2) На поздних этапах консультирования дискурс начинает носить симультанный характер.

По мере развития терапевтической беседы речь терапевта и клиента сворачивается и сокращается за счёт вынесения центральных обговариваемых тем беседы в её контекст. Эти темы становятся подразумеваемыми участниками терапевтического сеанса. В результате мы имеем такой феномен: если бы какой-либо случайный зритель попал на терапевтический сеанс на стадии завершения работы, он практически ничего не понял бы из обсуждаемого внутри психотерапевтического круга. Звучащая речь воспринималась бы им, как обрывки фраз, лишённые смысла, а шутки и смех участников вызывали бы недоумение и откровенное не понимание

3)по мере установления целостных отношений на терапевтическом сеансе совокупный дискурс начинает носить всё более обобщенный, системный характер по отношению к составляющим его отдельным высказываниям терапевта и клиента. На поздних этапах консультирования дискурс участников содержит в снятом виде все предшествующие высказывания, которые образуют обобщенный контекст (интрадискурс).Это аспект отчётливо иллюстрируется котерапевтической практикой, когда у одного из котерапевтов возникает необходимость на какое-то время оставить группу.

.результаты и эффективность психотерапевтического воздействия. Повед и воспит аспекты. Я-объектный перенос.

Сегодня сущ субъективный подход к результатам ПТ, эф-ть опр-ся по тому, как сам клиент говорит о проблеме, как клиент начинает выстраивать отношения с терапевтом на заверш сеансахи насколько полно он восстановил и принял свою личн историю. Глав психотерапевтич эф-т достигается благодаря формированию Я-объект переноса. Это понятие ввел Кохут. Он считал, что все дети, рождаясь, нуждаются в Я-объектах (ч-к, фигура, кот своевременно и адекватно откликается на развив. потребности р-ка) и установлении с ними Я-объект связей (соц, биол, духов связь с Я-объектом). Я-объекты д. выполнять f-ции:1. контенирование негативных переживаний 2. сорадость, когда р-к испытывает позитив переживания 3. авансирование, вера в р-ка, в его развив умения и навыки.

Сопротивление

Сопротивле́ние — психический механизм, препятствующий психоаналитическому проникновению в бессознательное и мешающий возвращению вытесненного. Как говорит Фрейд, «сила, которая поддерживает болезненное состояние», и не позволяющая ему придерживаться основного правила психоанализа: говорить всё, что приходит в голову.

В широком смысле, всё, что препятствует психоаналитической работе и используется анализантом для прекращения анализа. В качестве примеров Фрейд приводит начало войны или смерть близкого человека, те события, которые, казалось бы, создают объективные — финансовые — препятствия для продолжения лечения. Однако, далеко не каждый анализант воспользуется таким поводом для прекращения курса, но если это всё-таки происходит, то именно в этом и заключается работа сопротивления.

Несмотря на большое число введённых Фрейдом и используемых сегодня психоанализом понятий, сам Фрейд считал сопротивление одним из трёх основных специфических механизмов, с которыми работает психоанализ (наряду с бессознательным и переносом).

Только когда Фрейд отказывается от идеи отыгрывания симптома (практиковавшейся в школе Шарко) и приходит к идее проработки сопротивления в случаях истерии, он оказывается на пути создания своего психоаналитического метода: «Для выздоровления оказалось необходимым уничтожить это сопротивление. По механизму выздоровления можно было составить себе опредёленное представление и о процессе заболевания», — говорит он в работе «О психоанализе» (1910).

Сопротивление происходит от невозможности субъекта преуспеть в области реализации своей истины. — Жак Лакан в семинаре «Работы Фрейда по технике психоанализа», лекция 3 февраля 1954.

То есть не способный признать своё желание, анализант предпочитая скорее отказаться от него вовсе и вернуться к привычному способу получения удовольствия, называемому симптомом.

Сопротивление в психоанализе свидетельствует о переносе, то есть о наделении аналитика неким статусом, относящимся к истории самого анализанта и его симптому. Поэтому интерпретация симптома является наиболее эффективной именно в момент развития сопротивления.

ИСТОЧНИКИ И ФОРМЫ СОПРОТИВЛЕНИЯ

К 1912 году основное различие в источниках сопротивления у пациентов, проходящих курс лечения психоанализом, Фрейд видел в различии между сопротивлением-переносом, связанным с переносом, и сопротивлением-подавлением, связанным с подавлением, при этом под последним подразумевалось внутренне присущее психике пациента нежелание осознавать болезненные или опасные для него импульсы и воспоминания. В то время, как сопротивления, связанные с переносом, могут исчезнуть и даже уступить место трансферентным привязанностям, которые способствуют укреплению лечебного альянса, сопротивления, связанные с подавлением, можно рассматривать как постоянно присутствующую (хотя и флуктуирующую) силу, которая действует вразрез с целями лечения.

Третья фаза психоанализа, начавшаяся со «структуральной» теории, описанной в «Я и Оно» (Freud, 1923b, 1924), характеризуется значительными изменениями в понятии сопротивления. В весьма важной работе Фрейда «Торможение, симптомы и тревога» (Freud, 1926) автором указывалось, что опасность для эго исходит не только из инстинктивных источников, но также и от супер-эго (сверх-Я) и из внешнего мира. В тот период он уже разработал свою вторую теорию тревоги, в которой тревога (в значении, близком страху) рассматривается скорее как сигнал опасности для эго, а не – согласно первоначальной теории – как трансформация либидо в тревогу вследствие подавления сексуального импульса. В новом варианте сигнал опасности может провоцировать защитную активность эго, что, в свою очередь, может привести к появлению сопротивления во время анализа. Теперь Фрейд смог выделить пять главных типов и источников сопротивления (Freud, 1926):

(1) Сопротивление-подавление, которое может рассматриваться как клиническое проявление потребности индивида защитить себя от импульсов, воспоминаний и ощущений, которые, в случае проникновения их в сознание, вызвали бы болезненное состояние или, по крайней мере, угрозу его появления. Этот вид сопротивления-подавления можно также считать отражением так называемой «первичной защиты» от заболевания неврозом в той степени, в какой невротические симптомы могут рассматриваться как последняя ступень образований, имеющих целью защитить индивида от перехода в его сознание ментального содержания болезненного и угнетающего характера. Процесс свободных ассоциаций во время психоанализа создает постоянную ситуацию, потенциально опасную для пациента, в силу того, что этот процесс провоцирует к выходу подавленный ментальный материал, а это, в свою очередь, способствует сопротивлению-подавлению. Чем ближе подавленный материал приближается к сознанию, тем больше возрастает сопротивление, и задача психоаналитика состоит в том, чтобы способствовать с помощью своих интерпретаций переходу материала в сознание в форме, переносимой для пациента (гл. 12).

(2) Сопротивление-перенос, хотя в общем и напоминает сопротивление-подавление, имеет специфическую особенность, состоящую в том, что оно выражает и отражает борьбу против инфантильных импульсов, которые возникли в прямой или модифицированной форме как реакция больного на личность психоаналитика (гл. 4). Аналитическая ситуация оживляет в форме искаженной реальности материал, который ранее подавлялся или подвергался какой-то другой трансформации (например, канализировался в сам невротический симптом). Такое оживление прошлого в психоаналитических отношениях ведет к появлению сопротивления-переноса. Здесь задача аналитика также состоит в том, чтобы своим вмешательством способствовать переводу содержания переноса в сознание в приемлемой для пациента форме. Сопротивление-перенос включает в себя сознательное утаивание пациентом мыслей о психоаналитике, а также бессознательные трансферентные мысли, от которых его психика стремится защититься.

(3) Сопротивление может явиться результатом преимуществ, извлекаемых из болезни (вторичные преимущества). Хотя первоначально этот симптом может ощущаться как «чужеродное тело» и рассматриваться как нежелательный, в психологической организации индивида может иметь и часто имеет место процесс «ассимиляции» симптома. Фрейд замечает по этому поводу: «теперь эго начинает вести себя так, как будто оно признало неизбежность того, что симптом останется, и что единственное, что можно сделать – это принять ситуацию, найдя в ней положительные моменты и извлечь из нее как можно больше пользы» (Freud, 1926a). Типичными проявлениями таких вторичных преимуществ является польза, извлекаемая из болезни, – преимущество находиться на положении больного и быть предметом забот и жалости окружающих, а также в удовлетворении агрессивных и мстительных импульсов, возникающих по отношению к тем, кто вынужден разделять страдания больного. Вторичные преимущества могут также ощущаться больным как удовлетворение его потребности к наказанию или скрытых мазохистских тенденций. Наиболее яркие примеры преимуществ, извлекаемых из болезни, можно наблюдать у пациентов с «неврозами компенсации», а также у тех, кто стремится задержаться на положении больного из-за преимуществ, предоставляемых в этом случае обществом, например, в тех случаях, где пособие, выплачиваемое больному, превышает зарплату, которую он способен заработать. Нежелание пациента расстаться с этими вторичными преимуществами своей болезни во время лечения и составляет эту особую форму сопротивления.

(4) Сопротивление оно (id-сопротивление) — это сопротивление инстинктивных импульсов любым изменениям в их способе и форме выражения. Фрейд пишет (Freud, 1926e): «И… как вы можете себе представить, по-видимому, имеют место осложнения, которые возникают, когда инстинктивный процесс, в течение десятилетий протекавший по определенной схеме, вдруг пытаются заставить пойти по совершенно новому пути, который для него только что открылся». Эта форма сопротивления требует для своего устранения то, что Фрейд назвал «проработкой» (гл. 10). На наш взгляд, данный тип сопротивления в лечебном процессе может рассматриваться как следствие более общего психологического сопротивления отказу от (сдаче) приобретенных ранее привычек и типов функционирования – сопротивление «отучиванию». Одним из аспектов понятия «проработки» был бы процесс обучения новым паттернам функционирования и способам подавлять, сдерживать старые, более устойчивые паттерны (поведенческие схемы, стереотипы). Это, по сути, процесс, который рассматривается как составляющий важную часть аналитической работы. «Сопротивление оно» также рассматривается в психоаналитических работах как «медлительность» или «залипание» либидо.

(5) Сопротивление супер-эго или сопротивление, проистекающее из чувства вины пациента или его потребности в наказании. Фрейд считал, что «сопротивление супер-эго» аналитику обнаружить труднее всего и труднее всего с ним справиться. Оно отражает действие «бессознательного чувства вины» (Freud, 1923) и объясняет парадоксальную, на первый взгляд, реакцию пациента на любой шаг в психоаналитической работе. Шаг, который предоставляет возможность удовлетворения того или иного импульса, против которого пациент оборонялся, побуждаемый к этому своим сознанием. Так, пациент, испытывающий острое чувство вины, скажем, из-за желания быть самым любимым сыном и оттеснить своих братьев и сестер, может реагировать сопротивлением на любую перемену, грозящую повлечь за собой ситуацию, в которой он может преуспеть больше, чем его соперники. Или пациент, который переживает бессознательное чувство вины по поводу каких-то сексуальных желаний, может отреагировать сильным чувством сопротивления как следствие раскрытия и освобождения этих желаний в ходе психоаналитического лечения. Примером сопротивления супер-эго является и поведение пациента, который позволяет себе иметь мысли, вызывающие чувство вины, а затем подавляет их, в результате чего, являясь на аналитический прием, испытывает неприятное ощущение, классифицируемое, в конечном счете, как чувство вины, которое и заставило его сопротивляться аналитической работе. Как наиболее интенсивную форму такого сопротивления супер-эго можно рассматривать и так называемую «негативную терапевтическую реакцию», которая будет обсуждаться в главе 8.

Фрейд считал, что сопротивление как клиническое явление тесно связано с целым рядом защитных механизмов, а не только с механизмом подавления, хотя он часто использовал термин «подавление» как синоним понятия защиты в целом. Эти механизмы вырабатываются и используются в опасных для человека ситуациях (в особенности, когда опасность возникает в результате прямого и свободного выражения бессознательных сексуальных или агрессивных желаний в сознании или поведении). Защитные механизмы включают в себя проекцию, интеллектуализацию, рационализацию, идентификацию с агрессором, реактивное образование и т. д. «… Механизмы защиты, направленные против испытанной когда-то опасности, вновь повторяются в виде сопротивления выздоровлению во время лечения. Из этого следует, что эго рассматривает само выздоровление как новую опасность» (Freud, 1937с).

Фрейд несколько раз ссылается на связь между формой сопротивления, проявляемой пациентом, и природой защитной организации, лежащей в основе сопротивления. Например, он описал конкретные типы искажения свободной ассоциации, которые рассматривались как характерные для обсессивных невротиков (Freud, 1909d). Но хотя эти типы сопротивления как будто и можно было связать с особенностями психопатологии пациента (Freud, 1926d), Фрейдом они рассматривались в основном как существенные препятствия успешному проведению психоанализа.

В 1936 году Анна Фрейд в своей работе «Эго и механизмы защиты» попыталась определить, до какой степени процесс сопротивления позволяет судить о характере психической деятельности пациента. Сопротивления как отражение типа конфликта и используемых механизмов защиты сами по себе явились предметом аналитических изысканий. Анализ сопротивлений в значительной мере можно рассматривать как анализ тех аспектов защиты пациента, которые способствуют патологическому исходу его конфликтов. «Анализ защиты» через анализ сопротивлений начинает играть все большую роль в технике проведения психоанализа (A. Freud, 1965; Hartmann, 1951; Glover, 1955; Sandler & A. Freud, 1985). Гилман (Gillman, 1986), описывая анализ снов, отмечает, что все сновидения с известной точки зрения представляют собой «сны сопротивления» в том смысле, что их содержание затуманивает бессознательный материал, против которого осуществляется защита. Но в то же время сны рассматриваются как «возможность получить доступ к материалу, к которому иначе подступиться совершенно невозможно». Далее Гилман говорит о том, что сны являются отражением характерных приемов защиты, которые пациент использует для того, чтобы помешать осознанию неприятного ментального содержания.

В ряде важных публикаций Вильгельм Рейх (Reich, 1928, 1929, 1933) показал, что у некоторых пациентов наблюдаются устойчивые черты характера, представляющие собой проявление защитных механизмов, сложившихся в прошлом, которые выступают и в личностном плане, и в психоаналитическом процессе как характерные «фиксированные» установки. Рейх называет эти проявления «защитным панцирем характера» (Charakterpanzerung), но в то время, как он утверждает, что сопротивления, связанные с такими «фиксированными» чертами личности, должны быть в центре психоаналитического исследования, Анна Фрейд (A. Freud, 1936) считает, что они должны выдвигаться на первый план лишь в тех случаях, когда невозможно проследить никаких признаков протекающего конфликта, взгляд, который получил дальнейшее развитие в работе Стербы (Sterba, 1953).

В 1937 году Фрейд опубликовал свою работу «Анализ конечный и бесконечный» (Freud, 1937a), в которой он обсуждает ряд различных факторов, способных оказать отрицательное влияние на успех аналитической работы. Среди таковых он отмечает врожденную конституциональную силу влечений, которая вносит свой вклад в незыблемую «геологическую основу» личности пациента. Другим фактором он считает недоступность для психоаналитика дремлющих конфликтов, которые в переносе в живом виде не возникают и, соответственно, не могут быть подвергнуты успешному анализу. Фрейд высказывает также предположение о том, что свой вклад в сопротивление каким-либо изменениям вносят и специфические качества мобильности и способности к ассоциированию у либидо, а также биологически детерминированные источники конфликта, например, зависть по поводу отсутствия пениса у женщин или конституционная инертность у мужчин.

Вскоре после этого Элен Дейч (Deutch, 1939) предложила трехчленное деление форм сопротивления на: (1) интеллектуальные или «интеллектуализирующие» сопротивления, (2) сопротивления-переносы и (3) сопротивления, которые возникают как следствие потребности пациента защитить себя от воспоминаний о событиях, пережитых в детстве. Она подробно рассмотрела первую группу, указав, что у пациентов, проявляющих интеллектуальное сопротивление, наблюдается стремление подменить аналитическое переживание интеллектуальным пониманием. Такие сопротивления можно обнаружить у высоко интеллектуальных индивидов, у невротиков с навязчивыми состояниями, а также у пациентов «с блокированными или нарушенными аффектами, которые, подавив аффективную сторону своей жизни, сохранили интеллектуальную ее часть как единственное средство выражения своей… личности».

Несмотря на тесную связь между сопротивлением и защитой, рядом авторов неоднократно подчеркивалось, что сопротивление не является синонимом защиты (Brenner, 1981; Gero, 1951; Laplanche & Pontalis, 1973; Loewenstein, 1954; Lorand, 1958; Stone, 1973). Блюм (Blum, 1985) весьма тонко замечает:

«Понятие защиты шире, чем понятие сопротивления, поскольку сопротивление есть функция лечебная, обретающая свой смысл во время аналитического процесса. Сопротивление можно обычно проследить по его влиянию на свободные ассоциации и готовность пациента способствовать успешному проведению анализа, участвуя в лечебном альянсе, но сопротивление можно также определять и описывать и со многих других точек зрения, например, как сопротивление переносу, сопротивление супер-эго, сопротивление ид, как негативную терапевтическую реакцию, как тенденцию к повторению и регрессии и т. д. В широком смысле сопротивление препятствует инсайту, а инсайт помогает проявлению осознания и снятию защитных действий, выполняющих функцию сопротивления во время аналитического процесса».

В то время, как защитные механизмы пациента есть неотъемлемая часть его психологической структуры, сопротивление представляет собой попытки пациента защитить себя против угрозы своему психологическому равновесию, возникшей в результате психоаналитического лечения. Цитируем Гринсона (Greenson, 1967): «Сопротивления поддерживают статус-кво в невротическом состоянии пациента. Сопротивления противостоят аналитику, самому процессу психоанализа и разумному эго пациента». По мнению Ренджелла (Rangell, 1985), сопротивление рассматривается как второй слой защиты, приводимый эго в состояние активности, в тот момент, когда существующие механизмы защиты слишком слабы, чтобы справиться с ситуацией. Другой аспект проблемы затрагивает Стоун (Stone, 1973), который привлекает внимание к тому, что

«явления сопротивления в большей степени, если не целиком, отражают консервативные, самозащитные тенденции психического. То, что их цели обычно носят иррациональный характер и являются, в основном, эго-дистоническими (dystonic), делает их недоступными для аналитической работы. Следует напомнить, что их существование в субъективно-практическом смысле имеет целью защитить инкапсулированные бессознательные аспекты личности, и, соответственно, защитить взрослую функционирующую личность… от потенциально губительных вторжений и требований ранее бессознательного содержания».

Он добавляет: «Психоаналитик с самого начала переживается как угроза инфантильным аспектам эго». Данное высказывание отражает ту точку зрения, что аналитическая обстановка способствует возникновению регрессии, результируясь в интенсификации ранее подавляемых желаний и импульсов. Это сопровождается усилением конфликта и возрастанием сопротивления.

Обзор литературы по психоанализу, опубликованной со времени Фрейда, показывает, что понятие сопротивления в психоанализе в значительной степени осталось неизменным. Однако формы, которые может принять сопротивление, были подробно описаны, и теперь нет сомнений в том, что чутье и умение в обнаружении малейших признаков сопротивления стали рассматриваться как все более важный момент в репертуаре технических средств психоаналитика. Важно проводить различие между 1) понятием внутреннего психического состояния сопротивления, которое невозможно наблюдать непосредственным образом, и 2) наблюдаемыми признаками сопротивления, которые обычно и называют «сопротивлениями». В результате смешения этих двух понятий имели место многие недоразумения, поскольку вторая категория представляет собой следствие усиленного внутреннего состояния сопротивления, а аналитику следует ориентироваться на причину внутреннего состояния, а не на специфические проявления этого состояния (хотя последние также не следует игнорировать). Следует заметить, что некоторые виды поведения, обычно рассматриваемые как признаки сопротивления, например, засыпание на сеансах и молчание пациента, могут в определенные моменты анализа рассматриваться не только как сопротивление, но и как невербальные формы выражения подавляемых желаний, фантазий или воспоминаний (см. Ferenczi, 1914; Khan, 1963).

Небезынтересно рассмотреть описанную Гловером дифференциацию (Glover, 1955) между «очевидными» или «грубыми» сопротивлениями, с одной стороны, и «слабо проявляющимися» сопротивлениями, с другой. «Очевидные» сопротивления включают в себя срывы лечения, опоздания и пропуски психоаналитических сеансов, молчание пациента, уход от прямых ответов на вопросы врача, автоматическое неприятие всего, что тот говорит, симуляция глупости, рассеянности и засыпания. Менее ярко проявляющиеся сопротивления скрываются за фасадом внешнего принятия требований, выдвигаемых курсом психоаналитического лечения. Это может выражаться в форме согласия со всем, что говорит психоаналитик, в охотном предоставлении врачу необходимого материала (например, описания снов), к которому, как представляется пациенту, тот проявляет особый интерес, и во многих других формах. Как замечает Гловер: «В целом, для сопротивлений, проявляющихся неярко, характерным является то, что они не носят взрывного характера, внешне не нарушают и не срывают психоаналитическую ситуацию, в то же время подрывая ее изнутри, или, выражаясь иначе, действуют как подводные камни, скрытые в бегущем потоке». Феникель (Fenichel, 1945a) различает «острые сопротивления» в противоположность более скрытым формам, которые проявляются, в основном, в отсутствии улучшения состояния пациента, хотя внешне курс лечения проходит как будто вполне благополучно. Важное клиническое различие, особенно в контексте так называемого анализа «характера», проводится между эго-синтоническими и эго-дистоническими (или чуждыми эго) сопротивлениями (Dewald, 1980; Gill, 1988; Reich, 1933; Stone, 1973). Эго-дистонические сопротивления переживаются пациентом, как препятствующие успеху психоаналитического процесса. Эго-синотические сопротивления, с другой стороны, ощущаются пациентом не как сопротивления, а как некие реакции, нормальные в психоаналитической ситуации. Термины «эго-синтонический» и «эго-дистонический» предвосхищают структуральную теорию (Freud, 1923b) и их следует трактовать как «синтоническое сознание» и «дистоническое сознание».

Сравнительно недавно Стоун (Stone, 1973) и Девальд (Dewald, 1980) доказывали ту же точку зрения, говоря о различиях между «тактическими» и «стратегическими» сопротивлениями. Девальд пишет:

«Стратегические сопротивления – это те основные и центральные бессознательные психические действия, посредством которых пациент продолжает искать удовлетворение, полученное им когда-то в младенческом и детском возрасте от собственных влечений и их производных, от выбранных объектов или адаптивных и защитных психических действий… Тактические сопротивления представляют наложившиеся на первые [стратегические] индивидуальные интрапсихические и межличностные стереотипы поведения, по-разному иерархически организованные, с помощью которых пациенты защищаются от сознательного понимания стратегических сопротивлений и конфликтов, с которыми им приходится сталкиваться… Их понимание и творческая разработка во время аналитического процесса представляют собой важнейший способ подхода к анализу эго, его синтетических действий и общего поддержания специфической индивидуальной психической организации».

Любая попытка классифицировать формы сопротивления неизбежно носит чисто академический характер, хотя клинические иллюстрации могут оказаться весьма полезными (Boesky, 1985; Boschan, 1987; Frank, 1985; Gill, 1988; Gillman, 1987; Lipton, 1977; Vianna, 1974, 1975). Разнообразие форм, которые могут принимать сопротивления, возможно, является бесконечным и поэтому представляется более разумным исследовать различные источники сопротивления, поскольку их число является более ограниченным. Возможно также наметить мотивацию для конкретного вида сопротивления и его функцию в какой-то конкретный момент. Как отмечает Девальд (Dewald, 1980): «Проявления сопротивления изменчивы, подобно Протею, и различаются как от пациента к пациенту, так и в разные периоды анализа у одного и того же пациента».

Что касается источников сопротивления, то можно отметить, что центральное место в теории психоаналитического лечения до сих пор составляют источники, перечисленные Фрейдом (Freud, 1926d). Однако, в свете позднейших исследований, этот список может быть расширен и модифицирован. Следует подчеркнуть, что перечисленные ниже категории не имеют между собой сколько-нибудь четкого разграничения и зачастую перекрывают друг друга.

НЕГАТИВНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ

бессознательная деятельность пациента, проявляющаяся во время психоаналитического лечения и заключающаяся в специфическом реагировании на терапевтический успех, который может вызвать неожиданное для аналитика ухудшение психического состояния больного. С точки зрения классического психоанализа, негативная терапевтическая реакция является не чем иным, как сопротивлением пациента против своего излечения.    Первоначальные представления З. Фрейда о негативной терапевтической реакции возникли, по всей вероятности, во время лечения русского пациента (случай Человека-Волка) в период 1910–1914 годов. Позднее описывая этот случай лечения в работе «Из истории одного детского невроза» (1918), З. Фрейд отмечал, что ему потребовалось длительное время, чтобы заставить пациента принять самостоятельное участие в работе, а когда в результате его стараний наступило первое облегчение, пациент «немедленно прекратил работу, чтобы не допустить дальнейших изменений и, таким образом, остаться в создавшейся уютной обстановке». В процессе дальнейшей работы с пациентом З. Фрейд неоднократно сталкивался с тем, что, как только прояснялся какой-либо вопрос, его пациент пытался противостоять достигнутому результату и на какое-то время у него происходило усиление того симптома, с которым было связано прояснение данного вопроса.    Проводя аналогию между литературными сюжетами, почерпнутыми из произведений Шекспира и Ибсена, и клиническими случаями, в работе «Некоторые типы характера из аналитической практики» (1916) З. Фрейд отметил необычное явление, свидетельствующее о наличии причинной связи между успехом и заболеванием: нередко люди заболевают именно в тот момент, когда в их жизни исполняется какое-нибудь давнее желание. Благодаря психоанализу стало очевидно, что в подобных случаях дело идет об осуждающих и наказывающих тенденциях, оказывающих воздействие на поведение человека, о силах совести, заставляющих, по мнению основателя психоанализа, «впадать в болезнь не от неудовлетворенности, как обычно, а в момент успеха».    Подобное понимание «заболевания в момент успеха» привело З. Фрейда к психоаналитическому объяснению того, что было названо им негативной терапевтической реакцией. В работе «Я и Оно» (1923) он обратился к клиническим фактам странного поведения некоторых пациентов во время аналитической терапии. Странное поведение части пациентов состояло в том, что если психоаналитик выражал свое удовлетворение ходом лечения и давал им надежду на благоприятный исход терапии, то они неожиданно становились недовольными и начинали регулярно ухудшать свое психическое состояние. Поначалу может показаться, что тем самым пациенты проявляют свое упорство и стремятся доказать свое превосходство над аналитиком. Однако вскоре убеждаешься в том, что такие больные не только не переносят похвалу в свой адрес или положительную оценку, связанную с удовлетворительным ходом лечения, но и негативно реагируют на успех лечения. Каждое частичное разрешение проблемы в ходе аналитической терапии, сопровождающееся у других больных временным исчезновением симптомов и улучшением их психического состояния, у данного типа пациентов ведет к обратному: «их состояние во время аналитического лечения ухудшается вместо того, чтобы улучшаться». Такие больные проявляют, по словам З. Фрейда, «так называемую негативную терапевтическую реакцию».    Рассматривая негативную терапевтическую реакцию в качестве сопротивления лечению, З. Фрейд исходил из того, что это препятствие является более сильным, чем негативная установка по отношению к врачу или нежелание пациента расстаться с болезнью. В конечном счете он пришел к убеждению, что причину негативной терапевтической реакции следует искать в моральном факторе, «в чувстве вины, которое находит удовлетворение в болезни и не хочет отрешиться от наказания в виде страдания». Другое дело, что пациент чувствует себя не виновным, а больным. Само же чувство вины проявляется лишь в виде «трудно редуцируемого сопротивления собственному исцелению». З. Фрейд отмечал, что описанное сопротивление лечению соответствует крайним случаям. Вместе с тем он полагал, что оно «может в меньшем масштабе быть принято во внимание для очень многих, возможно, для всех более тяжких случаев неврозов». Отсюда тот повышенный интерес основателя психоанализа к выяснению отношений между Я и Сверх-Я, к психоаналитическому пониманию проявления чувства вины, предопределяющего степень невротического заболевания.    В «Новом цикле лекций по введению в психоанализ» (1933) З. Фрейд еще раз обратил внимание на связь между бессознательным чувством вины и негативной терапевтической реакцией, проявляющейся при аналитическом лечении. Он отмечал, что часто бывает достаточно похвалить поведение пациента, как у него может наступить явное ухудшение его состояния. С позиций тех, кто не разделяет психоаналитическое понимание невротических заболеваний, можно было бы сказать, что в этом случае речь идет об отсутствии у больного «воли к выздоровлению». Однако, как подчеркивал З. Фрейд, «придерживаясь аналитического способа мышления, вы увидите в этом проявление бессознательного чувства вины, которое как раз и устраивает болезнь с ее страданиями и срывами».    Негативная терапевтическая реакция связана не только с бессознательным чувством вины, но и с мазохизмом, точнее с той патологической формой морального мазохизма, которая препятствует психоаналитическому лечению. Подобный взгляд на возникновение негативной терапевтической реакции в процесе аналитической терапии был высказан З. Фрейдом в работе «Экономическая проблема мазохизма» (1924), где он отметил, что данное явление «составляет одно из сильнейших сопротивлений и величайшую опасность для успеха наших лечебных и воспитательных замыслов». При этом он заметил: «Страдание, приносящее с собой неврозы, есть именно тот фактор, благодаря которому они обретают ценность для мазохистской тенденции».    В работе «Конструкции в анализе» (1937) З. Фрейд подчеркнул, что негативная терапевтическая реакция может вызываться у пациента такими факторами, как протест против любой помощи аналитика, вина, мазохистская потребность страдать. Если анализ находится под давлением этих мощных факторов и сопровождается негативной терапевтической реакцией, то поведение пациента после осуществления той или иной интерпретации или сообщения ему определенной конструкции часто облегчает понимание происходящего в процессе терапии. Когда конструкция ложна, то у пациента ничего не изменяется, но если она верна, то он реагирует на нее «явным ухудшением своих симптомов и своего самочувствия».    Мазохистская тенденция, являющаяся основой для возникновения негативной терапевтической реакции и выражающаяся в потребности наказания, тесно связана с тем, что основатель психоанализа назвал влечением к смерти. В работе «Конечный и бесконечный анализ» (1937) З. Фрейд соотнес друг с другом негативную терапевтическую реакцию, бессознательное чувство вины, мазохизм и влечение к смерти. Говоря об источниках сопротивления аналитическому лечению, он указал на силу, всеми средствами противящуюся выздоровлению и стремящуюся сохранить болезнь и страдания. Часть этой силы (сознание вины и потребность в наказании) локализована в отношении Я к Сверх-Я. Другие составляющие этой силы выходят за рамки данного отношения. «Если представить себе целостную картину, которая складывается из явлений имманентного мазохизма, присущего столь многим людям, негативной терапевтической реакции, сознания вины у невротиков, то становится уже невозможно держаться за веру, что душевное событие управляется исключительно стремлением к удовольствию. Эти феномены явно указывают на наличие в душевной жизни силы, которую в соответствии с ее целями мы называем агрессивным или деструктивным влечением и выводим из исходного влечения живой материи к смерти».    С точки зрения В. Райха (1897–1957), клиническая основа, на которой З. Фрейд постулировал свою теорию инстинкта смерти, – это негативная терапевтическая реакция. Первоначально разделяя подобные взгляды, впоследствии он пересмотрел их, исходя из того, что можно наблюдать три процесса, проливающие свет на тайну негативной терапевтической реакции: зарождающиеся на основе подавленной ненависти негативные тенденции пациента далеко не всегда подлежали анализу; аналитики имели дело по большей части с негативными переносами пациента; чаще всего они рассматривали как позитивный перенос то, что было скрытой ненавистью. Таким образом, полагал В. Райх, «негативная терапевтическая реакция объясняется недостатками техники управления скрытым негативным переносом». При этом он утверждал, что эта реакция отсутствует, если соблюдаются два правила: во-первых, скрытая негативная установка пациента выявляется до того, как предпринимается аналитическая работа, пациент осознает эту установку, обеспечивая выход для освобождаемой энергии, и каждый мазохистский импульс рассматривается не как проявление первичного стремления к саморазрушению, а как агрессия, направленная против объектов внешнего мира; во-вторых, позитивные выражения любви у пациента не анализируются до тех пор, пока они не преобразуются в ненависть, то есть не станут реакциями разочарования или не сконцентрируются на идеях генитального инцеста.    В современном психоанализе возникновение негативной терапевтической реакции соотносится с оживлением в аналитической ситуации отношений между ребенком и родителями, когда на ранней стадии развития бессознательные желания ребенка колебались между стремлением к слиянию с матерью и усиливающейся дифференциацией от нее. Возрастание зависимости пациента от аналитика порождает бессознательное желание первого отрицать эту зависимость посредством агрессивного отношения ко второму, как это имело место в детстве ребенка в ответ на его зависимость от родителей. За негативной терапевтической реакцией может скрываться как зависть пациента, уходящая своими корнями в детско-родительские отношения, так и мазохистские наклонности, связанные с обесцениванием ребенком самого себя и идеализацией жестких требований, исходящих от родителей. Все это может приводить к тому, что в ответ на адекватные интерпретации аналитика и его ожидание благодарности за успешное лечение у пациента возможна терапевтическая регрессия, воспроизводящая ранние негативные реакции ребенка (зависть, враждебность, обесценивание жизни), проявляемые им в детстве по отношению к родителям.

Семиотика пространства