4.3. Преимущества

и недостатки различных

методов применительно

к коррекции афакии после

ранних операций

при врожденных катарактах

При выборе конкретного способа кор­рекции афакии у детей раннего возрас­та необходимо учитывать ряд обстоя-тельств.

Корригирующее средство должно обеспечивать возможность точной коррекции аметропии и моделирова-ния рефракции. Последнее обстоя-тельство приобретает особую значи-мость в аспекте возможных плеоптиче-ских мероприятий, проведение кото-рых в ряде случаев требуёт достижения не обязательно эмметропической, а, например, слабомиопической рефрак­ции. В этом плане следует отметить су­щественные недостатки хирургических методов, так как клинический опыт показывает, что даже у взрослых паци-

362

ентов (когда имеется возможность де­тального измерения ПЗО и рефракции роговицы) расчетная величина клини­ческой рефракции не всегда совпадает с реальной.

В связи с нестабильностью основ­ных анатомо-оптических элементов глаза у ребенка корригирующее сред-ство должно обеспечивать возмож­ность изменения силы коррекции. Как уже указывалось выше, лишь к 5—6 го­дам такие важные для выбора силы и вида коррекции показатели, как диа-метр хрусталика и роговицы, рефрак-ция роговицы и величина ПЗО, при-ближаются к таковым у взрослых (см. табл. 4.1). Совершенно очевидно, что изменение силы ИОЛ практически не-возможно. Конструкции ИОЛ с воз-можностью изменения рефракции по­следних пока остаются лишь на уровне теоретических разработок. Кроме того, при разработке конструкции ИОЛ не-обходимо учитывать существенные от-личия диаметра хрусталика, а следова-тельно, и хрусталиковой сумки у детей первых лет жизни. Опыт же примене-ния эпикератопластики у взрослых по-казал, что осуществить замену эпи-трансплантата (возможность которой декларировалась как одно из значи­тельных преимуществ операции) без ущерба для состояния роговицы реци­пиента не удается.

Существенным показателем являет-ся степень влияния корригирующего средства на величину ретинального изображения. Наименьшее влияние на этот показатель оказывают ИОЛ и способы коррекции, изменяющие рефракцию роговицы: контактные линзы, рефракционная кератопласти-ка. Существенное влияние положи-тельных очковых линз высоких реф­ракции на величину ретинального изо­бражения практически исключает воз­можность применения этого вида кор­рекции при односторонней афакии.

В силу объективных причин деталь­ное обследование детей раннего воз­раста и проведение лечебных меро-приятий при налични послеопераци­онних осложнений значительно за-

труднены. Исходя из этого, методы коррекции афакии не должны сущест­венно повышать риск интра- и после-операционных осложнений, тем более что последствия этих осложнений (на-пример, снижение прозрачности пре-ломляющих сред, высокий рогович-ный астигматизм), не существенные при сформировавшемся центральном зрении, могут оказаться значительны­ми у детей раннего возраста в связи с возможностью развития амблиопии.

Говоря о проблеме имплантации ИОЛ у детей раннего возраста, необхо-димо отметить, что даже технически идеально выполненная операция не ис­ключает возможности возникновения выраженной воспалительной реакции. При этом особенностью такой реакции является склонность к экссудаци и, вяло текущему фибропластическому процессу с формированием синехий, которые отмечаются уже на 1—2-е су­тки после операции и в дальнейшем приводят к деформации зрачка.

Следует отметить, что у детей ранне­го возраста существенно затруднены детальная оценка и точное прогнозиро­вание зрительных функций. При этом даже прошедшая без осложнений опе­рация удаления врожденной катаракты и адекватная коррекция афакии не мо­гут гарантировать достижения удовле­творительных функциональных резуль­татов. В практическом отношении этот тезис означает, что риск применения хирургических методов коррекции афа­кии (например, имплантации ИОЛ), условно говоря, может быть неадеква-тен потенциально возможному уровню центрального зрения.

Наконец, выбранный способ кор­рекции афакии у детей раннего возрас­та не должен исключать возможности замены (при необходимости) на другие корригирующие средства. Иными сло-вами, средство коррекции должно от-вечать такому важному требованию, как обратимость эффекта. Исходя из изложенного выше, можно сделать ос­новной вывод о том, что контактные линзы при коррекции афакии у детей раннего возраста имеют ряд сущест-

363

венных преимуществ перед другими методами и могут рассматриваться как оптимальное, так называемое первое, средство коррекции (рис. 4.1). Это оз-начает, что после ранних операций при врожденных катарактах должна быть предпринята попытка подбора контактных линз, которая сама по себе (так же, как и возможное последующее ношение линз) не исключает в пер­спективе (например, при непереноси-мости контактной коррекции, под ко-торой следует понимать комплекс объ-ективных и субъективных симптомов, ограничивающих ношение линз) воз­можности применения других средств коррекции [Аветисов С.Э. и др., 1994; Аветисов С.Э., Рыбакова Е.Г., 1998; Киваев А.А., Шапиро Е.И., 2000]. Оп­тимальные условия для подбора кон­тактных линз и адаптации к ним, по нашим данным, имеются именно у де­тей младше 1 года, так как в более старшем возрасте врач в ряде случаев может столкнуться с активным проти­водействием ребенка при подборе и ношении контактных линз.

Назначение контактных линз воз-можно как при дву-, так и при одно­сторонней афакии. Кроме того, этот способ позволяет легко изменять оп­тическую силу коррекции, что необхо-димо, учитывая отмеченную выше тен-денцию к изменчивости основных

Рис. 4.1. Двусторонняя афакия, корригированная мягкими контактными линзами, у ребенка в воз­расте 11 мес.

анатомо-оптических эле­ментов глаза ребенка. Применение контакт­ных линз не повышает риска интра- и после-операционных осложне­ни й и как следствие практически исключает возникновение новых факторов развития амб-лиопии. Наконец, со­блюдение правил гигие­ны и ухода за линзами является надежной профилактикой развития серьезных осложнений, свя­занных с ношением контактных линз. Основными преимуществами очко-вых линз остаются их доступность и простота применения. Эти преимуще-ства в известной степени сводятся к минимуму из-за ряда оптических де­фектов, присущих положительным оч-ковым линзам высоких рефракций: зна­чительного увеличения изображения, краевых аберраций, сужения поля зре-ния. Исходя из этого, очковые линзы в системе коррекции афакии у детей ран­него возраста следует рассматривать как резервное корригирующее средство.

Несомненно, что оптимальным средством коррекции афакии являют-ся ИОЛ, которые практически лишены каких-либо оптических, косметиче­ских и «манипуляционных» недостат-ков. Однако именно у детей раннего возраста их применение ограничено в силу упомянутых выше обстоятельств. На наш взгляд, вопрос о применении интраокулярной коррекции афакии после ранних операций при врожден­ных катарактах целесообразно рас­сматривать у детей старше 5 лет (опти­мально в 10—12 лет). Естественно, что в этих случаях речь идет о вторичной (или отсроченной) имплантации ИОЛ [Аветисов С.Э., Воронин Г.В., 2002; Biglan A.W. et al., 1997].

364

Основными условиями для этой операции являются, с одной стороны, адекватный уровень центрального зре-ния (не мёнее 0,2—0,3) на фоне пред-шествующих операции корригирую-щих и плеоптических мероприятий, a c другой — сохранность анатомо-функ-ционального состояния переднего от­резка глаза (в частности, заднего эпи-телия роговицы и капсулярного аппа­рата хрусталика), обеспечивающая ус-ловия для имплантации одной из мо-делей заднекамерных ИОЛ. Следует отметить, что контактная коррекция афакии у детей в России еще не полу-чила распространения, адекватного преимуществам данного метода. Этот факт объясняется двумя основными причинами: недостаточной информи-рованностью специалистов (особенно практических врачей-офтальмологов) о возможностях метода и спецификой подбора и выбора параметров линз, a также особенностями их ношения.

Современные достижения контакт-ной коррекции позволя ют назначать контактные линзы детям любого воз­раста (в том числе и первого года жиз­ни). В наблюдаемой нами группе, объ-единяющей более 200 детей с афакией, минимальный возраст ребенка в мо-мент подбора мягкой контактной лин­зы составил 3,5 мес. Хотя в офтальмо-педиатрии принципиально возможно применение как мягких, так и жестких контактных линз, в настоящее время, как правило, выбор делается в пользу мягких линз благодаря их доступности и относительной простоте подбора.

Подбор контактных линз у детей первых лет жизни в подавляющем большинстве случаев требуёт индиви-дуального изготовления линз. У детей старше 5 лет возможей подбор серийно выпускаемых мягких контактных линз. Несомненно, что в обоих случаях [ вопрос следует решать индивидуально. Кроме того, следует помнить о во­просах, без решения которых невоз-можны назначение и подбор контакт­ных линз у детей. Прежде всего необхо-димо проведение беседы с родителями, в которой следует детально и спокойно

разъяснить им преимущества контакт­ных линз, их безопасность при соблю­дени и правил ухода за ними и, нако-нец, целесообразность назначения в конкретном случае. Родители должны быть готовы к манипуляциям с кон-тактными линзами не только на этапе освоения методики надевания и снятия линз, но и в течение продолжительного периода ношения линз ребенком (в перспективе в зависимости от воз­раста ребенка возможей переход и на самостоятельные манипуляции). В бе­седе с родителями необходимо остано-виться на возможных осложнениях, связанных с ношением контактных линз, причинах этих осложнений и способах профилактики. Оптимальным является вариант, когда указанные во­просы суммированы в специальной инструкции-памятке для родителей.

Параметры «афакических» мягких контактных линз, применяемых у детей первых лет жизни, значительно отлича-ются от таковых у обычных линз (по-пытка подбора серийно выпускаемых «афакических» контактных линз воз-можна у детей 3—5 лет). По нашим дан-ным, оптическая сила мягких контакт­ных линз, предназначенных для коррек­ции афакии у детей 3—16 мес, составила 20,0—31,0 дптр, базовый радиус — 6,7—7,3 мм, диаметр — 11,5—13,5 мм.

Основные практические рекоменда-ции по контактной коррекции афакии у детей сводятся к следующему:

• Для детей раннего (до 3 лет) возрас­ та необходимо индивидуальное из­ готовление мягких контактных линз в специальных центрах контактной коррекции.

• Подбор контактных линз следует осуществлять в ближайшие (опти­ мально 3—7 дней) сроки после опе­ рации.

• При двусторонней афакии подбор линз следует проводить одновремен­ но; в период между первой и второй операциями (который по возможно­ сти должен быть минимальным) ре- комендуется окклюзия первоначаль- но оперированного глаза.

365

• 

  При односторонней афакии линза должна обеспечивать миопическую установку в пределах 1,0—2,0 дптр, при двусторонней афакии возможен одновременный подбор «миопиче- ской» и «эмметропической» линз с их периодической сменой местами.

• При односторонней афакии необхо- дима окклюзия контралатерального глаза или его пенализация с помо- щью «слабоположительной» кон- тактной линзы.

Так называемые спектральные лин­зы обеспечивают максимальное погло­щение светового потока в зоне корот­коволновего излучения. Применение таких линз оправдано у детей с несо-вершенной или нарушенной системой защиты сетчатки и пигментного эпи-телия от фотоповреждения, например при афакии и альбинизме.

Рис. 4.2. Этапы трансцили-арной ленсэктомии, меж-капсулярное удаление хру-сталиковых масе, a — введение наконечника — инструмента для выполнения факофагии (например, витре-отома) — в межкапсулярное пространство.

В некоторых клиниче­ских ситуациях при нали­чни у ребенка различных зрительных расстройств контактные линзы могут обеспечивать комбиниро­ванный лечебный эффект. Например, при афакии, сочетающейся с колобо-мой радужки, в качестве метода выбора может рас-сматриваться корригирую-щая окрашенная (с искус­ственной радужкой) мяг­кая спектральная кон-тактная линза.

Основные принципы назначения контактных линз детям раннего воз­раста могут быть сформу-лированы следующим об­разом:

• Целесообразность применения кон­ тактных линз с высокой кислородной проницаемостью обусловлена особен- ностями режима дня маленьких детей и, в частности, постоянным чередова­ нием периодов бодрствования со сном, что значительно увеличивает время нахождения линзы под закры- тыми веками. Как уже отмечалось выше, такой режим сам по себе может способствовать отеку роговицы.

• Приведенные выше данные дикту- ют необходимость назначения кон­ тактных линз в режиме «дневного» ношения.

• Замена контактных линз, помимо из- вестных причин, может быть обу­ словлена возрастными изменениями анатомо-оптических элементов глаза.

• В основе выбора параметров контакт­ ных линз у детей раннего возраста ле-

366

Рис. 4.2. Продолжение.

б — последовательное удале­ние хрусталиковых масе и зад­ней капсулы.

жит пробный подбор с уточнением оптической силы линзы методом скиаскопии.

В последние годы ши­рокое распространение полумили эксимерлазер-ные методы коррекции аметропий. Такие пре-имущества этих методов, как простота, кратковре-менность процедуры, прогнозируемость ре­зультата, малая травма-тичность, способствовали тому, что некоторые ис-следователи начали при-менять эксимерлазерную фотокератоабляцию для коррекции аметропий у детей. Учитывая ограни-ченность эффекта в пла­не коррекции гиперме-тропии, указанные мето­ды не могут иметь само­стоятельного значения при коррекции афакии после удаления врожденной катаракты. При этом нельзя исключить возможности при-менения различных вариантов экси-мерлазерной фотокератоабляции в ка-честве вспомогательных методик в комплексе с другими корригирующи-ми аметропию способами (например, для коррекции высокого послеопера­ционнего астигматизма).