Оценка нейромышечной зрелости новорожденного

Признаки	Баллы
	0	1	2	3	4	5
Поза младенца
Квадратное окно (запястье)	90°	60°	45°	30°	0°
Ответная реакция руки	180°	140-180°	110°- 140°	90°-110°	<90°
Подколен-ный угол	180°	160°	130°	110°	90°	<90°
Симптом «шарфа»
Притягива-ние пятки к уху

По сумме баллов шкал морфологической и нейромышечной зрелости определяется гестационный возраст новорожденного.

Гестационный возраст (в зависимости от суммарной оценки морфологической и нейромышечной зрелости)

Сумма баллов	Гестационный возраст (недели)	Сумма баллов	Гестационный возраст (недели
-10	20	25	34
-5	22	30	36
0	24	35	38
5	26	40	40
10	28	45	42
15	30	50	44
20	32

По соотношению массы тела и гестационного возраста как доношенных, так и недоношенных детей разделяют на три группы:

1) большие для данного гестационного возраста (БГВ);

2) соответствующие гестационному возрасту (СГВ);

3) малые для гестационного возраста (МГВ).

При использовании указанной классификации вышеупомянутый диагноз дополнится и будет сформирован так: недоношенный новорожденный – 28 недель, МГВ (или БГВ, СГВ).

Прогноз выживаемости недоношенных детей

Выживаемость недоношенных детей непосредственно зависит от срока гестации и массы тела при рождении. Дети с массой тела 1500 г и ниже (менее 30-31 недели гестации) составляют только 1% от всех живорожденных. 70% случаев смерти в неонатальном периоде (за исключением детей с врожденными аномалиями) приходится на детей с массой тела до 1500 г.

Особенности выхаживания недоношенных детей

Выхаживание и лечение недоношенного ребенка начинается непосредственно в РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ. При преждевременных родах температура воздуха в родильной палате выше 28°С к моменту рождения ребенка.

Принципы первичного туалета недоношенного новорожденного аналогичны таковым у детей, родившихся в срок. Всем недоношенным после рождения внутримышечно вводят витамин К. Прием этих новорожденных производят в стерильные подогретые пеленки, они должны быть бережно обсушены и помещены под источник лучистого тепла для реанимации. Газовая смесь, используемая для реанимации таких детей, должна быть согрета и увлажнена. Многие из этих детей требуют немедленной интубации. В большинстве центров интубируют всех детей с ЭНМТ, чтобы удалить жидкость из верхних дыхательных путей и ввести сурфактант. При интубации очень важно избежать гипервентиляции, которая может привести к интерстициальной эмфиземе или пневмотораксу и к сердечной недостаточности.

Для многих детей с экстремально низкой массой тела необходима постановка пупочного артериального катетера, тогда мониторинг не потребует болезненных процедур по забору проб крови.

В этой группе детей важен мониторинг артериального давления крови при измерении его прямым методом; для этого также используется a. umbilicalis либо a. radialis. Диапазон среднего артериального давления крови у детей с ЭНМТ широк и первоначально может быть достаточно низким (24-25 мм рт.ст.). Этим детям необходима начальная поддержка артериального давления низкими дозами допамина (2-5 мкг/кг/мин).

Важным является мониторинг концентрации глюкозы.

После проведения первичного туалета недоношенный ребенок должен быть в кратчайший срок переведен в отделение интенсивной терапии или патологии новорожденных родильного дома, персонал которого необходимо заранее информировать о поступлении ребенка и дать четкие распоряжения о подготовке необходимой аппаратуры для выхаживания. При уходе за недоношенным ребенком крайне важно организовать тепловой режим на всех этапах пребывания новорожденного (принцип «тепловой цепочки»).

Перевод ребенка производится на том же реанимационном столике (при более стабильном состоянии перевод возможен в транспортном кувезе). После этого должно быть налажено постоянное наблюдение, так как их состояние может быстро изменяться.

Выхаживание маловесных и недоношенных детей в стабильном состоянии осуществляется по методу «Кенгуру» путем непосредственного контакта «кожа к коже» матери и ребенка. Метод обеспечивает адекватную терморегуляцию, облегчает грудное вскармливание и позволяет постоянно наблюдать за состоянием ребенка.

Тело матери при этом (по подобию сумчатых животных) находится в тесном контакте с телом новорожденного, пребывающего в вертикальном положении, и обеспечивает максимальную защиту. Дети при этом хорошо спят, активны во время бодрствования, меньше плачут, быстрее набирают вес, их раньше выписывают из стационара. Преимуществами выхаживания по методу «Кенгуру» являются:

1) поддерживается постоянный физиологический микроклимат (лучше, чем в инкубаторе); 2) постоянная соматосенсорная стимуляция, полученная ребенком от матери, снижает частоту апноэ; 3) под частым воздействием стимуляции, исходящей от груди матери, улучшаются сосательный и глотательный рефлексы; 4) стимулируется процесс лактации у матери; 5) улучшается психомоторное и эмоциональное развитие ребенка.

Критерии использования данного метода: роды при сроке беременности свыше 30 недель; вес при рождении более 1100г; хорошее общее состояние здоровья; частичная возможность сосать.

Инкубаторы (кувезы «закрытого типа») в первые дни жизни используют при выхаживании большинства недоношенных детей, родившихся с массой 2000г и менее.

В первые дни жизни недоношенного ребенка влажность в инкубаторе составляет 90-95%, с 3-4 дня она снижается до 70% и к 2-3 неделе постепенно доводится до 50-60%.

Температура воздуха в инкубаторе зависит от массы тела и возраста ребенка: при массе более 2 кг эта температура составляет 31-33°С; 1,5-2,0 кг – 32-34°С; 1,0-1,5 кг – 32-35°С; менее 1 кг – 35-37°С.

Уровень оксигенации подбирается индивидуально, поддерживается минимальная концентрация кислорода, при которой исчезают клинические признаки гипоксемии. Концентрация кислорода более 40% увеличивает риск поражения легких и зрения (бронхолегочной дисплазии и ретинопатии).

Длительность пребывания здорового недоношенного ребенка в закрытом кувезе в случае массы при рождении 1200-1500г обычно ограничивается 2-4 днями. В случае меньшей массы длительность пребывания в кувезе может составлять от 7-8 дней до нескольких недель, чем длительнее пребывание ребенка в кувезе, тем больше вероятность его инфицирования. Каждые 3 дня кувеза меняется и тщательно обрабатывается с после-дующим кварцеванием и проветриванием. При обработке кювеза используется моющий раствор с перекисью водорода, запрещается использование дезинфекционных средств (хлорамина, гипохлорида).

Когда недоношенный ребенок начинает лучше удерживать тепло и самостоятельную оксигенацию, его помещают в обогреваемую кроватку. Дополнительный обогрев ребенка прекращают, когда он поддерживает нормальную температуру тела при температуре в палате 24-25°С.