1 Обследование - 7 лет

Рисунок 2 Динамика нейропсихологи ческой топи ческой картограммы функциональной недостаточности отделов коры головного мозга больного Олега В. сДЦПна фоне лечения в

Психологический анализ родительско-детских отношений

Эффективность коррекционно-восстановительной работы с детьми тесно связана с осо­бенностями детско-родительских отношений. Ни для кого не секрет, что добрые доверительные отношения детей и их близких позволяют облегчить трудности коррекционной работы и, на­против, напряженный эмоциональный фон семейных отношений может тормозить процесс реабилитации и выздоровления ребенка.

Поэтому при поступлении на лечение в НТЦ ПНИ диагностическое обследование прохо­дят не только дети, но и у родителей определяется психо-эмоциональный статус, особенности личностной структуры. Мать ребенка с психоневрологической инвалидностью - важнейший участник процесса реабилитации, социальной адаптации и обучения.

Однако, тяжелый психологический груз, связанный с болезнью ребенка, нередко служит причиной дезадаптации матери, потери ею веры в будущее ребенка, а в ряде случаев приводит к психосоматическим патологическим состояниям. У таких матерей может наблюдаться асте­ния, общее недомогание, боли в сердце, желудочно-кишечные расстройства, нарушения менст­руального цикла и другие нарушения, которые нуждаются в специальной врачебной помощи, психотерапии, медикаментозном лечении.

Наиболее успешно помогают врачам матери, занимающие ведущее, доминирующее по­ложение в диаде - «мать-дитя», так как этих матерей отличают такие черты, как уверенность в себе, высокая мотивация в достижении цели, активность, целеустремленность, умение постоять за себя, способность контролировать ситуацию. Противоположность им составляют матери, ведомые, занимающие подчиненное положение во взаимодействии с ребенком. Эти матери, как правило, неуверенны в себе, фон настроения сниженный, активность невысокая, у них нет уве­ренности в получении успешного результата лечения, в будущем ребенка.

Психологическое исследование диады «мать-дитя» в каждом конкретном случае позволя­ет своевременно выявить проблемы в родительско-детских отношениях и провести их психоло­гическую и медицинскую коррекцию.

6

Методы психологической коррекции

Разработка наиболее эффективных методов лечения и коррекции детей с аномальным психоневрологическим развитием является актуальной проблемой современной медицины, де­фектологии, педагогики и психологии. Особую категорию составляют дети с ранним пораже­нием ЦНС, которое имеет обычно следствием более или менее дисгармоничное развитие пси­хических функций, а также пеструю картину причудливого и трудного поведения. Основными факторами недостаточного получения зрительной, слуховой, тактильной, вербальной информа­ции у таких детей являются специфические перцептивные (связанные с восприятием) и двига­тельные расстройства.

Эти расстройства приводят к тому, что ребенок выбирает из данной среды и из нормаль­ных в остальном внешних условий лишь некоторые стимулы, тогда как другие от него усколь­зают. Такой ребенок воспринимает свое окружение иным образом и в определенной мере более бедно, чем здоровый ребенок.

За десять лет в НТЦ ПНИ проведено лечение более 10 тысяч больных с нарушениями развития двигательных, перцептивных, интеллектуальных, речевых и коммуникативных функ­ций. Степень тяжести нарушений развития варьировала в широких пределах. Например, в группу нарушений двигательного развития вошли пациенты как с детским церебральным пара­личом, так и с минимальной статико-моторной недостаточностью, в группу с нарушением ин­теллектуально-речевого развития - как больные с тяжелой умственной отсталостью, олигофре­нией, дисфазиями, так и дети с минимальной психоречевой недостаточностью, дефицитом внимания.

Особую группу составляют дети с нарушением коммуникативного развития - от легких форм отклонений в общении (в виде поведенческой расторможенности, малой контактности или конфликтности) до тяжелых форм аутистических проявлений. В этих случаях коррекция включает стимуляцию всех направлений психоневрологического развития - двигательного, перцептивного, интеллектуального, речевого и коммуникативного.

Лечение проводится по оригинальной комплексной методике стимуляции статико-моторных и психоречевых функций (Скворцова И. А. с соавт., 1989), и включающей метамер-ную фармакотерапию гидролизатами мозга и другими биологически активными препаратами в сочетании с целенаправленной «образной» сенсорной стимуляцией по основным афферентным каналам.

Психо-коррекционная работа в Центре строится на следующих положениях:

• Учет «зоны ближайшего развития», что позволяет при проведении коррекции ориен­тироваться на индивидуальные особенности и уровень развития ребенка.

• Учет основного типа ведущей (игровой) деятельности (манипулятивная предметная игра, игра с предметами по правилам, сюжетная игра), связанного с возрастными осо­бенностями развития ребенка. Манипулятивная предметная игра, характерная для раннего этапа развития ребенка, позволяет малышу с помощью ярких игрушек (разно­цветные кубики, пирамидки) познакомиться с определенными свойствами предметов.

Предметная игра по правилам является основой дидактической коррекционной игры, с ее помощью ребенок может овладеть различными как мыслительными, так и социальными навы­ками обращения с различными предметами. Сюжетная игра является важным средством для усвоения правил поведения и социальных отношений, адаптации ребенка в окружающей среде, и приобретает особенное значение при наличии проблемного поведения, отклонений в форми­ровании коммуникативной и психоэмоциональной сфер ребенка.

Тесное взаимодействие с родителями ребенка и их обязательное включение в процесс реабилитации является важным и необходимым залогом успешности коррекционно-развивающей работы. Большая роль в этом комплексе отводится методикам психокоррекции, в том числе с применением психофизиологической компьютерной аппаратуры.

Так, для восстановления отстающей в развитии мелкой моторики кисти используется специальная установка с компьютерной обратной связью, позволяющая (после снятия флек-сорной спастики кисти с помощью методики метамерной фармакотерапии) выработать у ре­бенка правильный захват, научить его тонкому манипулированию с мелкими предметами. Этот

7

прибор для тренировки кисти позволяет добиться не только большей подвижности и гибкости кисти, но и большей осмысленности и целенаправленности ее движений.

Для коррекции пространственных нарушений, в перспективе затрудняющих формирова­ние навыка письма, применяется тренировка трех основных аспектов двигательной активности: направленность движения к цели, простейшая координация движений (в пространстве и време­ни), контроль в процессе выполнения движения. При этом используются специальные компью­терные программы: «Глаз», «Гусеница», «Паровоз» и др. (МГУ).

В дальнейшем, когда у ребенка начинают складываться различные виды движений и дей­ствий, перед зрением возникает новая задача: оно должно направлять и регулировать не только целенаправленное хватание, манипулирование предметами, но и поведение в целом.

Для тренировки зрительно-моторной координации в НТЦ ПНИ используются специаль­ные психофизиологические приборы, разработанные во ВНИИ приборостроения РАМН, -«Атакситест», «Ритмотест» и «Комплекс для психофизиологических исследований - КПФК-99». С использованием указанных методик в НТЦ ПНИ проведено исследование простых и сложных сенсомоторных реакций у детей с нарушениями психоневрологического развития.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что данные методики мо­гут служить как диагностическим инструментом, так и инструментом коррекции двигательных нарушений у детей. Комплекс КПФК-99 с успехом позволяет развивать и формировать у детей точность движений, используя различные стимулы (звуковой, цветовой, световой, образный, вербальный), а также может служить тренажером для обучения ребенка различению цветов, пространственной ориентации на различные стимулы.

Для развития интеллектуальных способностей и памяти у ребенка нами используются компьютерные программы «Малыш», в которые включены задачи различной степени сложно­сти и формирующие различные навыки.

Для того чтобы добиться более успешного результата в ходе лечения специалисты Цен­тра работают в тесном взаимодействии с родителями:

• Психологом проводится разъяснительная работа с родителями. Они получают объек­тивную информацию об актуальном состоянии ребенка.

• Психолог проводит с родителями беседу и выдает подробные инструкции по проведе­нию реабилитационной работы с ребенком.

• Психолог работает с родителями по созданию психологической установки на успех, так как это является залогом эффективного лечения. Психолог отдельно останавлива­ется на тех положительных сдвигах у ребенка, которых удалось добиться на фоне ле­чения и коррекционной работы в Центре.

• Психолог проводит рациональную психотерапевтическую беседу с матерью ребенка (или другим близким человеком), останавливается на ее проблемах, объясняет особен­ности ее характера, обращает ее внимание на особенности поведения в стрессовых си­туациях. По показаниям врачей (психиатра, невропатолога) для мамы возможно про­ведение медикаментозной поддерживающей терапии. Проводятся релаксационные (расслабляющие) мероприятия.

Все рекомендации, который дает психолог после проведения диагностической процедуры и выявления уровня развития ребенка, идут с учетом личностных особенностей матери и типа взаимодействия в диаде «мать-дитя». Цель психокоррекционных мероприятий заключается в том, чтобы отношения матери и ребенка были здоровыми, нормальными и создавали условия для полноценной реабилитации неврологически больного ребенка.

Таким образом, реабилитация детей с нарушениями психоневрологического развития по своей сути является и коррекционной, и обучающей (кондукционной), ведущей больного ре­бенка к последовательному, поэтапному и постепенному освоению двигательных, перцептив­ных, интеллектуально-речевых и коммуникативных навыков.

8

Методические подходы к нейропсихологической диагностике и коррекции при нарушениях развития высших психических функций у детей

«Модифицированная методика нейропсихологической диагностики и коррекции ано­мального развития детей» представляет собой адаптированную схему нейропсихологического исследования с дифференцированными практическими рекомендациями по коррекции выяв­ленных нарушений в развитии ребенка.

«Модифицированная методика нейропсихологической диагностики и коррекции ано­мального развития детей» подготовлена в Научно-терапевтическом центре профилактики и ле­чения психоневрологической инвалидности (руководитель - д.м.н., профессор И.А. Скворцов). На основании этой методики создана компьютерная программа, позволяющая проводить авто­матизированное консультативно-диагностическое обследование детей и дифференцированную психологическую коррекцию обнаруженных нарушений высших психических функций.

Методика предназначена для детских неврологов, пато- и нейропсихологов, педагогов-дефектологов, психотерапевтов.

Проблема объяснения поведения человека в целом, феноменов памяти, восприятия, мышления возможна только в симбиозе таких наук как медицина, физиология, психология и нейропсихология, которые тесно связаны между собой, и в настоящее время каждая из этих наук постоянно обращается к данным, полученным в смежных областях.

Одну из самых загадочных проблем - проблему взаимосоотношения мозга и психики ис­следует нейропсихология. Предметом нейропсихологии является изучение соотношения топи­ческой локализации различных мозговых функциональных систем с представлениями о струк­турно-системной организации высших психических функций (А.Р. Лурия, 1973; Л.С. Выгот­ский, 1982; Е.Д. Хомская, 1987), а также сопоставление выявляемых форм протекания психоло­гических процессов, эмоциональной регуляции поведения человека с данными о строении и функциональной организации различных отделов больших полушарий головного мозга.

Нейропсихологию следует рассматривать как науку, которая является составной частью медицины (клинической неврологии, нейрохирургии) и тесно связана с прикладной областью клинической психологии. Достижения фундаментальной и экспериментальной нейропсихоло­гии нашли свое практическое применение в методах нейропсихологической диагностики, раз­работанных различными авторами (А.Р. Лурия, Э.Г. Симерницкая, 1975; Л.И. Вассермаи с со-авт., 1997, Л.С. Цветкова, 1998).

Пластичность мозга ребенка, его высокий компенсаторный потенциал нередко опреде­ляют диссоциацию относительно сохранных неврологических функций с наличием структур­ного дефекта в веществе мозга, который, однако, может неожиданно проявить себя в критиче­ские возрастные периоды детства или при возрастании функциональных нагрузок (Сквор­цов И.А..1995).

Раннее выявление причин и механизмов формирования нарушений ЦНС, лежащих в ос­нове дизонтогенеза, позволяет адекватно и своевременно провести лечение и коррекцию, ока­зать помощь ребенку в преодолении трудностей развития двигательных, перцептивных, рече­вых, интеллектуальных и коммуникативных функций. Этим обусловлена необходимость разра­ботки и применения эффективных клинических методов с целью объективной оценки резервов компенсации в ЦНС - с одной стороны, а с другой стороны - выявления минимальных прояв­лений мозговой дисфункции и их топической принадлежности на ранних стадиях девиации психоневрологического развития.

Развитие нейропсихологии в русле общепсихологических дисциплин, подготовка спе-циалистов-нейропсихологов вне медицинских ВУЗов привели к неоправданному отрыву ее от практической неврологии. В клинической неврологической практике сложилась в корне непра­вильная традиция, по которой детские неврологи не используют в клинике методологии ней­ропсихологического исследования и совершенно не владеют ею. Между тем, именно нейропси­хология является одним из самых «медицинских» разделов психологической науки.

В 1988 г. разработана «Методика адаптированного нейропсихологического исследования для детских невропатологов» (Э.Г. Симерницкая, И.А. Скворцов, Л.И. Московичюте и др.,

9

1988), в которой приводится модифицированная в соответствии с проведенными исследова­ниями схема (несколько сокращенная по сравнению с общепринятой методикой А.Р. Лурия) нейропсихологического исследования, направленная на обследование детей преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста. Методика адаптирована к особенностям детско­го возраста, формализована и приспособлена к возможностям детских неврологов и педагогов-дефектологов.

Сопоставление неврологического, нейропсихологического обследования детей дошколь­ного и школьного возрастов с результатами компьютерной томографии мозга и нейрофизиоло­гического картирования (электроэнцефалографического и магнитоэнцефалографического) по­казало, что нейропсихологическое исследование существенно дополняет неврологическое и в ряде случаев имеет перед ним преимущества, не только выявляя тонкие неврологически нега­тивные отклонения в формировании высших психических функций, но и достаточно точно ло­кализуя их в определенных отделах правого и левого полушария. Установлена высокая степень корреляции топического нейропсихологического диагноза с визуализированным очагом струк­турного или функционального нарушения в мозге.

Схема обследования включает 67 основных проб и тестов, которые отнесены в 14 групп в соответствии с исследуемой функцией: праксиса, гнозиса, речи, памяти и мышления. В специ­альной формализованной таблице представлены последовательно:

• описание проб и возможные варианты отклонений в выполнении проб ребенком;

• нейропсихологическая трактовка нарушений и связь с дисфункцией определенных мозговых структур;

• методы психологической коррекции: рекомендации для специалистов и родителей, коррекционно-развивающие игры и упражнения.

Кинестетическая основа движений исследуется с помощью проб на воспроизведение раз­личных положений пальцев руки и включает в себя выполнение заданий по зрительному об­разцу (пробы 1-6), тактильному образцу (пробы 7-10), а также на воспроизведение позы с одной руки на другую (пробы 11-14). Исследование пространственного праксиса проводится с помо­щью проб с 15 по 21, при которых ребенок воспроизводит определенное положение руки по отношению к различным частям тела. Исследование динамического праксиса (пробы 22-27) включает пробы на смену трех положений кисти, рисование заданного узора правой рукой; са­мостоятельное значение имеет проба на реципрокную координацию движений.

Слухо-моторная координация исследуется с помощью проб 28-36 и включает оценку ритмов, воспроизведение их по слуховому образцу или по устной инструкции. Стереогноз ис­следуется с помощью проб 37-38, зрительный гнозис - проб 39-42. Исследованию сенсорной, моторной, номинативной функций речи посвящены пробы 43-47. Слухоречевая память иссле­дуется с помощью проб 48-51, зрительная 56-57. Отдельно проводятся пробы на развитие ин­теллекта: рисование - 52-54, чтение - 58, письмо - 59-64, счет - 65, решение простейших задач - 66-67. Следует обратить внимание, что пробы 35-36, а также 58-67 предназначены для школьников, хотя по ним могут тестироваться и младшие дошкольники, что позволяет опреде­лить уровень их развития и готовность к школе.

С целью упрощения анализа результатов исследования разработана специализированная формализованная схема, в которой на основании большого опыта нейропсихологического об­следования детей с неврологическими и нейрохирургическими заболеваниями головного мозга и диспансерного обследования здоровых дошкольников, приводятся наиболее значимые нару­шения с выполнении проб, их психофизиологическая трактовка, а также возможная локализа­ция функциональной недостаточности в коре больших полушарий. Выявленные нарушения но­сят интегративный характер, обобщая результаты исследования не отдельной пробы, а отдель­ной функции.

В зависимости от характера нарушений функций варьирует психофизиологическая оцен­ка аномалий: например, нарушения кинестетического праксиса могут быть обусловлены нару­шением кинестетической основы движений, нарушением зрительно-пространственной их орга­низации, односторонней пространственной агнозией, нарушением межполушарного взаимо­действия, инертностью движений. В соответствии с психофизиологической оценкой локализа­ция церебральной дисфункции может существенно различаться, обнаруживая заиитересован-

10

ность левого и правого полушария, межполушарных комиссур, лобной, височной, теменной и затылочной долей или их сочетанное поражение.

Таким образом, интерпретация результатов нейропсихологического обследования стро­ится не только на констатации, но и на квалификации симптомов нейропсихологических про­цессов. Уже результаты исследования каждой функции позволяют обозначить определенную «территорию» дисфункций в мозге. Выявленные при их исследовании «территории» дисфунк­ций как бы накладываются друг на друга, вычленяя основной очаг, отсеивая случайные, второ­степенные симптомы, не подтвержденные всем комплексом нейропсихологического исследо­вания. На этом принципе основана топическая диагностика.

За десять лет интенсивного использования этой методики в Научно-терапевтическом центре профилактики и лечения психоневрологической инвалидности (НТЦ ПНИ) успешно обследовано несколько тысяч детей с различными нарушениями психоневрологического разви­тия. Методика была существенно усовершенствована, разработана диагностическая и обучаю­щая компьютерная программа «АНТ», позволяющая получить визуальное изображение выяв­ленных нарушений на карте мозга, следить за динамикой нейропсихологических показателей на фоне лечения больных (И.А. Скворцов, 1997).

Так, выявленные с помощью нейропсихологического обследования минимальные откло­нения в развитии, значительно обогащают представления о минимальной мозговой дисфункции (ММД), уточняя преимущественную локализацию и психофизиологическую характеристику функционального дефицита, что позволяет определить основное направление коррекционных мероприятий в каждом конкретном случае.

При более локальном психологическом синдроме функциональный дефицит может быть обусловлен различными органическими поражениями мозга (аномалии развития, последствия пренатального поражения ЦНС, наследственные дегенеративные, воспалительные или опухо­левые процессы и др.). В этих случаях ребенок нуждается в дополнительном обследовании с включением биохимических, рентгенологических и других методов с целю определения кли­нического нозологического диагноза и подбора оптимальных терапевтических подходов.

Большой опыт по реабилитации детей с проблемами в развитии, накопленный в НТЦ ПНИ, позволил провести работу по подбору и классификации различных коррекционно-развивающих методов, в зависимости от направленности проводимой коррекции, что делает возможным назначение и проведение соответствующей индивидуальной психологической кор­рекции.

Исходя из принципа единства диагностики и коррекции отклонений в развитии, при по­строении лечебно-воспитательной части методики нами учитывались общие и специфические закономерности возрастного развития:

• Учет генетического хода развития нормально развивающихся детей, т. е. основных показателей психического и физического развития в норме. Выделяют несколько эта­пов раннего психического развития ребенка: младенческий - от рождения до года; преддошкольный - от 1 до 3 лет дошкольный - 3-7 лет, младший школьный от 7 до 10 лет, средний школьный - 10 до 12 лет. Периодизация развития рассматривается как поэтапный переход от одного качественного состояния к другому - более высокому.

• Учет актуального уровня развития ребенка и особенностей нарушений, выявленных при диагностике. Большие индивидуальные различия в специфике и степени выра­женности нарушений в значительной степени могут быть обусловлены разнообразным характером и временем поражения ЦНС и, следовательно, могут определять особен­ности психического, неврологического и соматического статуса ребенка. Поэтому так важно знание о пораженных и сохранных структурах и функциях, т. к. построение коррекционного процесса возможно только с опорой на сохранные и развитые струк­туры.

• Учет сензитивных периодов в развитии. Известно, что в развитии ребенка есть, так на­зываемые, сензитивные периоды (Л.С. Выготский, 1983), в которые данный процесс, данная функция формируются наиболее быстро и, что самое главное, полноценно. Ни в какой другой период добиться такой полноценности не удается. Поэтому особое значение имеют поддержка и развитие качеств, специфических для возраста, так как создаваемые им природой уникальные условия больше не повторяться, и то, что не

II

будет сформировано в этот сензитивный период, наверстать в дальнейшем будет очень трудно или невозможно.

• Учет потенциального уровня развития, т.е. зоны ближайшего развития ребенка. Зона ближайшего развития определяется содержанием тех упражнений и задач, которые ребенок пока самостоятельно выполнить не может, но в состоянии выполнить с помо­щью взрослого. То, что первоначально делается ребенком под руководством взрослых (врачей, педагогов, психологов, родителей), затем становиться его собственным уме­нием, знанием.

• Учет типа ведущей деятельности каждого возрастного этапа развития: 1) непосредст­венное эмоциональное общение младенца со взрослым; 2) предметно-манипулятивнаи деятельность, характерная для раннего детства; 3) предметная игра по правилам, т. е. игра, в которой ребенок употребляет предмет в соответствии с его социальным назна­чением; 4) сюжетно-ролевая игра, характерная для дошкольного и младшего школьно­го возраста, 5) учебная деятельность, когда для ребенка становится важным получение новых знаний и умений, при одновременном осознании своего места и роли в социу­ме. Опора на ведущий тип деятельности при разработке индивидуальной коррекцион-ной программы позволяет снять негативное отношение ребенка к занятиям, сформи­ровать положительный мотивационный фон для занятий и, соответственно, добиться максимальных развивающих результатов.

• Учет важности систематичности и последовательности занятий. Большое значение для дальнейшего развития ребенка с отклонениями в развитии имеет, прежде всего, время начала лечебно-коррекционных и развивающих мероприятий. Рано начатые и прово­димые систематически лечебно-педагогические коррекционные мероприятия, могут п значительной степени способствовать более успешному развитию и обучению ребен­ка.

• Учет особой роли эмоционально-развивающего взаимодействия матери (любимого близкого человека) и ребенка, оказывающего большое влияние на его психическое, речевое и моторное развитие. Поэтому важно, чтобы мать ребенка овладела основами лечебно-педагогической работы с ребенком и проводила ее систематически в процессе эмоционального общения с ним.

Направленность развивающих рекомендаций данной методики предполагает преодоле­ние и коррекцию имеющихся у ребенка нарушений: двигательных, речевых, интеллектуальных, поведенческих расстройств, нарушений общения, недостаточности высших психических функ­ций. Коррекционные мероприятия содержат:

• Описание феноменологии нарушений, что позволяет иметь представление о пробле­мах и трудностях в поведении ребенка.

• Определение возможных нарушений в развитии высших психических функций ребен­ка, что позволяет как родителям, так и специалистам адекватно оценить состояние и возможности ребенка.

• Рекомендации для родителей, где приводятся конкретные разъяснения целей воздей­ствия коррекционных приемов, определяется оптимальное время и число занятий.

• Упражнения, с помощью которых возможна коррекция различных двигательных и сенсорных нарушений.

• Игры, позволяющие проводить обучение и развитие несформированных функций и навыков: моторики, восприятия, внимания, памяти, ориентирования в пространстве. мышления.

• Дидактические игры, имеющие компьютерную реализацию.

При проведении лечебно-коррекционных мероприятий с детьми важно соблюдать сле­дующие основные правила:

• Необходимо разрабатывать индивидуальную развивающую и коррекционную про­ грамму для каждого ребенка в зависимости от физических и психических его возмож­ ностей, предупреждая утомление ребенка. Важно помнить признаки утомления: сни­ жение концентрации внимания, ухудшение двигательной координации, нарушение

12

сна. При переутомлении у ребенка усиливается нервное возбуждение, раздражитель­ность, часто наблюдается слезливость, усиливаются все имеющиеся у него нарушения.

• Прогноз развития ребенка следует определять на основе углубленного понимания ме­ дицинского диагноза, изыскивая в каждом ребенке сохранные потенциальные воз­ можности, положительные стороны его психического и личностного развития, на ко­ торые можно опереться в развивающей работе.

♦ При оценке динамики продвижения ребенка не нужно его сравнивать с другими деть­ ми, а только с самим собой на предыдущем этапе развития. Корректно оценивая дина­ мику продвижения ребенка, необходимо реально представлять дальнейшие возможно­ сти его развития и социальной адаптации.

• На занятиях необходимо сформировать у ребенка чувство психологической безопас­ности, с учетом специфики его трудностей и проблем развития. Ко всем детям и осо­бенно физически ослабленным, легко возбудимым, неуравновешенным следует отно­ситься спокойно, ровно, доброжелательно.

• Обязательно сочетание словесных, наглядных и практических приемов в коррекцион-ном процессе. Важным является соединение того, что ребенок способен воспринять (воспринял) со словом, обозначающим воспринятое, что помогает ему закрепить г. представлении образы предметов, их свойства и отношения, делает эти образы более стойкими.

• Необходимо терпеливо обучать ребенка делать перенос сложившегося способа дейст­вия, полученных знаний на другие ситуации.

• Следует постепенно, но систематически включать ребенка в самооценивание своей работы, формируя у ребенка адекватное отношение к самому себе и своим поступкам.

Модифицированная методика позволяет, в зависимости от выявленных с помощью ней-ропсихологического исследования функциональных отклонений, выбрать метод адекватной психологической коррекции, направленной на предупреждение, ослабление или снятие выяв­ленных нарушений и в сочетании с назначениями медикаментозной терапии, физиолечением достичь максимального реабилитационного эффекта.

В представленной таблице на примере результатов исследования кинестетического прак-сиса показан подход к направленной и дифференцированной психологической коррекции вы­явленных нарушений кинестетической основы движений. На первом этапе коррекция включает конкретные упражнения, затем подключают игру в мозаику, позже компьютерные игры.

В разработанной в НТЦ ПНИ компьютерной программе «Модифицированная методика нейропсихологической диагностики и коррекции аномального развития ребенка» представлена нейропсихологическая схема обследования, включающая 67 основных проб и тестов, которые отнесены в 14 групп в соответствии с исследуемой функцией: праксиса, гнозиса, речи, памяти и мышления (в формализованной таблице исследователь должен отметить правильность выпол­нения проб ребенком), а также рекомендуемые методы психологической коррекции по каждо­му из выявленных нарушений. Протокол результатов обследования содержит:

• иейропсихологическую трактовку нарушений и связь с дисфункцией определенных мозговых структур;

* определение топической локализации, «территории» функционального нарушения;

« методы психологической коррекции: рекомендации для специалистов и родителей, коррекционио-развивающие игры и упражнения.

Литература

1. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. С-Петерб., 1997.

2. Варенцова Н.С., Колесникова Е.В.Развитие фонематического слуха у дошкольников. М., «Новая школа- ГНОМ-ПРЕСС», 1997.

3. Выготский Л.С. Мышление и речь // Собр. соч. В 6 томах, т. 2, М., 1982.

4. Выготский Л.С. К психологии и педагогике детской дефективности. Собр. соч., М.,1983, т. 5.

5. Забрамная С.Д. Ваш ребенок учится во вспомогательной школе.

6. Катаева А.А., Стребелева Е.А.. Дошкольная олигофренопедагогика, М., 1998

7. ЛурияА.Р., Симерницкая Э.Г. О функциональном взаимодействии полушарий головного мозга в организации вербально-мнестических функций.//Физиология человека, 1975, 3.

8. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М., 1973.

9. Мастюкова Е.М. Лечебная педагогика, М., 1997

10. Симерницкая Э.Г., Скворцов И.А., Московичюте Л.И. и др. Методика адаптированного ней-ропсихологического исследования для детских невропатологов. Методические рекоменда­ции. М., 1988.

10. Скворцов И.А. Детство нервной системы, М., 1995.

10. Скворцов И.А. Дизнейроонтогенетические аспекты систематизации детских церебральных параличей и других нарушений развития двигательных, перцептивных, интеллектуальных, речевых и коммуникативных функций. Альманах «Исцеление», в. 3. М., «Тривола», 1997, с. 15-31.

10. Филичева Т.Б., Чевелева НА, Чиркина Г.В. Основы логопедии, М. «Просвещение», 1989

11. Хомская Е. Д. Нейропсихология. М., 1987.

12. Цветкова Л.С. Методика нейропсихологической диагностики детей. М., 1998.

13. Эльконин Д. Б. Психология игры. М., 1978.

14. Эльконин Д.Б. Детская психология. М.,1960.

14

Приложение 1. Формализованная схема неиропсихологическои диагностики и коррекции при нарушениях развития высших психических функций

1. Кинестетический праксис

Описание диагностических проб

Код	Функции	№№ проб	Проба
1.1	Выполнение по артельному образцу		Ребенку предлагается воспроизводить заданные положения пальцев руки.
		I	Соединить I и II пальцы в кольцо.
		2	Пальцы сжаты в кулак, II и III пальцы вытянуты.
		3	Пальцы сжаты в кулак II и V пальцы вытянуты.
		4-6	То же левой рукой.
	Выполнение по тактильному образцу		Глаза ребенка закрыты. Врач придает руке ребенка определенную позу, ребенок должен воспроизвести позу той же рукой.
		7	Пальцы сжаты в кулак, II и III пальцы вытянуты.
		8	Пальцы сжаты в кулак II и V пальцы вытянуты.
		9-Ю	То же левой рукой.
	Перенос поз		Глаза ребенка закрыты. Врач придает руке ребенка определенную позу, ребенок должен воспроизвести ее другой рукой.
		II	Пальцы сжаты в кулак, II и III пальцы вытянуты.
		12	Пальцы сжаты в кулак II и V пальцы вытянуты.
		13-14	То же левой рукой.

Диагностика

I Код	Нарушения функции (правильность/неправильность выполнения пробы)	Локализация нарушения	Оценка нарушения	Топическая локализация нарушений
1.1.	Не может найти нужный набор движений, перебирает пальцы, помогает другой рукой. Движе­ния диффузиы, кроме нужных пальцев выставляет и другие. Правая рука или билатерально	Левое полушарие, теменная доля.	Нарушение кинестетиче­ской основы движений.	/I /1^С^ *\
1.2	Не может найти нужный набор движений, перебирает пальцы, помогает другой рукой. Движе­ния днффузны. кроме нужных пальцев выставляет и другие. Левая рука	Правое полушарие, теменная доля		СЕЬа		/С^\ гч
1.3	Неправильно располагает руку в пространстве, воспроизводит позу зеркально (вместо II и III пальцев показываете и V).	Левое полушарие, теменная доля. Правое полушарие теменная доля.	Нарушение зрительно пространст­венной орга­низации движений.	/* и-^^П/ 1
I 4	Воспроизводит позу только пра­вого (указательного) пальца, левый палец игнорирует.	Правое полушарие, височная, теменная, затылочная доли. Межполушариые компссуры.	Односторон­няя про­странствен­ная агнозия.
				А ( ._ ц\	* V,
1.5	С трудом переключается на но­вую позу, повторяет одно из предыдущих движений. Правая рука или билатерально.	Левое полушарие, лобная доля.	Инертность движений.	Г*'^^\Г		<&>
1.6	С 1 рудом переключается на но­вую позу, повторяет одно из предыдущих движений. Левая рука	Правое полушарие, лобная доля.
				О^	Б

15

1.7

Не может воспроизвести позу, заданную па другой руке

Справа - налево.

Левое полушарие, теменная доля.

Нарушение кинестетиче­ской основы

движений.

! X

Не может воспроизвести позу, заданную па другой руке

Сцепа - направо.

Правое полушарие, теменная доля.

Нарушение кинестетиче­ской основы

движений.

1.9

Билатеральное нарушение пере­носа поз с одной руки на другую

Срединные отделы,

межполу ш арные

компссуры.

Нарушение межполу-шарного

взаимодей­ствия.

К оррекция

Феноменология нарушений

Возможные причины

Рекомендации

Упражнения

Нарушение кинестетической основы движений

Не может найти нужный набор движений, перебирает пальцы, помогает другой рукой Движения диф- фузны, кроме нужных пальцев выставляет и другие.

Нарушение кинестетической основы движений.

Необходимо организовать игры с различными предметами: собирать мелкие предметы (пуговицы, зер­нышки риса, горошины, спички), вкладывать маленькие предметы в большие (матрешки): завязывать/ развязывать шнурки; застегивать, расстегивать пуговицы, молнии, кнопки; игры с веревочками - плести косички, завязывать узелочки типа макраме, продергивать через отверстия; складывать узоры из мозаи­ки; лепить из пластилина; рвать бумагу на мелкие кусочки; резать ножницами; нанизывать бусинки Для развития мелкой моторики нужно упражняться ежедневно. Это хорошо влияет не только на возмож­ность управлять движением пальцев, но на развитие речи, произвольности поведения. Придумывайте сами, творите! При выполнении движения можете помогать ребенку своей рукой. Посте­пенно пассивное движение его пальцев с Вашей помощью сделают возможным п его самостоятельные движения.

1. Кончик большого пальца правой руки поочередно касается кончиков указательного, среднего, безы­мянного пальцев п мизинца - «пальчики здороваются». Те же движения пальцев выполняются левой рукой, затем двумя руками одновременно.

2. Выпрямить указательный палец правой руки и вращать им - «оса». То же левой рукой, обеими рука­ми - «осы».

3. Указательный п средний пальцы правой руки «бегают» по столу. То же выполняется левой рукой. Устраивают перегонки.

4 Пальцами обеих рук, поднятых к себе тыльной стороной, совершать движения вверх- вниз (пгички летят, машут крыльями)

5. Поочередно сгибать пальцы правой руки, начиная с большого пальца. То же, только сгибая пальцы. начиная с мизинца.

6. Выполнить два предыдущих упражнения пальцами левой руки.

7. Все пальцы, кроме большого, соединить вместе, большой палец вытянут вверх.

8. Согнуть пальцы левой руки в кулак, оставив сверху отверстие (бочонок с водой).

9. Левая рука в том же положении, указательный палец правой руки вставить в отверстие сверху (птичка пьет водичку).

10. Пальцы обеих рук слегка согнуть и приложить друг к другу (миска, гнездо).

11. Обе руки в том же положении, что и в предыдущем упражнении, но большие пальцы опустит!. внутрь (птичье гнездо с яйцами).

12. Держа пальцы вверх, соединить кончики среднего и безымянного пальцев обеих рук, большие паль­цы поднять вверх или вытянуть - горизонтально внутрь (ворота, дверь).

13. Соединить под углом кончики пальцев правой и левой рук (крыша, башня, дом).

14. Руки в том же положении, только указательные пальцы расположить в горизонтальном положении перед «крышей» (магазин).

15. Пальцы в том же положении, только большие пальцы находятся по обеим сторонам «прилавка» (его изображают указательные пальцы, расположенные горизонтально) п «разговаривают» друг с дру­гом, как продавец и покупатель.

16. Поднять руки вверх ладонями друг к другу, расположить пальцы горизонтально, соединить кончики среднего и безымянного пальцев обеих рук (мост, дорога, дом).

17. Руки в вертикальном положении, прижать ладони обеих рук друг к другу, затем слегка раздвинуть их, округлив пальцы (чаша, цветок).

18. Прижать руки тыльной стороной друг к другу, опустить пальцы вниз (корпи растения).

19. Вытянуть указательный палец правой руки, остальные пальцы «бегут» по столу (бежит собака, бе­жит лошадь).

20. Пальцы правой руки находятся в том же положении, что в предыдущем упражнении, расставить указательный и средний пальцы левой руки (они изображают всадника); посадить «всадника» на «коня» - указательный палец правой руки.

21. Положить правую руку на стол, поднять указательный и средний пальцы, расставить их (улитка с усиками)

22. Правая рука, как в предыдущем упражнении, левую руку положить сверху (раковина улитки).

23. Средний и безымянный пальцы правой руки прижать большим пальцем к ладони, указательный палец и мизинец слегка согнуть, поднять руку вверх (кошка).

16

Потешка «Прогулка»

Раз - два - три - четыре - пять, пошли пальчики гулять. А вторые догонять, третьи пальчики - бегом. А четвертые - пешком, пятым пальчик поскакал, И в конце пути упал Мозаика, пазлы.

ЖШЖ:

Игры «Гусеница», «Паровозик», «Самолет».

Нарушение зрительно-пространственной организации движений

Феноменология нарушении	Неправильно располагает руки в пространстве, воспроизводит позы зеркально (вместо II и III пальцеп показывает IV н V). Воспроизводит позу только правого (указательного) пальца, левый (указательный) палец - игнорирует. |
Возможные причины	Нарушение зрительно пространственной организации движений. 1 Односторонняя пространственная агнозия. |
Рекомендации	Формирование пространственного мышления у ребенка должно происходить на базе его реального ори­ентирования в пространстве. У ребенка, движения которого значительно ограничены, оно формируется позднее. Левшество у детей с правосторонним гемипарезом усугубляет сложность формирования про­странственной ориентации. Бороться с этим можно только многочисленными тренировками. На первом этапе нужно научить ребенка ориентироваться в собственном теле н осваивать такие понятия как «слева» (от меня) и «справа», «сверху», «снизу», «впереди», «сзади». |
Упражнения	Взрослый и ребенок садятся рядом. Взрослый просит ребенка повторять за ним движения, при этом вес действия проговариваются вслух: • правой рукой касается своей левой руки; • левой рукой касается своей правой руки; • правую руку кладет на левое плечо и наоборот; 1 • правую руку кладет па левое колено, левую руку - на правое плечо, правую руку па правое плечо. левую руку па левое плечо; • правую руку кладет на левое колено, левую руку на правое колено, правую руку на правое колено, левую руку па левое колено; • правой рукой достает левое ухо, левой рукой правое ухо, левой рукой левое ухо, правой рукой правое ухо. • затем эти же упражнения выполняются, когда взрослый и ребенок сидят друг против друга (лицом к лицу).
Игры	Игра «Зеркало». Взрослый говорит: «То, что я делаю левой рукой, ты повторяй левой рукой». Ориентирование в картинках и при выкладывании фигурок: положи мячик слева от дерева, а солнце над деревом. Конструирование из геометрических фигур. Ориентирование по картам-схемам. Путешествие по лаби­ринту. ]
1 Компьютерные игры	Лабиринты, «Сложить мозаику», «Собери картинку» (№кКа). |
г - ,1,5-1.6 * Инертность движений - 1^^
Феноменология 1 нарушений	С трудом переключается на новую позу, повторяет одно из предыдущих движений. Не может воспроизвести заданную позу. 1
1 Возможные причины	И1 гертность дв пжеп и й.
Рекомендации	Необходимы упражнения п игры, требующие быстрого переключения с одной позы па другую. У детей старшего возраста необходимо развивать те движения рук, на основе которых затем формируют­ся навыки самообслуживания, рисования, письма. Важны игры на скорость реакций, смену движений или остановку по сигналу. Развитие целенаправленных движений рук можно начать с обучения простейшим играм «Ладушки», «Сорока-белобока», «Колечки», «Щелчки». Эти игры предполагают выполнение определенных дейст­вий: погрозить пальцем, указать пальцем предмет, направление, подозвать пальцем к себе, помахать рукой - «до свидания», погладить рукой по голове, постучать по столу одним пальцем, по очереди - не­сколькими пальцами или несколькими полусогнутыми пальцами - «пианино», « дождь идет». Можно использовать имитационные движения «петушок машет крыльями», « мелыпщы крутятся кры­лья», «дровосек колет дрова» и др.
Упражнения	1. Согнуть обе руки в кулаки, большие пальцы вытянуты вверх, приблизить их (двое разговаривают). 2. Правую руку согнуть в кулак на нее сверху положить горизонтально левую руку (стол). 3. Правую руку согнуть в кулак, а левую прислонить к ней вертикально (стул» кресло)
Игры	Одни из игроков легонько постукивает указательным пальцем по ладошке другого игрока Второй игрок должен внезапно сжать ладонь, стараясь поймать пальчик первого. Первому игроку необходимо успеть отдернуть руку. Задача усложняется, если в игре используются другие пальчики.
1 Компьютерные игры	Игры «Гусеница», «Паровозик», «Самолет».

1.7-1,8, 1.9 Нарушение кинестетической основы движений

Ф еноменология Не может воспроизвести позу, заданную на другой руке. Справа-налево, слева-направо.

нарушении | Билатеральные нарушения переноса поз с одной руки на другую.

Возможные причины

Нарушение кинестетической основы движений. Нарушение межполушарного взаимодействия.

17

Рекомендации	По мерс развития мелкой моторики кистей рук, расширения двигательной и познавательной активности. возрастания мотивации к выполнению заданий и упражнений целесообразно объединять упражнения в игровые комплексы по развитию крупной и мелкой моторики вместе, разыгрывая сюжетные ситуации для ребенка. Можно использовать игры- драматизации для ребенка, создавая свои домашний театр. Заня­тия должны проводиться непрерывно в течение многих месяцев и лет до достижения максимальной ком­пенсации нарушения и социальной адаптации, когда ребенок перестает зависеть от взрослых и сможет | активно включиться » жизнь. |
Упражнения	Упражнения первого комплекса ! «Веер» - Ладони на столе. На счет одип-два пальцы врозь-вместе. Ладошка-кулак-ребро (на счет один-два-три). ! «Колечки» - Соединять поочередно с большим пальцем каждый пальчик. | «Человечек» - Указательный и средний пальцы то правой, то левой руки бегают по столу. |
	Упражнения второго комплекса. «Козлята» - То же упражнение, но выполняется одновременно двумя руками. | «Очки» - Образовать два кружка из большого и указательного пальцев обеих рук, соединяя их у глаз. «Деревья» - Поднять обе руки ладонями к себе, широко расставив пальцы. «Лилия» - Руки в вертикальном положении, прижать ладони обеих рук друг к другу. Затем слегка раз­двинуть их, округлив пальцы. Упражнения третьего комплекса. «Флажок». - Большой палец вытянуть вверх, остальные соединить вместе. «Гнездо» - Соединить обе руки в виде чаши, пальцы плотно сжаты. «Птичка» - Соединить большой, указательный и средний пальцы и постучать по столу. «Рыбка» - Соединить ладошки ровно и покачать ладошками вправо и лево. Упражнения четвертого комплекса. «Пчела» - Указательным пальцем правой руки, затем левой руки вращать вокруг. «Пчелы»- То же упражнение выполняется двумя руками. «Лодочка» - Концы пальцев направить вперед, прижимая ладошки друг к другу, слегка приоткрывая их. «Солнечные лучи» - Скрестить пальцы обеих рук, поднять руки вверх, растопырить пальцы. «Черепаха» - Большой палец в кулаке, выставить - спрятать. Упражнения пятого комплекса. | «Замок» - На счет одни - ладони вместе, на счет два - пальцы соединяются в замок. 1 «Паук» - Пальцы согнуты, медленно передвигаются по столу. I «Лиса и заяц» - Лиса крадется - все пальцы медленно шагают по столу, зайчик бежит - пальцы бегут по столу. | «Бабочка» - Ладони соединить тыльной стороной, махать пальцами, плотно сжатыми вместе (бабочка | машет крыльями). | Счет до четырех - Большой палец соединяется поочередно с остальными. |
Игры	Потешка Идут четыре брата навстречу старшему; «Здравствуй, Большак» - говорят. «Здорово Васька-указка, Мишка - середка, Гришка - сиротка, да крошка -Тимошка!» (Ладошка - пальчики раздвинуть, большой палец выдвинуть вперед. На вторую фразу - пальцы склады­ваются в щепотку, а затем постепенно большой палец соединяется с указательным, средним и т.д.) | Потешка 1 Ну-ка, братцы, за работу! Покажи свою работу! Большому - дрова рубить, печи топить, ] Л тебе воду носить, а тебе обед варить, Л малышке песик петь да плясать, родных братьев забавлять. (Мама и дети обращаются к согнутой в кулачок руке, поочередно разгибают все пальцы) Погешка Сидит белка на тележке, передает она орешки, Лисичке - сестричке, воробыо-спннчке, Мишке толстопятому, заиньке усатому, | (Ребенок загибает но очереди пальцы правой (левой) руки, начиная с большого пальца). \
1 Компьютерные игры	| Игры «Гусеница», «Паровозик», «Самолет».

18