Глава 4

АНАТОМО-ОПТИЧЕСКИЕ, ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ

И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ГЛАЗ ПРИ МИОПИИ

АНАТОМО-ОПТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

При близорукости анатомо-оптические показатели глаз и соотношения между ними имеют ряд особенностей. Знание их позволяет лучше понять закономерности формирования миопи-ческой рефракции и сущность клинических проявлений мио­пии.

Детальная характеристика анатомо-оптических элементов глаз при миопии содержится в ряде работ. Количество их особенно возросло после того, как для измерения этих элементов начали применять ультразвук. Хотя приводимые в разных работах ко­личественные показатели несколько различаются, что связано, очевидно, с вариабельностью величин анатомо-оптических эле­ментов глаз и неодинаковой частотой в материале авторов слу­чаев миопии слабых и сильных степеней, общие выводы, ко­торые сделаны в этих работах, за небольшим исключением, идентичны.

A. Franceschetti и Н. Gernet (1965) с помощью комбиниро­ванного оптико-эхографического метода определили анатомо-оптические компоненты глаз у 60 обследуемых в возрасте от 5 до 76 лет. Авторы пришли к заключению, что при миопии длина переднезадней оси глаза больше, чем при эмметропии, причем у подростков длина оси меньше, чем у взрослых. Установлены следующие средние величины длины оси глаза: при высокой степени миопии (более 7,0 дптр) у взрослых -- 29,9 мм, у подростков — 27,7 мм; при невысокой степени миопии (менее 7,0 дптр) у взрослых — 25,7 мм, у подростков — 25,1 мм. При миопии общая преломляющая сила глаз колебалась от 58,0 до 60,8 дптр, т.е. была значительно меньше, чем при эмметропии (64,4 дптр у мужчин и 66,3 дптр у женщин). При миопии оказалась меньше также средняя величина преломляющей силы хрустали­ка. Авторы ставят под сомнение существование так называемой рефракционной миопии, обусловленной значительной прелом­ляющей силой оптической системы глаза.

Выводы A. Franceschetti и Н. Gernet были подтверждены

57

другими исследователями, занимавшимися этим вопросом. Не­сколько иные данные приводит А.И.Дашевский (1983). Автор, определяя анатомо-оптические элементы глаз предложенным им фотоофтальмометрическим методом, установил, что с увеличе­нием степени миопии изменяется (в сторону увеличения) толь­ко переднезадняя ось, тогда как все оптические элементы (преломляющая сила роговицы, хрусталика и глаза в целом) остаются неизменными.

Судя по данным Ф.Е.Фридмана и Н.Ф.Савицкой (1966), основанным на исследовании 77 глаз с эмметропией и 219 глаз с миопией, при эмметропии, стационарной и прогрессирующей миопии преломляющая сила роговицы в общем одинакова и равна 42,2—43,0 дптр. При миопии, особенно прогрессирующей, заметно меньше преломляющая сила хрусталика и общая пре­ломляющая сила глаза. В то же время длина оси существенно больше, чем при эмметропии. Еще нагляднее это видно при сопоставлении анатомо-оптических параметров глаз с видом и степенью рефракции. Данные табл. 8 [Фридман Ф.Е., Савицкая Н.Ф., 1966; Савицкая Н.Ф., 1967] и табл. 9 [Друкман А.Б., 1978] показывают, что с усилением рефракции удлиняется переднезадняя ось глаза и уменьшается его общая преломляю­щая сила в основном за счет уменьшения преломляющей силы хрусталика, в то время как преломляющая сила роговицы остается практически неизменной.

К. Suzuki (1969) с помощью эхографии и факометрии ис­следовал анатомо-оптические компоненты миопических глаз у 24 лиц в возрасте 7—19 лет на протяжении 10—26 мес. Иссле­дования в динамике проведены трижды. Среднее годичное уси­ление рефракции составило 0,39±0,49 дптр, преломляющей силы роговицы —0,04±0,17 дптр, преломляющей силы хрусталика

Таблица 8

Средние арифметические значения и стандартные отклонения

анатомо-оптических показателей глаз при различной степени

58

прогрессирующей миопии

Таблица 9

Продолжение

Динамика анатомо-оптических параметров глаз в зависимости от вида и степени рефракции

-0,54±0,92 дптр и длины оси глаза +0,19±0,29. Установлена достоверная высокая корреляция между годичным градиентом изменения рефракции и длиной оси глаза (г = +0,838).

Высокая корреляция между длиной оси и рефракцией глаз при миопии отмечена многими исследователями [Трон Е.Ж., 1947; Дашевский А.И., 1956; Ватченко А.А., 1966; Савицкая Н.Ф., 1967; Розенблюм Ю.З., 1975; Ферфильфайн И.Л., 1975; Левченко О.Г., Друкман А.Б., 1976; Stenstrom S., 1946; Sorsby A., 1949, 1957; Lowe R.F., 1970; Francois J., Goes F., 1977, и др.]. Это неоспоримо свидетельствует о преимущественно осевой природе миопии и ее прогрессирования.

Однако следует иметь в виду, что степень близорукости и длина переднезадней оси глаза связаны нелинейной корреляци­онной связью, поэтому таблицы и схемы, в которых одной длине переднезадней оси глаза соответствует определенная сте­пень миопии, неточны. При одной и той же длине переднезад­ней оси глаза величина близорукости может заметно варьиро­вать [Ферфильфайн И.Л., 1975].

59

Таблица 10

Данные о форме глазного яблока при различных видах и степенях рефракции

Следует отметить, что выявленная Е.Ж.Троном (1947) об­ратная корреляционная зависимость между длиной переднезад­ней оси и общей преломляющей силой глаза в известной мере сохраняется и при миопии. Так, по данным Н.Ф.Савицкой (1967), коэффициент корреляции (г) оказался равным -0,8, по данным А.Б.Друкмана (1978) — даже -0,913. Однако если в статистическую обработку включить преимущественно миопию высокой степени, то величина коэффициента корреляции резко снизится: по данным Е.Ж.Трона (1947) -- до -0,12, по Ю.З.Розенблюму (1975) — до -0,20.

Это означает, что при формировании миопии действует компенсаторный механизм, сдерживающий ее развитие и про-грессирование: удлинение глаза сопровождается ослаблением его оптической силы почти исключительно за счет преломляющей силы хрусталика. При прогрессировании миопии компенсатор­ный механизм все больше исчерпывает себя и на передний план выступает биомеханический процесс удлинения глаза. Вместе с тем высокая прямая корреляция (г = +0,825) между прелом­ляющей силой глаза и преломляющей силой хрусталика [Друк-ман А.Б., 1978] и отсутствие корреляции между преломляющей силой глаза и преломляющей силой роговицы свидетельствуют о большей заинтересованности хрусталика, чем роговицы, в формировании миопической рефракции.

Ультразвуковая биометрия позволила прижизненно изучать форму глаза при различных видах рефракции и изменения формы глаза в процессе формирования миопии и ее прогрессирования. Обычно измеряют переднезаднюю ось глаза (ПЗО) и горизон­тальный, или поперечный, диаметр (ПД). Иногда определяют и вертикальный диаметр (ВД) глазного яблока. Для оценки фор­мы глаз пользуются коэффициентом формы глаз (КФ), кото­рый представляет собой отношение ПЗО/ПД. Этот коэффициент был предложен А.И.Дашевским и Д.Ф.Ивановым (1956). Авто­ры считают шаровидными такие глаза, в которых коэффициент ПЗО/ПД равен 1,0 или колеблется в пределах от 0,98 до 1,02. При коэффициенте менее 0,98 глаз имеет форму сжатого (в переднезаднем направлении) эллипсоида, при коэффициенте более 1,02 — вытянутого эллипсоида. Некоторые авторы пред­лагают уменьшить границы величин коэффициентов шаровид­ности глаза до 0,99—1,01 [Гавриленко И.Н., 1974].

Помимо коэффициента соотношения осей глаза, применяют коэффициент разности осей (ПЗО -- ПД).

60

Если измеряют вертикальный диаметр глазного яблока, то коэффициент формы глаз вычисляют по формуле:

В табл. 10 представлены данные о форме глазного яблока при различных видах и степенях рефракции [Можеренков В.П., 1974]. Данные таблицы показывают, что из 125 глаз с эммет-ропией 98 (78,4 %) оказались шаровидными, 59 из 70 глаз с гиперметропией от 2,0 до 5,0 дптр, а также все 68 глаз с гиперметропией более 5,0 дптр имели форму сжатого эллип­соида. Из 91 глаза с миопией до 6,0 дптр 44 были шаровид­ными и 47 имели форму вытянутого эллипсоида. Такой же была форма всех 299 глаз с миопией более 6,0 дптр. Таким образом, судя по приведенным данным, подтвержденным в ряде других работ [Мачехин В.А., 1972; Гавриленко И.Н., 1974; Круглов В.А., 1979; Левченко ОТ. и др., 1979; Панфилов Н.И., 1983, и др.], для миопических глаз характерна форма вытя­нутого эллипсоида.

Другие результаты были получены В.Б.Николовым (1979), который определил коэффициент ПЗО/ПД на основе измере­ния переднезаднего и поперечного размеров глазного яблока у 292 человек в возрасте от 7 до 18 лет. Из 584 исследованных глаз 84 было с гиперметропией (1,0 дптр и более), 128 — с эмметропией и 372 — с миопией (от 0,5 до 2,5 дптр -- 102 глаза, от 3,0 до 5,5 дптр — 112, от 6,0 до 8,5 дптр -- 106, 9,0 дптр и более — 52). Наиболее характерной для глаз с гипер­метропией и эмметропией оказалась форма сжатого эллипсоида: она выявлена в 90,5 и 82,8 % случаев соответственно. Автор обращает внимание на то, что в длину переднезадней оси глаза входит некоторая величина, связанная с большей выпуклостью роговиц. Если исключить эту величину и представить переднюю

61

часть глаза в виде шара, то количество глаз, имеющих форму сжатого эллипсоида, еще более возрастет.

Шаровидная форма глаза при гиперметропии и эмметро-пии встречалась крайне редко — в 9,5 и 17,2 % случаев со­ответственно. Форма вытянутого эллипсоида при указанных видах рефракции вообще не наблюдалась. В.Б.Николов под­вергает сомнению правильность мнения, согласно которому для нормального человеческого глаза характерна шаровидная форма.

При миопии встречались все три формы глаза, причем при слабой ее степени преобладала форма сжатого эллипсоида (47,1 %). Очень часто при этой степени миопии выявлялась также шаровидная форма (44,1 %). Она превалировала при миопии средней степени (54,5 %), но и в этих случаях определенное количество глаз (9,8 %) имело форму сжатого эллипсоида. Она встречалась (6,6 %) даже при миопии высокой степени. Ко­личество глаз, имевших форму вытянутого эллипсоида, уве­личивалось по мере повышения степени миопии, эта форма преобладала (53,8 %) при миопии от 6,0 до 8,5 дптр. В случаях миопии 9,0 дптр и более на долю таких глаз приходилось уже 71,2 %.

Кроме стандартного ультразвукового зонда с торцевым креп­лением пьезоэлемента, который используют для определения переднезадней оси глаза, В.Б.Николов применил специальное устройство для измерения поперечного диаметра (Э.САветисов, Ф.Е.Фридман, В.Б.Николов). Оно позволяет сориентировать пьезоизлучатель строго перпендикулярно сагиттальной оси глаз­ного яблока и на нужном расстоянии от центра роговицы.

Возможно, применением этой новой методики и объясняют­ся различия в результатах, полученных В.Б.Николовым и дру­гими авторами. Во всяком случае вопрос о форме глазного яблока при эмметропии и аметропиях, в частности близорукости, нельзя считать окончательно решенным. Вместе с тем исследования В.Б.Николова также подтверждают тесную связь миопии с удлинением переднезадней оси глаза.

И.Л.Ферфильфайн (1975) с помощью предложенного им метода топометрии, в котором сочетаются дискретное мериди­ональное ультразвуковое зондирование, офтальмоскопическая периметрия и графическая система регистрации контуров глаза и его элементов, определил форму контуров, длину окружно­сти, координаты диска зрительного нерва, размеры и коорди­наты околодисковой и центральной стафилом 202 глаз с дис­трофической (по классификации автора) формой близорукости.

Было отмечено, что при такой форме миопии подвергаются растяжению два отдела глазного яблока — задний (преимуще-

62

ственно) и экваториальный. Пределы длины переднезадней оси и горизонтального диаметра глаз составили 23,6—39,7 мм и 21,2— 29,6 мм соответственно. Степень растяжения заднего отдела глаза не всегда предопределяет степень растяжения экваториальной зоны. Между этими показателями выявлена только умеренная корре­ляционная связь.

Форма растянутых миопических глаз была неправильной. Только очень приближенно можно было выделить шароподоб­ную, эллипсоподобную, эллипсоподобную с преимущественно растянутой околодисковой зоной и цилиндроподобную формы. В.Б.Николов (1975), применив метод топометрии, устано­вил, что даже при миопии высокой степени задний отдел глаза сохраняет форму, близкую к шаровидной. Несовпадение этого вывода с данными И.Л.Ферфильфайна можно объяснить, оче­видно, тем, что в материале последнего были значительно более тяжелые случаи миопии, послужившие причиной инвалидности по зрению.

В.П.Можеренков и соавт. (1977) с помощью эхоофтальмо-графа исследовали 104 глаза у 73 пациентов в возрасте от 16 до 70 лет с различными видами и степенями рефракции и, пользуясь собственной методикой, определили у них объем глаза, объем стекловидного тела и отношение объема стекловидного тела к объему глаза.

Установлено, что с усилением рефракции существенно уве­личиваются объем глаза и объем стекловидного тела. Увеличение объема глаза происходит в основном за счет увеличения стек­ловидного тела, о чем свидетельствует отношение объема стек­ловидного тела к объему глаза. Наименьшее среднее значение (0,51) этого отношения было в группе глаз с самой слабой рефракцией — гиперметропией более 5,0 дптр, наибольшее (0,69) — в группе глаз с самой сильной рефракцией — миопией более 6,0 дптр. Прямая связь между увеличением объема стек­ловидного тела и усилением рефракции указывает на то, что растяжение глазного яблока при прогрессирующей миопии про­исходит главным образом в заднем его отделе.

В.Ф.Уткин (1979) измерил основные параметры глаз при миопическом астигматизме: переднезаднюю ось (ПЗО), гори­зонтальный диаметр (ГД), вертикальный диаметр (ВД) и оп­ределил разницу между горизонтальным и вертикальным диа­метром (ГД — ВД) (табл. И). У всех 67 больных (122 глаза) более сильным был вертикальный (или близкий к нему) ме­ридиан. Из таблицы видно, что разница между горизонтальным и вертикальным диаметром возрастает по мере увеличения сте­пени асферичности, причем показатели вертикального диаметра значительно более постоянны, и разница в главных меридианах

63

Таблица 11 Основные параметры глаз при асферической миопии

Таблица 12

Распределение глаз с эмметропией и миопией по степени работоспособности цилиарной мышцы

астигматических глаз в основном связана с увеличением гори­зонтального диаметра. На 1,0 дптр астигматичности миопических глаз приходится 0,26 мм разницы в величине главных мериди­анов в экваториальной зоне.

Таким образом, при миопическом астигматизме не только нарушается сферичность оптической системы глаза, но и нерав­номерно изменяется форма глаза в направлении двух главных меридианов. Наиболее вероятной причиной неравномерного ра­стяжения миопических глаз автор считает выявленные нами [Аветисов Э.С. и др., 1979] различия механических свойств различных участков склеры.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Аккомодация

Исследования, проведенные в последнее время, свидетель­ствуют о том, что при миопии аккомодация претерпевает су­щественные изменения. Они затрагивают все стороны аккомо­дационной деятельности, но проявляются прежде всего пони­женной работоспособностью цилиарной мышцы.

Из табл. 12 [Ачилова С.Д., 1972] видно, что значительные нарушения устойчивости аккомодации отмечаются уже при миопии слабой степени. Есть веские основания считать, что эти нарушения предшествуют развитию близорукости, связанной со зрительной работой на близком расстоянии, и составляют ее патогенетическую основу. По мере увеличения миопии степень нарушения работоспособности цилиарной мышцы несколько возрастает.

О том, насколько чувствительна ослабленная аккомодация к

64

дополнительной зрительной нагрузке, свидетельствует реакция глаз с эмметропией и корригированной миопией на пристав­ление минусовых линз силой 2,0 дптр, выявленная в условиях 10-минутного эргографического исследования.

Как видно из табл. 13, у лиц с эмметропией в указанных условиях происходит увеличение количества эргограмм II типа примерно вдвое. Это увеличение незначительно, и практически можно считать, что оптическая нагрузка при эмметропии пе­реносится удовлетворительно. У лиц с миопией она приводит к резкому ухудшению работоспособности цилиарной мышцы: происходит выраженное относительное увеличение количества глаз с худшими типами эргограмм, особенно Шб типа, когда эргографическое исследование через 3—5 мин становится невоз­можным.

Судя по данным табл. 14 [Ачилова С.Д., 1972], при близо­рукости резко уменьшается запас (положительная часть) отно­сительной аккомодации. Если у лиц с эмметропией этот пока­затель составил в среднем 5,0 дптр, то при миопии слабой степени он оказался равным 2,65 дптр, а при близорукости средней и высокой степени снизился до 2,0 и 1,75 дптр соответственно. Что касается отрицательной части относительной аккомодации, то, как свидетельствуют данные табл. 14, изменения средней величины этого показателя во всех обследованных группах были несущественными. Из изложенного выше видно, что уменьше­ние объема относительной аккомодации происходит главным образом за счет ее положительной части.

65

Распределение глаз с эмметропией и миопией по степени работе-

Таблица 13 способности цилиарной мышцы в условиях оптической нагрузки

Число глаз

В табл. 15 представлены результаты определения ближайшей точки ясного зрения при эмметропии и миопии в различных условиях исследования [Бабаян С.А., 1970]. Данные, приведен­ные в таблице, подтверждают хорошо известный факт: при миопии ближайшая точка ясного зрения расположена на меньшем рас­стоянии от глаз, чем при эмметропии, причем это расстояние тем меньше, чем выше степень миопии. Указанное свойство

Таблица 14

Средняя величина положительной и отрицательной части относительной аккомодации (дптр) у лиц с эмметропией и миопией

¹ В скобках приведены значения минимальных и максимальных величин, встречающихся при исследовании.

66

миопического глаза объясняется его анатомо-оптическими осо­бенностями. Известно, что для миопической рефракции харак­терна установка глаз к расходящимся лучам, к конечным рас­стояниям. Вследствие этого оказываются приближенными к глазу как дальнейшая, так и ближайшая точка ясного зрения.

Минусовая оптическая коррекция, которой постоянно пользо­вались обследованные лица, приводила к удалению от глаз ближайшей точки ясного видения (см. табл. 15). Это свидетель­ствует о пониженной способности миопического глаза к допол­нительному напряжению аккомодации. Зрительная нагрузка также приводила к отдалению ближайшей точки ясного видения, очевидно, вследствие утомления цилпарной мышцы. Это утом­ление было более выражено у лиц с миопией и больше про­являлось в условиях оптической коррекции. Освещенность фона, на котором находился оптотип, также оказывала некоторое влияние на положение ближайшей точки ясного видения, но это влияние было менее выраженным и проявлялось не во всех случаях.

С.Л.Шаповалов (1974) подчеркивает, что показатели акко­модации у лиц с миопией свидетельствуют об ослаблении этой функции. Объем аккомодации уменьшен, физиологические ус­тановочные реакции снижены. Процесс ослабления аккомодации характеризуется уменьшением лабильности функции цилиарной мышцы, ее ригидностью, признаками слабого пареза. Спасти­ческие нарушения аккомодации для миопии не характерны. Циклоплегические средства мало изменяют положение дальней­шей точки ясного зрения, уменьшение объема аккомодации

67

Таблица 15

Положение ближайшей точки ясного зрения при эмметропии и миопии в различных условиях исследования

происходит за счет изменения положения ближайшей точки ясного зрения.

Как известно, разницу в рефракции до и после применения циклоплегических средств принято называть привычным тону­сом аккомодации. Отмечено, что у детей он увеличивается по мере повышения степени гиперметропии [Савицкая Н.Ф., 1969]. При эмметропии и гиперметропии привычный тонус аккомо­дации физиологичен. При миопии разницу в рефракции до и после применения циклоплегических средств обычно расцени­вают как спазм аккомодации. Очевидно, небольшую разницу (до 0,5 дптр) нельзя считать патологической и такие случаи не следует относить к спазму аккомодации (псевдомиопии).

От привычного тонуса аккомодации следует отличать тонус аккомодации в условиях функционального покоя, который выявляется при исключении из поля зрения стимулов, возбуж­дающих аккомодацию. Изучая рефракцию глаза в условиях относительного покоя аккомодации, В.В.Волков и Л.Н.Колес­никова (1973) приводят результаты исследования рефракции с кобальтовым стеклом у 166 (332 глаза) практически здоровых лиц в возрасте от 17 до 25 лет. Результаты этих исследований

68

сопоставлены с результатами определения статической рефрак­ции тех же глаз обычным субъективным методом (со сферичес­кими линзами и контролем остроты зрения вдаль).

Из 165 глаз с эмметропией при исследовании с кобальтовым стеклом эмметропическая установка сохранялась только в : глазах, в 162 она превращалась в миопическую. В большей части случаев (90) глаз фокусировался на точку, удаленную на 70— 130 см, т.е. как бы возникала миопия от 0,75 до 1,5 дптр. В 24 глазах устанавливалась миопия порядка 2,0—3,0 дптр и в 31 глазу — 0,75 дптр.

В группе лиц с гиперметропией на 11 глазах (главным об­разом при выраженных ее степенях) сохранялась гиперметропи-ческая установка. На 8 глазах она усилилась до эмметропической и на 68 глазах стала миопической.

При близорукости, как и следовало ожидать, установка с кобальтовым стеклом была исключительно миопической. Наи­более часто (32 глаза) выявлялась установка на миопию поряд­ка 2,0—3,0 дптр. В 22 глазах эта установка была равна 1,5 дптр и менее, в 15 глазах — более 3,0 дптр. При любой рефракции (несколько чаще при миопии) миопическая установка опреде­лялась в столь широких пределах, что судить о ее степени не представлялось возможным.

А.А.Сычев (1971) разработал метод оценки активности ак­комодации по времени ее осуществления. Проведя анализ полу­ченных результатов обследования с помощью этого метода 1767 школьников в возрасте от 8 до 17 лет (130 с гиперметропией, 1076 с эмметропией и 561 с миопией не более 3,0 дптр), он пришел к следующим выводам. Функция отрицательной части относительной аккомодации у детей с гиперметропией малоак­тивна, тогда как у лиц с эмметропией и особенно с миопией время этой функции уменьшается, что свидетельствует о ее сравнительно высокой активности. Активность положительной части относительной аккомодации у всех обследованных была выше. Это подтверждает наличие у школьников с миопией больших возможностей для дополнительного усиления или рас­слабления аккомодации при рассматривании близко расположен­ных объектов (при неизменной конвергенции). Имеет также свои особенности длительность аккомодации при переводе взглядаj: предмета, находящегося на близком расстоянии, на удаленный. Процесс аккомодации вдаль менее продолжительный. Активность этой функции лучше выражена у детей с эмметропией. При гиперметропии и особенно миопии отмечается ее ослабление. В.В.Коваленко (1977), использовав метод, разработанный А.А.Сычевым, при исследовании времени аккомодации у 350 школьников (100 с гиперметропией, 60 с эмметропией, 190 с

69

миопией слабой и средней степени), выявила, что время напря­жения относительной аккомодации было наибольшим при ги-перметропии и наименьшим при миопии. Иными словами, наиболее длительно процесс преодоления минусовых линз про­исходит у школьников с гиперметропией, а наиболее быстро — с миопией.

Время расслабления относительной аккомодации, наоборот, оказалось наибольшим при миопии и наименьшим при гипер-метропии. При эмметропии оба показателя были примерно одинаковыми, при миопии напряжение аккомодации осуществ­лялось быстрее, чем расслабление, при гиперметропии, наобо­рот, расслабление опережало напряжение.

Автор пришел к выводу, что наиболее выраженные откло­нения в состоянии аккомодации имеются при миопии, и рас­ценивает их как проявление ослабления и детренированности цилиарной мышцы.

Связь между аккомодацией и конвергенцией

Для того чтобы дать характеристику связи между аккомода­цией и конвергенцией при разных видах рефракции в условиях зрительной работы на близком расстоянии нами определены основные показатели зрительных рабочих зон и аккомодацион­ной конвергенции у 226 человек в возрасте от 8 до 30 лет. У 50 из них была эмметропия, у 46 — гиперметропия от 3,0 до 10,0 дптр и у 130 — миопия от 0,5 до 13,0 дптр [Аветисов Э.С. и др., 1971]. Результаты исследования представлены в табл. 16.

Как следует из данных таблицы, при гиперметропии по сравнению с эмметропией отмечалось некоторое уменьшение отрицательной части и увеличение положительной части отно­сительной аккомодации, а также незначительное увеличение отрицательного и уменьшение положительного фузионного ре­зерва. Значительно большим было снижение отношения акко­модационной конвергенции к аккомодации (АК/А). При ги­перметропии этот показатель равнялся в среднем 2,12 пр. дптр/ дптр, тогда как при эмметропии — 3,59 пр. дптр/дптр. Типич­ная зрительная рабочая зона при гиперметропии показана на рис. 24.

Таким образом, при гиперметропии ширина и высота рабо­чей зоны практически не изменяются, но отмечается значитель­ное снижение показателя АК/А. Это связано с тем, что при гиперметропии импульс к аккомодации постоянно повышен. Для того чтобы он не вызывал одновременного повышения импуль­са к конвергенции, происходит компенсаторное снижение от-

70

ношения АК/А, и одна и та же степень аккомодации требует меньшей конвергенции.

При миопии зрительная рабочая зона и отношение АК/А (см. табл. 16 и рис. 25) резко изменяются: значительно уменьшается объем относительной аккомодации (средняя ширина рабочей зоны 4,82 дптр, тогда как при эмметропии 7,54 дптр) и увеличива­ется отношение АК/А (среднее значение 6,81 пр. дптр/дптр по сравнению с 3,59 пр. дптр/дптр при эмметропии). Снижение объема относительной аккомодации происходит за счет ее по­ложительной части, что, очевидно, обусловлено первичным нарушением аккомодационной способности при миопии.

Повышение показателя АК/А при близорукости может иметь два объяснения [Розенблюм Ю.З., 1976]. Во-первых, при ми­опии из-за ослабления аккомодационной способности для чет­кого видения неподвижного или движущегося объекта требуется значительно большее усилие цилиарной мышцы, чем при дру­гих видах рефракции; больший стимул к аккомодации вызывает и больший импульс к конвергенции, поэтому на одну диоп­трию напряжения аккомодации приходится больший угол све­дения зрительных линий, чем при эмметропии. Во-вторых, поскольку при чтении без коррекции аккомодации при миопии вообще не используется, для поддержания нормальных отноше­ний между аккомодацией и конвергенцией необходима значи­тельно большая степень сведения зрительных линий на единицу

71

+35

+30

+25

+20

+15

+10

+5

О

-10 -15 -20

Рис.24. Типичный график ра­бочей зоны и аккомодацион­ной конвергенции при ги-перметропии у больного Н.. 13 лет.

аккомодационного усилия, иначе говоря, при одной и той же степени конвергенции требуется меньшая аккомодация.

Повышение отношения АК/А при миопии целесообразно, так как при этом снижается экзофория для близи: уже при неболь­шом напряжении аккомодации возникает достаточно сильная конвергенция для бинокулярной фиксации объекта. Если же полностью корригировать миопию при зрительной работе на близком расстоянии, то экзофория, как следует из данных табл. 16, даже сменяется эзофорией. Однако при усилении миопии или при низком значении АК/А экзофория для близи возра­стает и бинокулярная фиксация осуществляется в основном за счет фузионной конвергенции.

В отличие от относительной аккомодации объем относитель­ной фузионной конвергенции (высота рабочей зоны) при миопии практически такой же, как и при эмметропии. Однако благо­даря тому что при работе без коррекции используется крайняя часть рабочей зоны, сдвинутая в сторону дивергенции, при исследовании без линз величина положительного фузионного резерва (резерв конвергенции по Дашевскому) меньше, чем отрицательного фузионного резерва (резерв дивергенции по Дашевскому). В группе обследованных средние значения этих показателей были равны соответственно +3,4±6,5 и —21,3±10,5 пр. дптр. Таким образом, приведенные данные не противоречат сообщениям о снижении положительного фузионного резерва при близорукости [Дашевский А.И., 1962; Неделька А.Ф., 1970; Адигезалова-Полчаева К.А., Гули-заде А.А., 1974], но дают новое объяснение этому факту.

Уменьшение ширины рабочей зоны при миопии за счет уменьшения положительной части относительной аккомодации

72

Рис.25. Типичный график ра­бочей зоны и аккомодацион­ной конвергенции при мио­пии у больного С., 12 лет.

у 32 % больных было столь значительным, что точка на линии абсцисс, соответствующая степени миопии, находилась у самой границы рабочей зоны или даже вне ее. Очевидно, с полной коррекцией такие лица не в состоянии читать, если расстояние от глаз до книги составляет 30—35 см.

Приведенные данные показывают, что при полной коррек­ции миопии для близи создаются худшие условия для зритель­ной работы, чем при неполной коррекции. В то же время уве­личение АК/А и достаточно большой фузионный резерв при миопии не дают оснований для широкого назначения ни приз­матических элементов для близи, ни упражнений с призмами, направленных на развитие резервов конвергенции. Вопрос о назначении таких упражнений, а при отсутствии эффекта от их выполнения и о призматической коррекции можно ставить лишь в тех случаях, когда аккомодационная конвергенция отсутствует или резко ослаблена.

Таким образом, при бинокулярном исследовании также выявлено ослабление аккомодационной способности при мио­пии по сравнению с эмметропией. Участие конвергенции в этом процессе, очевидно, вторично и резервы ее не затрагиваются.

Гетерофория

Гетерофория встречается чаще, чем ортофория, и обычно не достигает высоких степеней.

R. Sachsenweger (1963) на основе обследования 585 здоровых

73

лиц с аметропией ±2,0 дптр построил кривую распределения гетерофорий (рис. 26). Как видно на рисунке, эта кривая очень близка к биноминальной кривой. Максимум ее приходится на область эзофории около 1 пр. дптр. Случаи высокой гетерофо­рий — более 4 пр. дптр — встречаются редко.

Априорно следует ожидать, что при некорригированной гиперметропии из-за повышенного импульса к аккомодации и связанной с ней конвергенции должна преобладать эзофория, а при миопии вследствие ослабленного импульса к аккомодации и конвергенции — экзофория. Это казалось настолько очевид­ным, что, как пишет Л.И.Сергиевский (1951), «...в прежнее время на эзофорию в сочетании с миопией смотрели как на безусловное доказательство ложности «близорукости»». Однако на самом деле приведенное утверждение справедливо только по отношению к гиперметропии и то лишь отчасти.

Судя по данным А.Ф.Недельки (1970), при гиперметропии распределение форий значительно сдвинуто в сторону эзофории. Распределение различных видов форий при эмметропии и миопии примерно одинаково, причем и при данных видах рефракции эзофория несколько преобладает над экзофорией. Еще О. Roelofs (1913) показал, что при коррекции гиперметропии уменьшает­ся частота эзофории и увеличивается частота ортофории, тогда как коррекция миопии практически не оказывает влияния на распределение форий.

74

Таблица 17

Распределение форий по типам и величине при разных видах рефракции (с коррекцией)

Близкие к приведенным данные получил и Ю.З.Розенблюм (1975), который изучил распределение форий при различных видах рефракции не только по типам, но и по величине. По данным автора (табл. 17), смещение распределения по частоте в сторону эзофории при гиперметропии выражено сильнее, чем смещение в сторону экзофории при миопии. Автор отметил, что только тип гетерофорий был постоянным для каждого обсле­дуемого, величина же ее колебалась от измерения к измерению. Это особенно касалось случаев гетерофорий более 5 пр. дптр.

На основании полученных данных Ю.З.Розенблюм делает вывод, что при рефракции, близкой к эмметропии, обычно наблюдаются ортофория и небольшие отклонения от нее в обе стороны. Слабую экзофорию (до 3—5 пр. дптр), предполагаю­щую небольшой постоянный тонус конвергенции при взгляде вдаль, можно считать, очевидно, нормальной форией. При гиперметропии повышенный тонус аккомодации и конверген­ции приводит к увеличению частоты эзофории, а при слабости фузии — и к появлению эзотропии.

Оптическая коррекция не всегда и не сразу устраняет этот привычный тонус аккомодации и конвергенции, поэтому у лиц с корригированной гиперметропией эзофория часто преобладает над экзофорией.

При миопии, которая развивается уже на фоне сложившихся отношений между аккомодацией и конвергенцией, сдвиг мы­шечного равновесия в сторону экзофории менее выражен, чем сдвиг в сторону эзофории при гиперметропии. Это связано с тем, что релаксация цилиарной мышцы при миопии гораздо

75

Рис.27. Пример записи глазного пульса при эмметропии (слева) и мио­пии (справа). Заметное уменьшение амплитуды пульсовых волн.

меньше выражена, чем ее стойкое напряжение при гипермет-ропии. Вследствие этого оптическая коррекция миопии почти не влияет на состояние мышечного равновесия.

Рис.28. Величина пульсово­го объема крови при разной степени миопии.

По оси абсцисс — степень

миопии, по оси ординат —

величина пульсового объема

крови (в миллилитрах).

Гемодинамика глаза

Основным показателем, характеризующим состояние крово­снабжения глаза, является величина пульсового и минутного объема крови, циркулирующей в его сосудах. Определяющую роль в возникновении глазного пульса играют увеальные сосу­ды, так как объем содержащейся в них крови значительно превосходит количество крови в бассейне центральной артерии сетчатки [Бунин А.Я., 1971].

В табл. 18 приведены данные о кровоснабжении глаз у лиц с эмметропией и миопией, обследованных с помощью офталь-моплетизмографа по методике, разработанной А.Я.Буниным и В.К.Ждановым [Аветисов Э.С. и др., 1968]. Примеры регистра­ции глазного пульса при эмметропии и миопии показаны на рис. 27.

Таблица 18

76

Пульсовой и минутный объем крови в глазу при эмметропии и разных степенях миопии

Из таблицы видно, что, несмотря на заметные индивиду­альные колебания, о чем свидетельствует величина среднего квадратического отклонения (<т), отчетливо выявляются раз­личия в величине пульсового объема крови в четырех группах обследованных: эта величина, максимальная при эмметропии, заметно снижается при миопии по мере ее усиления. При этом обращает на себя внимание тот факт, что выраженный дефи­цит кровоснабжения внутренних оболочек глаза по сравне­нию с нормой отмечается уже при миопии слабой степени. Характер уменьшения кровоснабжения глаза по мере увели­чения степени близорукости представлен на рис. 28 [Шмулей В.П., 1970].

При оценке данных офтальмоплетизмографии миопических глаз следует иметь в виду, что на результаты регистрации объемного пульса, особенно при миопии высокой степени, могут оказывать влияние большая величина поверхности наружной капсулы глаза и пониженная ригидность склеры. Как известно, с усилением миопии увеличивается объем глаза, что оказывает выраженное влияние на величину коэффициента ригидности склеры. Между указанными показателями существует тесная отрицательная корреляция [Вургафт М.Б., 1967; Perkins E.S., 1981]. Однако оба эти показателя используют при расчете пуль­сового объема глаза. Это может повлиять на регистрируемую абсолютную величину пульсового объема крови, но не меняет вывода о существенных различиях в величине этого показателя при эмметропии и миопии.

Указанный вывод подтверждают также результаты реооф-тальмографического исследования эмметропических и миопичес­ких глаз [Аветисов Э.С. и др., 1967; Савицкая Н.Ф., 1967;

77

Шмулей В.П., 1970; Корниловский И.М., 1978; Фетисов А.А., 1980, и др.]. Напомним, что этот метод [Кацнельсон Л.А., 1966] основан на косвенной оценке кровенаполнения сосудов глаза по изменению так называемого импеданса — сопротивления живой ткани проходящему через нее высокочастотному току. Реооф-тальмография позволяет графически регистрировать изменения объемной скорости крови в увеальном тракте.

Многочисленные исследования свидетельствуют о существен­ных различиях в величине реографического коэффициента при эмметропии и миопии слабой степени. С повышением степени миопии наблюдается дальнейшее снижение этого показателя. Отмечена высокая обратная корреляция между степенью бли­зорукости и реографическим коэффициентом. Коэффициент корреляции (г) оказался равным —0,73 [Аветисов Э.С. и др., 1967, и др.].

Указанную зависимость иллюстрируют данные табл. 19 [Лев­ченко О.Г., Друкман А.Б., 1982]. Увеличение степени близору­кости сопровождается увеличением межэлектродного сопротив­ления тканей глаз и отношения анакротической фазы ко вре­мени всей пульсовой волны, уменьшением реографического коэффициента и отношения высоты амплитуды реограммы ко времени анакроты, причем реографический коэффициент и время анакроты достоверно изменяются уже при миопии слабой сте­пени.

Важным критерием оценки состояния ретинальной сосудис­той системы является величина артериального давления в раз­личных ее отделах. В.П.Шмулей (1970) с помощью офтальмо-

78

19 плетизмографии определил диа-столическое давление в цент­ральной артерии сетчатки у лиц с эмметропией и миопией. Средняя величина этого пока­зателя при миопии слабой сте­пени заметно меньше (30,98 мм рт.ст.), чем при эмметропии (32,89 мм рт.ст.), и становится еще меньше по мере увеличе­ния степени близорукости. При сопоставлении приведенных данных о величине диастоличес-кого давления в центральной ар­терии сетчатки с данными оп­ределения этого показателя по­средством офтальмодинамомет-

рии автор установил их близкое соответствие. Средняя величина диастолического давления в центральной артерии сетчатки у лиц с миопией от 3,5 до 12,0 дптр составила 33,5 мм рт. ст. Тот факт, что при офтальмодинамометрии получена несколько большая величина этого показателя, чем с помощью офтальмоплетиз-мографии, объясняется различием методик исследования.

Ценные данные о состоянии кровотока в сосудах сетчатки и хориоидеи у лиц с близорукостью получены с помощью флю­оресцентной ангиографии [Тальдаева А.Х., 1975; Хасанова Н.Х., Тальдаева А.Х., 1975; Аветисов Э.С. и др., 1976; Avetisov E.S., Savitskaya N.F., 1976; Савицкая Н.Ф., Балишанская Т.Н., 1976; Гарус Ю.И., 1981; Мизгирева А.П., 1981, и др.]. При визуальной оценке ангиограмм при миопии слабой степени изменений в сосудистой системе глаза не выявлено. При миопии средней и особенно высокой степени в системе хориоретинального кровооб­ращения отмечались существенные изменения, степень которых увеличивалась по мере роста миопии, возникновения и прогрес-сирования осложнений на глазном дне. Уже при миопии средней степени наблюдалось некоторое сужение премакулярных артериол, у части которых был «обрублен» концевой отдел вследствие об­литерации окончаний этих сосудов. При более высокой осложнен­ной миопии выявлялись расширение центральной аваскулярной зоны сетчатки, участки просачивания флюоресцеина в местах дефекта пигментного эпителия, видимые участки контрастирования хори-оидальных сосудов с явлениями их частичной облитерации.

Снижение основных гемодинамических показателей глаз при миопии является, очевидно, следствием уменьшения суммарно-

79

го просвета внутриглазных сосудов. Н.И.Усов (1965) измерил калибр сосудов сетчатки здоровых и миопических глаз со сред­ней величиной рефракции —11,05 дптр. Средняя ширина основ­ных ветвей центральной артерии сетчатки у здоровых лиц со­ставила 103,04+0,39 мкм, средняя ширина одноименных вен -133,76±0,59 мкм. У лиц с близорукостью эти показатели были равны 94,44 и 124,95 мкм соответственно. Коэффициент корре­ляции ширины сосудов и степени миопии составил для артерий 0,313, для вен 0,258. Достоверное уменьшение калибра рети-нальных сосудов у больных с осевой миопией средней и вы­сокой степени обнаружил также А.А.Фетисов (1980). Сужение сосудов сетчатки зависит как от степени близорукости, так и от обширности поражения глазного дна.

При изучении сосудов хориоидеи и сетчатки с помощью морфологических методов [Савицкая Н.Ф., Николаева Т.Э., 1982] установлено, что в большей части исследованных глаз с миопией слабой и средней степени структура стенки капилля­ров, артериол и венул не отличается от их состояния в кон­трольном материале (глаза с эмметропией). В глазах с высокой миопией обнаружены изменения в виде увеличения по всему протяжению сетчатки количества стенок капилляров, выполнен­ных плазмой и содержащих мало эндотелиальных и муральных клеток. Аналогичные изменения были обнаружены и в конт­рольных глазах, но у пациентов более старшего возраста. В глазах с миопией высокой степени встречались также мелкие венулы, лишенные форменных элементов крови. Наряду с этим обнару­жили очаговую деструкцию стенок артериол сетчатки и хорио­идеи с нарушением прочности протеогликановых комплексов и освобождением кислых гликозаминогликанов, разволокнением их коллагенового каркаса. Выявлялись очаги гомогенизации структуры сосудистой стенки отдельных артериол и нарушение целости внутренней эластичной мембраны в единичных артери­ях хориоидеи. Исходом этих изменений были организовавшиеся тромбы в крупных сосудах хориоидеи и облитерированные сосуды по протяжению сетчатки, а также распространенная дистрофия ее с формированием кист и субатрофии хориоидеи.

Для получения системной оценки функционального состоя­ния сосудов сетчатки была использована микрометрия. Досто­верных различий как в ширине просвета артерий и артериол, так и в толщине их сосудистой стенки между глазами с ми­опией и контрольными не было выявлено. Имелась, однако, выраженная тенденция к уменьшению площади мышечного слоя в глазах с высокой миопией.

Авторы полагают, что изменения гемодинамики на ранних этапах развития близорукости носят функциональный характер.

80

Следует думать, что уменьшение пульсового объема крови в глазах с миопией обусловлено уменьшением пульсовых экскур­сий стенок внутриглазных сосудов, а это приводит к уменьше­нию вместимости сосудистой системы глаза в систолической фазе. В свою очередь это связано, очевидно, со снижением эластич­ности стенок кровеносных сосудов миопического глаза. В пользу такого утверждения свидетельствует показатель, характеризую­щий величину подъема офтальмоплетизмограммы, т.е. разность амплитуд пульсовых волн конечного и начального отрезка кривой. Этот показатель позволяет количественно оценить состояние эластичности (растяжимости) стенок внутриглазных артериаль­ных сосудов [Бунин А.Я., 1971]. При эмметропии средняя ве­личина подъема офтальмоплетизмограммы равна 5,2 мм, при миопии слабой степени — 4,5 мм, средней и высокой степени — 3,7 мм.

По нашему мнению, вопрос об интимных механизмах нару­шения гемодинамики в глазах с миопией и о их связи с со­стоянием общего кровообращения, особенно в бассейне внут­ренней сонной артерии, заслуживает пристального внимания и дальнейшего углубленного изучения.

Гидродинамика глаза

Согласно широко распространенному взгляду, в основе формирования миопии и ее прогрессирования лежит нарушение сопротивляемости склеры, что ведет к ее растяжению под влиянием внутриглазного давления. Очевидно, известное пред­ставление о значении указанного механизма в происхождении миопии можно получить при изучении внутриглазного давления и ригидности оболочек глаз с эмметропией и миопией.

Для характеристики ригидности глаза при миопии было использовано два основных показателя: подъем эластотономет-рической кривой по Филатову — Кальфе и коэффициент ригидности по Фриденвальду. Принято считать, что нормальная эластотонометрическая кривая близка к прямой линии и имеет размах в пределах от 7 до 13 мм рт. ст., в среднем 10 мм рт. ст. [Нестеров А.П., 1968]. По J.S. Friedenwald (1937), коэффи­циент ригидности глаза у человека варьирует от 0,006 до 0,037 (в среднем 0,0215). По уточненным данным [Нестеров А.П., 1974], средняя величина коэффициента ригидности равна 0,0216 с вариациями от 0,0100 до 0,0400.

С.Ф.Кальфа (1936) впервые отметил, что у лиц, страдаю­щих прогрессирующей близорукостью, эластотонометрическая кривая укорочена. В.П.Филатов и А.Г.Хорошина (1948) при

81

Таблица 20

Средняя величина истинного внутриглазного давления и коэффициента ригидности склеры при эмметропии и миопии

исследовании 66 миопических глаз обнаружили укорочение эластокривой в 71,2 % случаев и излом ее более чем у '/₄ обследованных. По их данным, средний размер эластокривой миопических глаз составил 7,6 мм.

Большим материалом исследования внутриглазного давления у лиц с близорукостью (400 глаз) располагает Т.В.Шлопак (1950, 1951, 1955). Степень близорукости у обследованных ею лиц была в пределах от 2,0 до 40,0 дптр. Самая короткая эластокривая оказалась равной 1,3 мм, самая длинная — 13,5 мм. Автор пришел к выводу, что степень укорочения эластокривой зависит от характера хориоретинальных изменений, т.е. является выраже­нием состояния прогрессирования.

И.С.Сирченко (1966) при обследовании 120 лиц (235 глаз) с близорукостью от 1,0 до 27,0 дптр установила, что подъем эластокривой при миопии ниже, чем при эмметропии. Однако зависимости его от степени близорукости и картины глазного дна она не выявила.

Положение об изменении характера эластокривых при мио­пии разделяют не все авторы. Так, Х.Ш.Еникеева (1945) при тонометрии 50 глаз с прогрессирующей миопией и 20 эммет-ропических глаз не обнаружила различий в эластокривых. К аналогичному выводу пришла и С.И.Курченко (1960).

По данным О.А.Дудинова (1947), который сделал 209 изме­рений и затем провел математический анализ полученных дан­ных, ломанные эластокривые могут встречаться и при иссле­довании совершенно здоровых глаз у молодых людей.

Н.Ф.Савицкая (1967) провела эластотонометрические иссле­дования у 48 школьников со стационарной миопией от 1,0 до 3,0 дптр и у 83 школьников с прогрессирующей миопией от 4,0 до 10,0 дптр. Обработка полученных данных показала сле­дующее. При стационарной миопии излом эластокривой наблю­дался в 68,4 % случаев, средний размер кривой был равен 8,1 мм, что укладывается в норму. При прогрессирующей миопии излом эластокривой был отмечен в 75 % случаев, подъем ее составил 8,4 мм, т.е. также был в пределах нормы.

Таким образом, по данным автора, изменения эластотоно-метрических кривых при стационарной и прогрессирующей миопии мало отличаются друг от друга. Следует учитывать, что оценка характера эластокривых пока вообще представляется спорной. В связи с этим вряд ли можно использовать получен­ные данные для суждения о характере прогрессирования бли­зорукости и эластичности оболочек глаз при миопии.

В ряде работ приводятся данные об истинном внутриглазном давлении и коэффициенте ригидности эмметропических и миопических глаз. Н. Imai (1952) при исследовании 101 глаза

82

у лиц в возрасте от 10 до 30 лет обнаружил, что при увели­чении степени миопии коэффициент ригидности оболочек глаза уменьшается.

Lavergne и соавт. (1957) приводят результаты определения коэффициента ригидности глаз при эмметропии и миопии. Ими обследовано 52 человека с близорукостью выше 5,0 дптр. Ко­эффициент ригидности варьировал у них от 0,0100 до 0,310.

По данным Н. Goldmann и соавт. (1957), Н. Heizen и соавт. (1958), при высокой миопии коэффициент ригидности глаза был низким, а истинное внутриглазное давление патологичес­ким (при нормальном тонометрическом давлении).

Y.A. Castren и S. Pohjola (1962) измеряли внутриглазное дав­ление тонометрами Гольдмана и Шиотца на 176 неглаукоматоз-ных миопических и на 224 эмметропических глазах. Коэффици­ент ригидности оболочек глаза вычисляли по номограммам Фриденвальда. В контрольной группе он оказался равным 0,0184. Коэффициент ригидности не менялся при миопии до 3,0 дптр, резко уменьшался при миопии в 3,0—5,0 дптр и продолжал медленно уменьшаться (до 0,0109) при миопии от 5,0 до 18,0 дптр. При миопии выше 18,0 дптр коэффициент ригидности снова несколько увеличивался (до 0,0111).

Э.С.Аветисов и соавт. (1971) определяли истинное внутри­глазное давление и коэффициент ригидности склеры у 222 школьников в возрасте от 10 до 18 лет. За норму принимали давление от 9 до 22 мм рт. ст. Результаты исследования приве­дены в табл. 20.

Из данных таблицы видно, что у всех обследованных истин­ное внутриглазное давление оказалось нормальным. При миопии оно несколько поднималось по мере увеличения степени бли­зорукости. Однако статистически достоверные различия в вели­чине истинного внутриглазного давления были установлены

83

только в группах школьников с эмметропией и миопией сред­ней и высокой степени. Различия в величине коэффициента ригидности при эмметропии и миопии были незначительными, однако при статистической проверке и они оказались недосто­верными.

Таким образом, четких данных об изменении ригидности оболочек глаза при миопии не получено. При трактовке этих данных необходимо иметь в виду, что теория о ригидности глаза разработана не полностью и методы ее исследования следует рассматривать как ориентировочные [Нестеров А.П., 1974]. Погрешности при измерении коэффициента ригидности склеры составляют 20—100 % от измеряемой величины в зависимости от величины офтальмотонуса и типа использованного тонометра [Нестеров А.П., 1964]. Отмечено, что показатели, характеризу­ющие ригидность глазного яблока в условиях как физиологии, так и патологии, отличаются высокой устойчивостью. Вместе с тем существенное влияние на коэффициент ригидности оказы­вает объем глазного яблока: чем он больше, тем меньше ко­эффициент ригидности.

Обобщая данные литературы об истинном внутриглазном давлении и коэффициенте ригидности оболочек глаза при миопии, можно отметить, что тенденция к повышению внут­риглазного давления и снижению коэффициента ригидности проявляется только при миопии средней и высокой степени, при которой, очевидно, и действует фактор растяжения оболо­чек глаза.

Более четкие результаты получены при исследовании цирку­ляции внутриглазной жидкости при миопии. Как известно, в норме средняя величина минутного объема влаги (F) равна 2,0±0,048 мм³/мин. Верхняя граница нормы для этого показа­теля находится в пределах 4,0—4,5 мм³/мин [Нестеров А.П., 1968]. Значение коэффициента легкости оттока (С) в нормальных глазах варьирует от 0,15 до 0,55 мм³ • мин/мм рт. ст., средняя величина его составляет 0,29—0,31 мм³ • мин/мм рт. ст. Установлено [Да-шевский А.И., 1968; Имас Я.Б., 1970; Золотарева М.М. и др., 1971; Атрахович З.Н., 1974; Селецкая Т.Н., 1976; Ширин В.В., 1978, и др.], что для миопических глаз характерно снижение гидродинамических показателей.

А.П.Нестеров (1974) объясняет уменьшение легкости оттока и некоторое повышение (в среднем на 10 %) внутриглазного давления при миопии задним положением цилиарного тела. Вследствие этого механизм «цилиарная мышца — склеральная шпора — трабекула», который поддерживает в открытом состо­янии шлеммов канал (венозная пазуха склеры) и трабекуляр-ные щели, недостаточно эффективен. По мнению автора, неко-

84

торое затруднение оттока внутриглазной жидкости и небольшое увеличение офтальмотонуса при миопии наряду с другими причинами способствуют растяжению оболочек глаза.

Аберрации оптической системы глаза

Как известно, оптические погрешности в виде сферической, волновой (неправильный астигматизм) и хроматической абер­рации характерны для любого нормального человеческого глаза. Могут ли миопия или связанные с ней изменения усиливать имеющиеся аберрации либо вносить дополнительные погрешно­сти в оптическую систему глаза?

Необходимо отметить, что понятие «аберрации» связано с физической рефракцией глаза, тогда как миопия представляет собой разновидность клинической рефракции и отличается от эмметропии только положением заднего главного фокуса отно­сительно сетчатки. В связи с этим уже a priori можно утверж­дать, что сферические и волновые аберрации оптической сис­темы миопического глаза в принципе не будут отличаться от аналогичных аберраций эмметропического глаза, если связан­ные с близорукостью изменения в глазу не затронут структуру его оптических поверхностей. Правда, следует считать, что одни и те же аберрации эмметропического и миопического глаза могут сильнее влиять на его различительную способность из-за боль­шей длины глаза и больших в связи с этим фигур светорас­сеяния.

М.С.Смирнов (1971) заметил: «Аберрации разных глаз — разные», и тем самым подчеркнул, что они больше отражают индивидуальные особенности глаза, чем его обобщенные «груп­повые» свойства, в частности рефракцию. Своеобразно прояв­ляет себя в зависимости от рефракции глаза хроматическая аберрация. Напомним, что она обусловлена неодинаковым ко­эффициентом преломления лучей с разной длиной волны. Это приводит к тому, что преломляющая сила глаза для коротко­волновых, синих, лучей оказывается на 1,0—1,5 дптр больше, чем для длинноволновых, красных. Вследствие этого глаз, сла-бомиопический или слабогиперметропический по отношению к белому свету, может стать эмметропическим для красных и синих лучей. По той же причине миопическая рефракция для белого света усилится в синих лучах и станет слабее в красных. Наобо­рот, гиперметропическая рефракция будет сильнее в красных лучах и слабее в синих.

Свойство миопического глаза более четко видеть линии на красном фоне, а гиперметропического — на сине-зеленом ис-

85

пользуют для уточнения рефракции и оптической коррекции с помощью так называемого дуохромного теста. На феномене хроматической аберрации глаза основан и другой метод рефрак­тометрии — исследование с кобальтовым стеклом, пропускаю­щим только две узкие полосы спектра — в области красных и в области синих лучей. При наблюдении через такой фильтр за светящейся точкой она бывает бесцветной только при идеаль­ном фокусировании на сетчатке. При гиперметропической уста­новке глаза видно синее пятно с красным венчиком, при миопической — красное пятно с синим венчиком. Венчики устраняют с помощью линзы, компенсирующей вид и степень аметропии.

Вопросу об оптических аберрациях глаза посвящено очень мало работ. Это объясняется главным образом тем, что измерение их на живом человеческом глазу представляет большие трудности. В отдельных работах приводятся данные о сферической аберра­ции человеческого глаза безотносительно к его рефракции. Как известно, суть сферической аберрации состоит в том, что пре­ломляющая сила линз со сферическими поверхностями больше в их периферических частях, чем в центральных.

Установлено [Sami G. et al., 1973; Millidot В., Sivak J.G., 1974], что в роговице и хрусталике обычно наблюдаются абер­рации противоположного знака. В результате суммарная оптичес­кая аберрация глаза в большинстве случаев уменьшается. При исследовании преломляющей силы глаза в центре зрачка и на его периферии получены разноречивые данные. Н.Т. Pi (1925) обнаружил, что в большинстве глаз периферическая зона зрачка более близорука, чем центральная. По данным G.H. Stine (1930), это наблюдалось только в 22 % исследованных глаз, в 14 % более сильной была центральная область зрачка и в 64 % выявлена смешанная аберрация, когда в одном и том же глазу в зави­симости от участка периферии зрачка она была то более силь­ной, то более слабой, чем центральная область зрачка. Таким образом, в человеческом глазу в отличие от искусственных оптических систем может наблюдаться и сферическая аберрация против правила [Сергиенко Н.М., 1982]. Очевидно, прав М.С.Смирнов (1971), который отметил, что сферическая абер­рация сильно варьирует в разных глазах и часто резко асиммет­рична, поэтому само понятие «сферическая аберрация» к боль­шинству глаз неприменимо.

В связи с этим особый интерес вызывает исследование вол­новой аберрации или неправильного астигматизма. Измерение этого вида аберраций, который можно рассматривать как сум­марный эффект нескольких оптических несовершенств, удалось осуществить М.С.Смирнову (1961), а затем G. van den Brink

86

Рис.29. Неправильный астигматизм — более легкий (а) и более выра­женный (б). Объяснение в тексте.

(1962), Т.А.Корнюшиной (1979) и Н.М.Сергиенко (1982). Н.М.Сергиенко с помощью сконструированного им астигмометра исследовал 147 глаз, что позволило ему сделать заключение о структуре и степени неправильного астигматизма, который автор не совсем удачно называет физиологическим астигматизмом. Во всех случаях степень преломления в оптической зоне была различной. Резкие перепады его отмечались даже в соседних зонах, разделенных промежутком в 1—2 мм. При сопоставлении пока­зателей неправильного астигматизма правого и левого глаза часто удается отметить симметрию в структуре астигматизма. Установ­лена четкая зависимость между степенью неправильного астиг­матизма, выраженного коэффициентом астигматизма, и остро­той центрального зрения. Автор пришел к выводу, что прогрес-сирование миопии обусловливает рост иррегулярных аберраций роговицы и хрусталика. По его мнению, при прогрессировании близорукости происходит не только изменения в заднем отрезке глазного яблока, но и деформация его переднего отрезка. Од­нако даже при минимальной деформации роговицы нарушается ее сферичность.

Н.М.Сергиенко (1982) приводит характерный пример, пока­зывающий влияние иррегулярных оптических несовершенств на корригированную остроту зрения. У одного из обследуемых с полной коррекцией острота зрения 1,5, у другого, несмотря на несколько меньшую степень близорукости, — только 0,3. Судя по рис. 29, это можно объяснить тем, что в первом глазу имеется неправильный астигматизм легкой степени — разница между самым сильным и самым слабым преломлением равна 0,8 дптр (4,3—5,1), тогда как во втором глазу эта разница составляет

87

2,4 дптр (1,9—4,3). Оптические несовершенства роговицы удава­лось корригировать только с помощью контактных линз.

Аналогичные результаты получила Т.А.Корнюшина (1979), которая исследовала неправильный астигматизм (волновые абер­рации) по методу Смирнова на 63 глазах (из них 43 с мио-пической рефракцией от 1,0 до 17,0 дптр). Автором подтверж­дено наличие измеримых величин аберраций оптической систе­мы глаза при всех видах рефракции. Расчет толщины «пластины погрешностей» показал, что не существует строгих закономер­ностей в распределении волновых аберраций при всех видах рефракции. При небольших степенях миопии (до 5,0 дптр) и корригированной остроте зрения 1,0 величины аберраций суще­ственно не отличаются от тех, которые выявляются при эммет-ропической и гиперметропической рефракции. При миопии высокой степени аберрации в среднем существенно больше, однако встречаются лица с такой миопией и высокой остротой зрения, у которых аберрации малы. При всех видах клинической рефракции и высокой остроте зрения на гистограммах распре­деления локальных рефракций выявлялись острые узкие пики (разброс рефракции в пределах 2,0 дптр). Эти пики указывают на наличие на многих участках зрачка практически одинаковой рефракции. При миопии и остроте зрения с коррекцией ниже 0,5 отмечаются пологие кривые без четко определяющихся пиков, что свидетельствует о большем разбросе рефракции. Сравнение результатов исследований аберраций у одних и тех же лиц с миопией в условиях оптимальной очковой коррекции (острота зрения осталась низкой) и контактной коррекции (острота зрения повысилась) показало, что при контактной коррекции оптичес­кие дефекты поверхности роговицы устраняются.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ Острота зрения

Как известно, при миопии дальнейшая точка ясного виде­ния находится на конечном расстоянии от глаза, ближе 5 м. Вследствие этого параллельные лучи, идущие от отдаленных предметов, преломляются в глазу не на сетчатке, а впереди нее, и каждая точка образует на сетчатке не точку, а круг, назы­ваемый кругом (фигурой) светорассеяния. В связи с этим не­корригированная острота зрения при близорукости всегда сни­жена. Это снижение, очевидно, должно быть тем больше, чем дальше от сетчатки находится задний главный фокус, т.е. чем больше выражена миопия.

88

В соответствии с этой логичной теоретической предпосылкой некоторые авторы [Кац С., 1883; Максимов И.Е., 1897; Авдеев Ф.В., 1908] считали, что между остротой зрения и степенью миопии имеется строгая математическая зависимость, и пред­лагали даже (особенно в экспертных случаях) судить об остроте зрения миопических глаз по данным объективного определения рефракции.

Однако по мере изучения этого вопроса, принявшего дис­куссионный характер, становилось все более очевидным, что между величиной миопии и степенью снижения остроты зрения нет полного соответствия. Так, возможны случаи, когда при небольшой миопии (1,0—2,0 дптр) некорригированная острота зрения равняется только 0,1, и наоборот, при миопии 5,0 дптр может отмечаться острота зрения 0,5 [Мусабейли У.Х., 1971]. Несмотря на это, нет сомнений в том, что между степенью близорукости и остротой зрения имеется высокая обратная зависимость: чем больше величина миопии, тем, как правило, меньше острота зрения. По данным J.S. Crawford и соавт. (1945), коэффициент корреляции между этими показателями равен 0,7— 0,8.

Б.Л.Якимов (1971) отмечает, например, что при близоруко­сти 0,5 дптр острота зрения колеблется от 0,6 до 0,9. Однако острота зрения 0,6 установлена лишь у 4 обследованных, а острота зрения 0,9 — у 22 из 109. Наиболее часто выявлялась острота зрения 0,7—0,8. При близорукости 1,0 дптр из 194 обследован­ных только у 4 острота зрения была равна 0,1, у 12 она до­стигала 0,8. У большинства же обследованных острота зрения равнялась 0,5—0,6.

Таким образом, в большинстве случаев колебания остроты зрения при одной и той же степени близорукости не очень значительны, и, несмотря на вариабельность остроты зрения, она находится в тесной зависимости от степени миопии.

Относительно причин вариабельности остроты зрения при одной и той же величине миопии высказываются разные мне­ния. Все авторы согласны с тем, что некорригированная острота зрения миопического глаза в значительной степени зависит от ширины зрачка. Чем она меньше, тем меньше круги светорас­сеяния на сетчатке и тем выше острота зрения. В связи с этим острота зрения у лиц с миопией повышается при ярком освеще­нии или прищуривании глаз, когда зрачок частично прикры­вается веками. Наоборот, при плохом освещении или в сумер­ках, когда зрачок становится более широким, острота зрения снижается. Это особенно выражено при миопии высокой сте­пени.

Высказывается мнение, что причиной несоответствия между

89

некорригированной остротой зрения и величиной близорукости является большая или меньшая способность к аккомодации вдаль, приводящей к уплощению хрусталика [Мусабейли У.Х., 1971]. Хотя прямых доказательств в пользу такого утверждения не приводится, оно не лишено основания. Известно, что при миопии часто наблюдается компенсаторное снижение привычного тонуса аккомодации, величина которого у разных лиц неодинакова [Аветисов Э.С. и др., 1983].

Сторонники такого взгляда считают также, что способность лучше видеть без очков особенно характерна для тех лиц с близорукостью, которые не пользуются оптической коррекци­ей, так как они тренируют при этом свое зрение. Для выяв­ления влияния тренировки на центральное зрение Н.М.Серги-енко (1974) изучил соотношение между степенью миопии и остротой зрения у лиц, которые пользовались очками постоян­но не менее 1 года до обследования или не носили очков. Была выделена также группа лиц с искусственной близорукостью, достигнутой с помощью собирающих линз. По возможности были исключены другие факторы, влияющие на остроту зрения, — диаметр зрачка и динамические сдвиги аккомодации. Коэффи­циент корреляции между остротой зрения и степенью миопии оказался очень высоким (г=—0,9) для всех исследованных глаз вне зависимости от того, пользовались пациенты корригирую­щими очками или нет, т.е. тренировались ли, рассматривая предметы в кругах светорассеяния. В более поздней работе Н.М.Сергиенко (1976) пишет, однако, о возможности подав­ления фигур светорассеяния у лиц, не пользующихся постоянно очками, добавляя, правда, что было бы преждевременно утвер­ждать это окончательно.

Автор приходит к выводу, что центральное зрение опреде­ляется в основном качеством изображения на глазном дне, т.е. фигурами светорассеяния, величина которых зависит от степени близорукости. Он подчеркивает, как и J.S. Crawford и соавт. (1945), что такая зависимость выявляется при исследовании глаз, ос­трота зрения которых с коррекцией не менее 1,0.

При одинаковой степени аметропии диаметр фигур светорас­сеяния может быть различным в зависимости от анатомического строения глазного яблока: в миопическом глазу с большей переднезадней осью они больше, в глазу с меньшей передне-задней осью — меньше.

Некорригированная острота зрения миопического глаза нахо­дится в обратно пропорциональной зависимости от величин фигур светорассеяния [Сергиенко Н.М., 1963]. Речь идет о фигурах светорассеяния, полученных опытным путем, которые существен­но отличаются от теоретических фигур светорассеяния, основан-

90

ных на математических вычислениях. Для сопоставления вели­чин фигур светорассеяния в разных глазах Н.М.Сергиенко (1965) ввел понятие «коэффициент светорассеяния» (К). Под ним понимают проекцию фигур светорассеяния на удалении 5 м, приходящуюся на 1,0 дптр рефракции и 1 мм видимой ширины зрачка. Следует отметить, что теоретический коэффициент све­торассеяния является постоянной константой независимо от степени миопии, ширины зрачка, длины оси глаза и некоторых варьирующих анатомо-оптических показателей глаза. Он всегда равен 5 или приближается к этому значению. Другое дело коэффициент светорассеяния, полученный на основании изме­рения фигур светорассеяния опытным путем: он всегда меньше 5. Чем меньше коэффициент светорассеяния, тем более благо­приятны условия для данного глаза в отношении остроты зре­ния без коррекции.

Сравнивая показатели двух пациентов с различной рефрак­цией — 12,0 и 4,0 дптр, Н.М.Сергиенко отмечает, что у пер­вого из них (К=1,86) глаз находится в более выгодном поло­жении, чем у второго, так как у него коэффициент светорас­сеяния выше (3,48) и в большей мере приближается к 5. Этим и объясняется тот факт, что у первого пациента при миопии 12,0 дптр отмечается сравнительно высокая для такой рефрак­ции острота зрения — 0,04 без коррекции. У второго больного при миопии 4,0 дптр выявлена почти такая же острота зрения — 0,05, хотя степень миопии меньше в 3 раза.

Н.М.Сергиенко (1965) делает заключение, что причиной несоответствия между степенью миопии и остротой зрения без коррекции является оптико-физический фактор, природа кото­рого остается неизвестной. Воздействие указанного фактора состоит в уменьшении (подавлении) фигур светорассеяния. Чем сильнее выражено уменьшение фигур светорассеяния, тем выше острота зрения без коррекции.

Автор высказывает предположение, что феномен подавления фигур светорассеяния связан с дирекционным свойством сет­чатки или феноменом Стайлса — Крауфорда [Stiles W.S., 1962], суть которого состоит в следующем. Интенсивность фотохими­ческих реакций в колбочках зависит от направления лучей относительно оси колбочек. Если направление лучей совпадает с осью колбочек, то зрительный анализатор воспринимает свет более ярким, чем в том случае, когда лучи падают под углом к оси колбочек. Это и может наблюдаться при миопии, когда вследствие деструктивного процесса в сетчатке происходит из­менение положения оси световоспринимающих элементов.

При обсуждении вопроса о соотношении между степенью миопии и остротой зрения не следует забывать, что 1,0 — это

91

условная, среднестатистическая норма остроты зрения. Нередки случаи, когда острота зрения существенно выше 1,0. Этим объясняется тот факт, выявленный В.Г.Шевцовым (1977), что у 44,7 % обследованных им школьников с миопией острота зрения оказалась равной 1,0 и более. Очевидно, до возникно­вения миопии острота зрения у них была еще выше. Вариа­бельностью нормальной остроты зрения до появления близору­кости может определяться, следовательно, разная острота зре­ния при одной и той же степени миопии.

Что касается некорригированной остроты зрения для близи, то она при миопии даже лучше, чем при эмметропии. Это объясняется двумя обстоятельствами [Радзиховский Б.Л., 1963]. При близорукости из-за удлинения переднезадней оси глаза сетчатка больше удалена от узловой точки, поэтому предмет определенной величины дает на ней большее изображение, чем такой же предмет при эмметропии. Помимо того, более близкое расположение к глазу ближайшей точки ясного видения при миопии позволяет рассматривать предмет с более близкого расстояния, в связи с чем увеличиваются его угловые размеры и соответственно изображение на сетчатке.

Корригированная острота зрения при неосложненной близо­рукости небольшой степени, как правило, нормальная. По мере роста миопии, особенно при высокой ее степени, отмечается все большее снижение остроты зрения с коррекцией при отсут­ствии видимых патологических изменений в макулярной обла­сти. При этом, как и в случае некорригированной миопии, также нет полного соответствия между степенью аметропии и вели­чиной остроты зрения.

Причина снижения корригированной остроты зрения при миопии, несмотря на отсутствие дистрофических изменений на глазном дне и перемещение с помощью линзы заднего главного фокуса на сетчатку, не совсем ясна. О. Belmout (1965) полагает, что связь между степенью миопии и остротой зрения с кор­рекцией в основном определяется оптическими факторами, например уменьшением ретинального изображения вследствие наличия расстояния между глазом и задней поверхностью лин­зы. Это справедливо, очевидно, в тех случаях, когда острота зрения миопического глаза в очках снижена, а при контактной коррекции повышается.

А.И.Вязовский и соавт. (1972) высказали предположение, что уменьшение изображения рассматриваемого предмета на сетчат­ке миопического глаза может быть связано с разрежением плотности фоторецепторов, уменьшением их числа на единицу площади сетчатки из-за растяжения оболочек глаза. Это логич­ное предположение пока не подкреплено фактами.

92

По мнению Н.М.Сергиенко (1982), при близорукости отме­чается неблагоприятное соотношение между величиной изобра­жения на сетчатке и диаметром фигур светорассеяния, что отрицательно влияет на остроту зрения. По мере увеличения степени близорукости и при коррекции ее очками изображение на сетчатке остается неизменным, а диаметр фигур светорассе­яния за счет остаточной аметропии и физиологического астиг­матизма увеличивается, причем при прогрессировании близору­кости увеличивается и степень иррегулярного астигматизма.

Не находит пока объяснения и хорошо известный в клини­ческой практике факт, что лица с миопией высокой степени явно предпочитают очкам, полностью исправляющим аметро­пию, более слабые очки, т.е. выбирают вместо ясного зрения зрение в кругах светорассеяния. При этом обычно говорят о непереносимости полной коррекции.

На основе собственных данных В.Э.Аветисов (1975) выска­зал предположение, что в зрительной системе при средних и высоких степенях миопии формируются адаптационные меха­низмы, обусловливающие приспособление функции форменно­го зрения к неблагоприятным условиям деятельности. Подтвер­ждением этого является высокая функциональная устойчивость миопического глаза к ухудшению качества ретинального изоб­ражения. Другим доказательством существования адаптационных механизмов может служить непереносимость полной коррекции при высокой миопии. По мнению автора, такая коррекция, видимо, выводит глаз из оптимального режима функциониро­вания. Очевидно, имеется порог функциональных резервов адап­тации, ниже которого приспособления к оптическому дефекту не происходит. Независимость обнаруженного феномена от сте­пени высокой близорукости, состояния аккомодации и, что наиболее важно, от условий и качества оптической коррекции свидетельствует о центральном (нервном) происхождении адаптационных механизмов. Кстати, по представлениям F.W. Campbell и R.W. Gubish (1966), только допуская существование нейронных механизмов «восстановления» размытого изображе­ния, можно согласовать результаты измерения остроты зрения с качеством ретинального изображения.

Как полагает В.Э.Аветисов (1975), наиболее вероятным кон­кретным механизмом, лежащим в основе выявленного адапта­ционного феномена, можно считать процессы функциональной перестройки рецептивных полей первого типа, т.е. свойства этих полей, описанные А.М.Куперманом и В.Д.Глезером (1974). С по­зиций пространственно-частотного анализа форменного зрения различия в чувствительности остроты зрения к расфокусировке изображения при средней и высокой миопии, с одной стороны,

93

Таблица 21

Средняя величина меридиана поля зрения при различной стадии изменений глазного дна у больных с миопией

и эмметропии — с другой, по-видимому, определяются свой­ствами модуляционно-передаточной функции зрительной систе­мы, главным образом ее высокочастотного (нервного) парамет­ра. В будущем предстоит проверить эти предположения.

Таким образом, несоответствие между степенью миопии и остротой зрения обусловлено множеством оптико-нервных фак­торов, некоторые из которых уже изучены.

Поле зрения

Изучению поля зрения при миопии посвящено немало работ. Подробный анализ их вряд ли целесообразен. Как и при оценке других функциональных показателей миопического глаза, обра­щает на себя внимание разноречивость данных и суждений по этому вопросу. В известной мере это связано с применением разных методик исследования поля зрения, но главным образом с неодинаковой относительной частотой осложненных случаев близорукости в клиническом материале авторов. Если таких случаев больше, то, естественно, более часто фиксируются изменения поля зрения и выше их степень.

Отмечено [Пржибыльская Я.И., 1958; Dubois-Poulsen А., 1952; Layle O.K., Berard P., 1955, и др.], что при близорукости может наблюдаться как концентрическое сужение границ поля зрения, так и преимущественное их уменьшение в верхневисочном квад­ранте. О последней особенности, которая не получила объясне­ния, сообщается только в отдельных работах. Сужение границ поля зрения связывают с функциональными или дегенеративны­ми хориоретинальными изменениями на периферии глазного дна.

Приведем в качестве примера данные Л.П.Флик (1973). Она исследовала поле зрения у 244 больных с миопией в условиях мезопического зрения (освещение дуги 2 лк) при 1-й (боль­шей) и 3-й (меньшей) яркости объекта. Результаты исследова­ния, представленные в табл. 21, показывают, что по мере увеличения патологических изменений на глазном дне отмеча­ется все большее сужение границ поля зрения. Чем выше стадия этих изменений, тем вариабельнее исследуемый признак, на что указывает величина среднего квадратического отклонения ст.

Помимо сужения границ, выявлены различные по характеру дефекты в поле зрения. При исследовании с применением 3-й яркости объекта расширение слепого пятна наблюдалось у 14 (5,7 %) обследованных, полукольцевые парацентральные отно­сительные скотомы — у 8 (3,2 %) и центральные относитель­ные скотомы — у 91 (37 %). Последние выявлялись только при 3—5-й стадиях изменений глазного дна и тем чаще, чем выше

94

была степень этих изменений. Изучение зависимости между средней величиной меридиана поля зрения и стадией изменений глазного дна показало, что между этими признаками имеется высокая прямая корреляция (г=+0,65). Тот факт, что результаты исследования поля зрения зависят от яркости объекта, свиде­тельствует, очевидно, о том, что хориоретинальные изменения приводят к значительному снижению, но не к полной утрате функциональной способности сетчатки. В зоне депрессии сетчат­ки яркие стимулы воспринимаются, а более слабые нет.

В.Е.Шевалев (1950) отметил, что при миопии слабой сте­пени величина слепого пятна обычно находится в пределах нормы, а при средней и высокой степени миопии она может быть нормальной или увеличенной. Автор сопоставил размеры слепо­го пятна и величину диска зрительного нерва при разных видах рефракции и установил, что при эмметропии и миопии слабой степени эти показатели идентичны. При более высоких степенях миопии нефункционирующий участок сетчатки вокруг диска зрительного нерва либо соответствует его величине, либо зна­чительно ее превышает, что, по данным автора, наблюдается при прогрессирующей миопии. В связи с этим он рекомендовал использовать скотометрию, для того чтобы выявить тенденцию близорукости к прогрессированию.

Б.Л.Радзиховский (1961) предложил для этой цели ското-метрическую пробу, заключающуюся в «нагрузке» чтением. Проба считается положительной, если вертикальный размер слепого пятна после нагрузки увеличивается более чем на 5°. К сожа­лению, при апробации этой пробы получены разноречивые результаты.

Возможно, что более перспективным в прогностическом отношении окажется метод исследования поля зрения с помо­щью объектов с переменной площадью и яркостью, заключа-

95

Таблица 22

Результаты исследования пространственной суммации в поле зрения у лиц с эмметропией и миопией

ющийся в следующем. Два разновеликих объекта так подравни­вают светофильтрами, что количество отраженного ими света становится одинаковым. В норме так называемые эквивалентные изоптеры, полученные при исследовании с помощью этих двух объектов, совпадают. Если они расходятся больше чем на 5°, то это свидетельствует о расстройстве пространственной сумма­ции (ПС) в поле зрения. Полученные результаты представлены в табл. 22.

О.И.Щербатова (1971) обследовала этим методом 168 боль­ных с миопией разной степени и 29 лиц с эмметропией.

Как видно из таблицы, при миопии нередко наблюдается нарушение ПС (фотометрической гармонии), выраженность которого возрастает по мере увеличения степени миопии. Подоб­ное нарушение встречается и у лиц с миопией слабой степени при нормальной картине поля зрения и глазного дна. По мне­нию автора, это свидетельствует о том, что изменения в ре­цептивных полях носят функциональный характер и предше­ствуют органическим изменениям в сетчатке. В основе их лежит дисбаланс возбудительного и тормозного процессов в сетчатке с преобладанием последнего.

Световая чувствительность

Ухудшение зрения в темноте у больных с миопией отмеча­лось давно. По мере изучения этого вопроса установлено, что нарушения световой чувствительности встречаются в основном при осложненной близорукости и в общем зависят от степени этих изменений [Braendstedt G., 1935; Layle G.R., Ourgand A.G., 1950].

96