервы двенадцатиперстной кишки. К двенадцатиперстной кишке подходят верхние передние и задние панкреато-дуоденальные артерии (из гастродуоденальной артерии) и нижняя панкреатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенке кишки дуоденальные ветви.

Одноименные вены впадают в воротную вену и ее притоки. Лимфатические сосуды кишки направляются к панкреатодуоденальным, брыжеечным (верхним), чревным и поясничным лимфатическим узлам. Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется прямыми .ветвями блуждающих нервов и из желудочного, почечного и верх- него брыжеечного сплетений.

Рентгеноанатомия двенадцатиперстной кишки. Выделяют начальный отдел двенадцатиперстной кишки под названием

<луковица>, blilbus duodeni, которая видна в виде треугольной тени, причем основание треугольника обращено к привратнику желудка и отделяется от него узкой перетяжкой (сокращение сфинктера привратника). Вершина

<луковицы>соответствует уровню первой круговой складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Форма двенадцатиперстной кишки индивидуально варьирует. Так, подковообразная форма, когда хорошо выражены все ее части, встречается в 60 % случаев. В 25 % случаев двенадцатиперстная кишка имеет форму кольца и в 15 % случаев- форму петли, расположенной вертикально, напоминая букву . Возможны также переходные формы двенадцатиперстной кишки.