Приложение е

(обязательное)

Форма акта по результатам измерений планово-высотного положения технологических трубопроводов, перемычек, участков лч, не подлежащих втд

АКТ №____

от «__» ______20_ года

1 Объект контроля:
2 НПС, МН:
3 РНУ:
4 ОСТ:
5 Объем контроля:
6 Средства контроля:
7 Контроль выполнен согласно:						РД-23.040.00-КТН-186-15
8 Схема контроля представлена в приложении к настоящему акту

Измерения проводились в абсолютных единицах относительно геодезических знаков Рп (X=; Y=; Н=) и Гр (Х=; Y=; Н=).

Проектные данные и данные о проведенных ранее измерениях планово-высотного положения технологических трубопроводов/перемычек/участков ЛЧ, не подлежащих ВТД предоставлены/не предоставлены.

Результаты измерений приведены в таблице 1.

Расположение точек измерений и схема проведения измерений приведены на рисунках 1 и 2.

Таблица 1 – Результаты измерений планово-высотного положения технологических трубопроводов/перемычек/участков ЛЧ, не подлежащих ВТД

№ точки измерения	Место проведения измерений	Отметка на дату контроля, м	Отметка на дату предыдущего контроля, мм	Отклонение от отметок предыдущего контроля, мм	Допустимое отклонение (определено в проектной документации), мм	Примечания
Н21	Переход №21	Х= Y= H=	-	-	-
Н22	Отвод №22	Х= Y= H=	-	-	-
Н23	Отвод №23	Х= Y= H=	-	-	-
Н24	Переход №24	Х= Y= H=	-	-	-

L – расстояние от точки измерения до кольцевого шва (края подкладной пластины)

Н- точки измерения планово-высотного положения технологических трубопроводов/перемычек/участков ЛЧ, не подлежащих ВТД

Рисунок 1 – Схема проведения измерений планово-высотного положения технологических трубопроводов/перемычек/участков ЛЧ, не подлежащих ВТД

Н21- точки измерения планово-высотного положения технологических трубопроводов/перемычек/участков ЛЧ, не подлежащих ВТД

Рисунок 2 – Расположение точек измерений планово-высотного положения технологических трубопроводов/перемычек/участков ЛЧ, не подлежащих ВТД

Измерения выполнил:

Специалист по инженерно-геодезическим работам (Удостоверение № от )
		подпись		И.О. Фамилия