Дифференциалды диагноз

6-кесте. 1-типті ҚД және 2-типті ҚД сараланған диагностика

1-типті ҚД	2-типті ҚД
Жастар, ауыр басталуы (шөл, полиурия, азып кетуі, несептегі ацетонның болуы)	Семіру, АГ, аз қозғалыстағы өмір салты, жақын туыстардағы ҚД болуы
Ұйқы безінің аралшықтарын β-жасушасының аутоиммунды деструкциясы	β-жасушасының секреторлы дисфункциясымен бірге инсулинорезистенттілігі
Көп жағдайда С-пептидтің деңгейі төмен, спецификалық антиденелердің жоғары титрі: GAD, IA-2, аралшық жасушалы	Қалыпты, жоғарыланған немесе қандағы С-пептидінің деңгейінің шамалы төмендеуі, спецификалық антиденелердің болмауы: GAD, IA-2, аралшық жасушалы

Емдеу тактикасы

Емдеу мақсаттары:           1-типті ҚД-ны емдеу мақсаты нормогликемияға жету, АҚ қалыптануы, липидті алмасуды және 1-типті ҚД асқынуының алдын-алу. Емдеудің жеке мақсатын таңдау науқас жасына, күтілетін өмір ұзақтығына, ауыр асқынуларға және ауыр гипогликемияның қаупіне байланысты.   7-кесте. HbAlc бойынша терапияның жекеленген мақсатын таңдау алгоритмі HbAlc [2, 3]

Критерийлер	Жасы
	жас	орташа	Кәрі және/немесе КӨҰ*5 жыл
Асқынулар жоқ және/немесе ауыр гипогликемия жоқ	< 6,5%	<7,0%	<7 5%
Ауыр асқынулар бар және/немесе ауыр гликемия қаупі	<7,0%	<7,5%	<8,0%

*КӨҰ – күтілетін өмір ұзақтығы.   8-кесте. HbAlc берілген мақсатты мәндер келесі мақсаттарға сәйкес пре/постпрандиальды плазма глюкозасының деңгейі [2, 3]

HbAlc**	Плазма глюкозасы ашқарынға/тамақ алдында, ммоль/л	Плазма глюкозасы тамақтан кейін 2 сағаттан соң, ммоль/л
< 6,5	< 6,5	< 8,0
< 7,0	< 7,0	< 9,0
< 7,5	< 7,5	< 10,0
< 8,0	< 8,0	< 11,0

* Көрсеткіштердің балаларға, жасөспірімдер мен жүкті әйелдерге қатысы жоқ Бұл санаттағы аурулар үшін гликемиялық бақылау үшін мақсатты мәндер сәйкесінше бөлімде қарастырылған. ** DCCT стандартына сәйкес қалыпты деңгей: 6%-ға дейін   9-кесте.  Липидті алмасудың бақылау көрсеткіштері [2, 3]

Көрсеткіштер	Мақсатты мәндер, ммоль/л*
	ерлер	Әйелдер
Жалпы холестерин	< 4,5
ЛНП холестерині	< 2,6**
ЛВП холестерині	> 1,0	>1,2
триглицеридтер	<1,7

*Ммоль/л –ді  мг/дл-ға аудару: Жалпы холестерин, ЛНП холестерині, ЛВП холестерині: ммоль/л×38,6=мг/дл Триглицеридтер: ммоль/л×88,5=мг/дл **< 1,8 – жүрек қантамырлар аурулары барлар үшін.   10-кесте. Артериальды қысымды бақылау көрсеткіштері [2, 3]

Көрсеткіш	Мақсатты мәндер, мм рт.ст.
Систолитикалық АҚ	>120* және ≤ 130
Диастолитикалық АҚ	>70* және ≤ 80

* Антигипертензивті терапия көрінісінде   1ҚД бар балалар мен жасөспірімдерді емдеу мақсаттары [5]:  •  Көмірсу алмасуын барынша қалыпты деңгейге жеткізу; • нәрестенің қалыпты физикалық және соматикалық дамуы; • өз бетінше болуы және өзін-өзі бақылаудың мотивациясының дамуы; • 1-типті ҚД асқынуын алдын алу.   11-кесте. Балалар мен жасөспірімдердегі көмірқышқыл алмасуының деңгей көрсеткіштерінің жас бойынша жекелендірілуі (ADA, 2009) [5, 8]  

Жас ерекшелік топтары	Қандағы плазма глюкозасының деңгейі, ммоль/л, препрандиальды	Қандағы плазма глюкозасы ның деңгейі, ммоль/л, ұйқы алдында/түнде	HbA1c, % деңгейі	Орынды алғышарттар
Мектеп жасына дейінгі (0-6 жас)	5,5-10,	6,1-11,1	<8,5, бірақ  >7,5	Гипогликемия ға жоғары қауіп және ұшырауы
Оқушылар (6-12 жас)	5,0-10,	5,6-10,0	<8,5	Пубертатқа дейінгі асқынулардың дамуы төмен және гипогликемия қаупі
Жасөспірімдер және жастар (13-19 жас)	5,0-7,2	5,0-8,3	<7,5	- ауыр гипогликемия қаупі - өсуі және психологиялық аспектілер - төмен мақсатты мәндер HbA1c <7,0%) , егер ауыр гипогликемия қаупі болмаса

  Емдеу тәсілі [2, 3, 7]:  •        инсулинотерапия. •        тамақтануды жоспарлау. •        физикалық белсенділік. •        өзін-өзі бақылау.  Дәрі-дәрмексіз емдеу [2, 3, 5, 8]    Диетаға байланысты кеңестер   • Балалар үшін диетаның есебі:    1 жастағы балаға қажетті энергия 1000-1100 ккал құрайды          Тәуліктік каллоражды есептеуде 1 және 15 жас аралығындағы қыздар үшін және 1 және 10 жас аралығындағы ұлдар үшін келесі формула қолданылады: Тәуліктік каллораж = 1000 + 100 Х n*  Тәуліктік каллоражды есептеуде 1 және 15  жас аралығындағы ұлдар  үшін келесі формула қолданылады: Тәуліктік каллораж = 1000 + 100 Х n* + 100 Х (n* – 11) *n болған жерде– жасы    Жалпы тәуліктік энергияны қабылдау келесі түрде реттелуі керек:  50-55%; майлар 30-35%; ақуыздар 10-15%.          1 грамм көмірмуды сіңіру есебінен 4 ккал толығады, қажетті көмірсуды есептеу тәулігіне және оларға сәйкес ХЕ бойынша жасалады (12-кесте).   12-кесте. Жас шамасына байланысты шамамен қажетті тәуліктік ХЕ қажеттілік

Бала жасы	ХЕ-нің тәуліктегі саны
1-3 жас	10-11
4-6 жас	12-13
7-10 жас	15-16
11-14 жас, ұлдар	18-20
11-14 жас, қыздар	16-17
15 жас, ұлдар	19-21
15 жас, қыздар	18-20

  • Ересектер үшін диетаны есептеу:          Тәуліктік каллораж физикалық белсенділігінің қарқындылығына сәйкес анықталады:           13-кесте. Ересектер үшін тәуліктік каллораж  

Еңбек қарқынды лығы	Санаттар	Энергия көлемі
Жеңіл еңбек	- ой (ақыл) еңбегімен айналысатын жұмысшылар (педагогтар, тәрбиешілер, дене шынықтыру мұғалімдерінен басқа, ғылыми, әдеби, жазба қызметкерлері); - жеңіл қимылмен айналысатын қызметкерлер (автоматтандырылған үдерісте жұмыс жасайтындар, сатушылар, қызмет көрсету саласындағы қызметкерлер)	25,30 ккл/кг
Орта қарқындағы еңбек	Әртүрлі көлік-құралдарының жүргізушілері, коммуналды-тұрмыстық қызмет көрсетушілер, теміржолшылар және су жолы қызметкерлері	30-35 ккаль/кг
Ауыр физикалық еңбек	- басым көпшілігі ауыршаруалары мен механизаторлар, таукеншілер; - ауыр физикалық еңбекпен айналысатындар (тас қалаушы, бетоншы, жер қазушы, жүк көтерушілер, еңбегі механикаландырылмағандар)	35-40 ккаль/кг

  Жалпы тәуліктік энергияны қабылдау келесі түрде реттелуі керек: көмірқышқылдар 50%; майлар 20%; ақуыздар 30%.          1 грамм көмірсуды сіңіру есебінен 4 ккал толығады, қажетті көмірсуды есептеу тәулігіне және оларға сәйкес ХЕ бойынша жасалады (12-Кесте).   14-кесте. Тәуліктегі көмірсуға ХЕ қажеттілік шамасы  

Тәуліктегі ХЕ көлемі	Тәуліктегі ХЕ көлемі
Дене салмағының жетіспеушілігі бар науқастар	25-30
Дене салмағы қалыпты науқастар	25-30
Ауыр физикалық еңбек	25-30
Орташа ауырлықтағы физикалық еңбек	20-25
«Отыру» типіндегі жұмыстар	16-18
Аз қозғалыстағы өмір салты	12-15

           ХЕ жүйесі бойынша инсулин шамасының тамақ алдында көмірсудың  сіңірілуін бағалау үшін балалар мен ересектер үшін «ХЕ жүйесі бойынша тағамдарды алмастыру» кестесін қолданады (2-қосымша)   Физикалық белсенділік бойынша ұсыныстар          Физикалық белсенділік өмір сапасын көтереді, бірақ 1-типті ҚД бар науқастың қантын төмендететін әдіс болып саналмайды. ФБ жекелеп науқас жасын, ҚД асқынуын, ілеспе ауруларды, сонымен қатар төзімділігін ескере отырып, таңдалады. ФБ сол кездегі және жүктемеден кейінгі уақытта гипогликемия қаупін жоғарылатады, сондықтан негізгі мақсат – ФБ байланысты гипогликемияны алдын-алу. Гипогликемия қаупі жекеленген және бастапқы гликемияға, инсулин дозасына, түріне, ұзақтылығы мен тиімділігіне,сонымен қатар науқастың жаттығу дәрежесіне байланысты.          Аз уақытты ФБ кезіндегі гипогликемияны алдын-алу (2 сағаттан көп емес) –      көмірсуды  қосымша қабылдау:    • Гликемияны ФБ алдын және артында өлшеу, қосымша ФБ алдында және артында 1-2 ХЕ қажет пе екенін шешу (жай қорытылатын көмірсу • Плазма глюкозасының бастапқы деңгейінде > 13 ммоль/л немесе егер ФБ тамақтан кейінгі 2 сағаттан соң орын алса, ФБ алдында қосымша ХЕ қабылдауды қажет етпейді. • Өзін-өзі бақылау болмаған жағдайда ФБ дейін 1-2 ХЕ және одан кейін 1-2 ХЕ қабылдау керек.          Ұзақ уақытты ФБ кезіндегі гипогликемияны алдын алу (2 сағаттан ұзақ емес)- инсулин мөлшерін азайту, сондықтан ұзақ уақытты жүктемелер жоспарлануы керек:  •  Инсулиннің қысқа және ұзақ мерзімді әсер ететін, ФБ кезінде және содан кейін әрекет ететін мөлшерін 20 – 50 % азайту.  •    Өте ұзақ және/немесе қарқынды ФБ кезінде: инсулиннің түнде ФБ кейін әсер ететін, кейде – келесі таңда әсер ететін дозасын азайту.  •   Ұзақ ФБ кезінде және одан соң: қосымша гликемияны өзі бақылау әр 2-3 сағат сайын, қажет болған жағдайда – жай сіңетін 1-2 ХЕ көмірқышқылын (плазма глюкозасы < 7 ммоль/л болған шамада) немесе тез сіңетінкөмірсуын  (плазма глюкозасы < 5 ммоль/л болған шамада) қабылдау.  • 1-типті ҚД ауыратын өзін-өзі бақылайтын және гипогликемияны алдын-алу әдістерін меңгергендер, ФБ кез-келген түрімен айналыса алады, соның ішінде спортпен де келесі қарсы көрсеткіштер мен сақтық шараларын ескерек отырып айналысаалады:          ФБ-ке уақытша қарсы көрсетімдер:  •  кетонуриямен байланысты 13 ммоль/л-ден жоғары плазма глюкозасының деңгейі немесе 16 ммоль/л-ден жоғары, тіпті кетонуриясыз (инсулиннің жетіспеушілігі кезінде ФБ гипогликемияны күшейтеді);  •  гемофтальм, қабаттануы, көз торының лазеркоагуляциясының бірінші жартыжылдығында; бақыланбайтын артериальды гипертензия; ИБС (кардиологпен келісе отырып).                                                       Гликемияны мониторингілеу [2, 8]   Өзін-өзі бақылау –дағдыланған науқастар немесе отбасы мүшелерінің гликемияны тұрақты бақылауы, нәтижелерді талдау, диета режимін ескеру және физикалық белсенділік, күнде өзгеріп отыратын жағдайларға байланыссыз өзінше инсулинотерапия жүргізу. Науқастар өздігінше қандағы глюкоза деңгейін негізгі тамақ алдында, постпрандиальды, ұйқы алдында, физикалық белсенділік алдында және одан соң, гипогликемияға күдік кезінде және тоқтатқан уақытта өлшей алу керек. Гликемияны оңтайлы тәулігіне 4-6 рет анықтау. Қандағы глюкозаның деңгейін анықтау мақсаты: • шұғыл жағдайлардағы өзгерістерді мониторингілеу және күнделікті бақылау деңгейін бағалау; • шұғыл және күнделікті инсулин қабылдаудағы бағалау өзгерістерін талдап беру; • инсулин мөлшерін гликемия деңгейінің өзгермелі төмендеуін таңдау; • гипогликемияны айқындау және оны емдеу; • гипергликемияны түзету.                                                                    НМГ жүйесі гликемия өзгерісінің диагностикалаудың гликемияны анықтау, емдеуді жүргізу және қантты төмендету терапиясын таңдау; емдеуге науқастарды үйрету және олардың емдеуге қатыстырудың заманауи әдісі ретінде пайдалынанады  (1-қосымша).   Науқастарды оқыту          ҚД ауруларын оқыту емдеу үдерісінің бірлестірілген компоненті болып табылады. Ол терапевтік мақсатқа жетуде маңызды орын алатын білім мен дағдылармен қамтамасыз етуі тиіс. ҚД ауруларын оқыту шаралары ауру айқындалған уақыттан бүкіл емдеу кезінде жүргізілу керек.          Оқытудың мақсаты мен тапсырмалары науқастың жағдайына сәйкес нақтыланған болуы керек. Оқыту үшін 1-типті ҚД науқасы мен/немесе оның отбасына бағытталып, арнайы құрылымданған бағдарламалар қолданылады (помпалы инсулинотерапияны қоса алғанда).Оқыту жекелей, сонымен қатар топтық құрамда өткізілуі мүмкін. Топтағы аурулар саны – 5-7. Топтық оқыту бөлек орынды, тыныштықты және жарықты талап етеді.          Диабет мектебі емханалар, стационарлар мен кеңес беру-диагностикалық орталықтарына аймақтар әдісі бойынша құрылады. Әрбір эндокринологиялық бөлімде 1 мектеп құрылады.          Ауруларды оқыту арнайы дайындалған медицина қызметкерлерімен эндокринологпен (диабетолог), медбикемен өткізіледі.    .   Дәрі-дәрмекпен емдеу    1-типті ҚД инсулинотерапия    Алмастырушы инсулинотерапия 1-типті ҚД емдеудің жалғыз әдісі болып табылады.   Инсулинді енгізу тәртібі [3]:          • Базисті-болюсті режим (қарқындату режимі немесе көптеген егулер режимі):          - базальды (орташа ұзақтықтағы инсулин препараттары және шыңсыз аналогтар, помпты терапия кезінде – ультра қысқа әрекеттегі препараттар);          - болюсты (қысқа және ультрақысқа әрекеттегі инсулин препаттары) диетаға және/немесе емдеу (гликемияның көтеріңкі деңгейін түсіру)          • Инсулинді помпаларды қолданып үнемі теріасты инфузиясының инсулин тәртібі инсулинемия тәртібінің деңгейінің барынша физиологиялық деңгейге дейін жоғарылатуға мүмкіндік береді.          • Бөлшекті ремиссия кезеңінде инсулинотерапия тәртібі қандағы глюкоза деңгейімен анықталады. Инсулин мөлшерін реттеу күнделікті гликемияны өзіндік басқару кезінде тәулік бойы және тағамдағы гликемия мөлшерімен, көмірсулар алмасуының мақсатты көрсеткіштеріне жеткенше іске асады. Қарқынды инсулинотерапия көптеген егулерді және помпалы терапияны қоса алғанда тамырдардың асқыну жилігінің төмендеуіне әкеліп соғады.   15-кесте. Инсулинді енгізудегі тиімді құралдар  

Инсулинді шприцтер, 100ЕД/мл	- 100 ЕД/мл
Инсулинді қалам-шприцтер	- Қадам сайын 1 немесе 0,5 ЕД/мл - Қолдануға дайын (алдын-ала инсулинмен толтырылған немесе ауыстырмалы инсулинді катридждермен)
Инсулинді помпалар (инсулиннің өзімен алып жүретін дозаторлары)	Үнемі глюкозаның деңгейін мониторинглеу функциясы бар инсулиннің теріасты инфузиясының құралы Инсулин помпалары инсулинді егудің ең бір заманауи құралы болып табылады

  Балаларға, жасөспірімдерге, тамырлық асқынаулардың жоғары қаупі бар науқастарда бірінші тізімдегі препарат болып ультрақысқа және ұзақ мерзімді әрекет ететін адамның генинженерлі инсулинінің аналогы табылады. Инсулинді егудің тиімді құралы инсулинді помпа болып табылады.   16-кесте. 1-типті ҚД ауруларына қолдануға кеңес берілетін инсулин препараттары [2, 3, 5, 8]  

Әрекет ету ұзақтығы бойынша инсулин препараттары	Әсер етудің басталуы, мин	Әрекет ету шегі, сағат	Әсер ету ұзақтығы, сағат
Ультрақысқа әрекеттегі (адам инсулинің аналогы)**	15-35	1-3	3-5
Қысқа әсер ететін **	30-60	2-4	5-8
Ұзақ шексіз әсер ететін (инсулин аналогы)**	60-120	Айқын емес	24 дейін
Орташа уақытқа әсер ететін	120-240	4-12	12-24

* Араласқан адами инсулиндер педиатриялық тәжірибеде қолданылмайды. ** Инсулиннің педиатриялық тәжірибедегі қолданылуы нұсқаманы ескерумен жүргізіледі.   Инсулин мөлшері [5]             • Әр науқаста инсулинге қажеттілік және әртүрлі әрекет ету ұзақтығы жекелеген.          • Алғашқы 1-2 жылда инсулинге қажеттілік орта есеппен дене массасының 0,5-06 ЕД/кг көлемінде болады;          • Диабет басталғаннан 5 жылдан соң науқастардың көбінде инсулинге қажеттілік 1ЕД/кг дейін көтеріледі, ал жыныстық жетілу кезеңінде ол 1,2–1,5 ЕД/кг дейін жетуі мүмкін.   Үздіксіз теріасты инсулин инфузиясы (ҮТИИ) [5, 9] Инсулинді помпалар – үздіксіз терасты инсулиндерін енгізу құралы. Онда инсулиннің тек бір түрі қолданылады, негізінен тез әсер ететін екі – базисті және болюсті режимде берілетін аналог. ҮТИИ-дің арқасында қан құрамындағы қанттың көрсеткіштерін барынша қалыпты жағдайға келтіруге болады, сонымен қатар гипогликемияны алдын-алуға болады. Қазіргі уақытта ҮТИИ балалар мен жүкті әйелдерге көп қолданылады.   Инсулинді помпаларды қолдану артықшылықтары: Төмендету: • Гликемияның ауыр, орташа және әлсіз көрсетілген түрлерін; • HbA1с орташа шоғырлануын; • Глюкозаның шоғырлануын күн бойы немесе әртүрлі күндері ауытқымалығын; • Инсулиннің тәуліктік мөлшерін; • Микротамырлық аурулардың даму қаупі. Жақсару: • Науқастың емдеумен қанағаттануы • Өмір сапасы және денсаулық жағдайы Помпалы емделуге көрсетілімдер:  • күтімнің жақсы болғандығына қарамастан, күнделікті көпретті инсулин егулерінің тиімсіздігі мен қолданымсыздығы; • НbА1с деңгейіне байланыссыз тәулік көлемінде гликемияның үлкен өзгермелілігі; • «таңғы шапағат» феномені»; • өмір сапасының төмендеуі;  • жиі гипогликемия; • инсулинге қажеттілігі төмен кіші жастағы балалар, әсіресе нәрестелер мен сәбилер; помпаны қолдануда жас ерекшелігі ескерілмейді; инсулинге жоғары сезімталдық (инсулин мөлшері 0,4 ЕД/кг/тәулік аз); • инеден қорқатын балалар; • қант диабетінің бастапқы асқынулары; • созылмалы бүйрек жетіспеушілігі, бүйректің трансплантталуы; • гастропарезбен қоса жүретін асқазан-ішек жолдарының аурулары; • тұрақты спортпен айналысу; • жүктілік Балалар мен жасөспірімдерде ҮТИИ қолдануға көрсетілім Анық көрсетілімдер • Қайталанушы ауыр гипогликемия • Нәрестелер, сәбилер, балалар және мектеп жасына дейінгі балалар • Диабетті субоптимальды бақылау (мысалы, HbA1c деңгейі осы жасқа көзелгеннен жастан жоғары) • HbA1c көрсеткіштеріне байланыссыз қандағы глюкозаның деңгейінің анықталған ауытқулары • Айқын таңғы феномен • Микротамырлы асқынулар және/немесе олардың даму қауіптері • Кетоздарға бейімділігі • Жақсы метаболиялық бақылау, бірақ емдеу режимі өмір салтына сәйкес келмейді Басқа да көрсетілімдер • Диетасы бұзылған жасөспірімдер • Егуден қорқатын балалар • Инсулин егуін жіберіп алу ҚД барлық ұзақтығында помпа қолданыла береді, сонымен қатар аурудың бастамасында да қолданылады. Помпалы инсулинотерапияға көшуге қарсы көрсетілімдер:  • науқастың және/немесе отбасы мүшелерінің комплаенттілігінің болмауы; жеткіліксіз оқытылмаған немесе оқуға қауқары болмауы, білімін тәжірибеде қолдана алмауы; • отбасындағы психологиялық және әлеуметтік мәселелер (алкоголь қолдану, бейәлеуметті отбасы, баланың әрекеттер ерекшелігі және т.б.), психологиялық ауытқулар; • науқастағы көру мен естуінің ауыр бұзылулары; Помпалы терапияға көшу шарттары:  • науқастың және/немесе отбасы мүшелерінің жеткілікті сауаттылығы;           • помпалы терапия сұрақтарына қатысты арнайы оқудан өткен дәрігер бақылауымен стационар және амбулатория жағдайына ауыстыру; Помпалы терапияны тоқтату шарттары • бала немесе ата-анасы дәстүрлі терапияға ауысқысы келеді;  • медициналық көрсетілімдер:           - кетоацидоз немесе гипогликемияның жиі көрсетілімдері помпаны дұрыс қолдана алмауынан болады;           - науқастың қателігінен помпалы терапияның тиімсіздігі (жиі жіберілетін болюстар, өзіндік бақылау жиілігінің сәйкессіздігі, инсулин мөлшерінің реттелмеуі);           - катетер орналасқан жердеге жиі инфекциялануы.   ҮТИИ қолданылуы: Ультрақысқа инсулин аналогтары (лизпро, аспарт немесе глулизин) қазіргі уақытта помпалы терапияда таңдау инсулині болып табылады, және мөлшері төмендегіше бағаланады: • Базальды мөлшері: жалпы бастапқы тәсіл инсулиннің күндізгі мөлшерін шприцті терапия кезінде 20% (кейбір клиникалық мөлшерлерде 25-30%) төмендету болып табылады. Помпалы терапия кезінде жалпы күндізгі мөлшердің 50% егіледі, ал сағаттық мөлшерін анықтау үшін 24 бөлу керек. Базальды мөлшер деңгейі қандағы глюкозаның деңгейлерін мониторингілеуіне негізделеді. • Болюсті инсулин. Болюсті мөлшерлері қанның глюкоза постпрандиальды көрсеткіштерінің өзгерістерімен реттеледі (әр тамақтан соң 1,5-2 сағаттан соң). Көмірсуларды есептеу қазіргі уақытта негізгі әдіс болып саналады, онда болюсті  мөлшер тағамдағы көмірсулар мөлшерімен сәйкестендіріледі. Инсулин/көмірсулар коэффициенті науқасқа, тағамына, инсулин мөлшеріне қан құрамындағы глюкозаның тағамның алдында, қаншалықты мақсатты деңгейден ауытқуына байланысты. И/У коэффициентін 500/ тәуліктік инсулин мөлшері деп есептеуге болады. Бұл формуланы көбіне «500 ережесі» деп атайды. Тағам алдындағы қан глюкозасының деңгейі бойынша тағам болюсін реттеу үшін, тағам араларындағы күтпеген гликемияны реттеу үшін қолданылатын реттеуші мөлшер, сонымен қатар инсулинге сезімталдық факторын (ИСФ)  есепке ала отырып, бағаланады, ммоль/л –ге есептеу 100/ инсулиннің тәуліктік мөлшері («100 ережесі») формуласымен есептеледі.   ДКА емдеу [5, 8]          Ауыр ДКА кезінде ҚД емдеу клиникалық белгілерді, неврологиялық статусын және зертханалық көрсеткішін бағалап және мониторинглеу мүмкіндіктері бар орталықтарда жүргізілуі керек. Әр сағат сайын жүрек жиырылуы, тыныс алу жиілігі, АҚ, неврологиялық жағдайы, ЭКГ-мониторинг тіркеліп отырады. Байқау хаттамасы жүргізіледі (қандағы немесе плазмадағы глюкозаның құрамын өлшеген барлық нәтижелер, кетондық денелер, электролиттер, кальций, фосфат, сарысудағы креатинин, рН және артериальды қанның газдық құрамы, несептегі глюкозаның және кетондық денелер, сұйықтық мөлшері, инфузионды ерітінді түрі, инфузия тәсілі мен ұзақтығы, сұйықтық жоғалту және инсулин мөлшері). Емдеудің басында зертханалық көрсеткіштері әр 1-3 сағатта анықталады, әрі қарай – сиректейді.          ДКА емдеуге: регидратация, инсулин егу, электролитті бұзылымдар, жалпы шаралар, ДКА тудырған жағдайды емдеу жатады.          Регидратацияны 0,9% NaCl ерітіндісімен перифериялық қананайналымын реттеу үшін құяды. ДКА-лы балаларда регидратация жай және абайлап жүргізілу керек, кері жағдайда дегидратацияға айналады.          ДКА инсулинотерапиясы аз мөлшерлер тәртібін қолданып үздіксіз инфузия жолымен іске асады.Ол үшін дозатор (инфузомат, перфузор) қолданған жөн. Т/і қысқа уақытқа әсер ететін инсулин мөлшері қолданылады. Бастапқы мөлшері – сағаттағы дене массасына шаққанда 0,1 ЕД/кг (50 ЕД инсулинді 50 мл физиологиялық ерітіндімен араластыруға болады, онда 1 ЕД-1мл тең). 50 мл сұйықтықты т/і инфузияға арналған жүйе арқылы инсулин абсорбциясы үшін жібереді. Инсулин сағатына 0,1 ЕД/кг мөлшері кем дегенде науқастың ДКА шыққанынша (рН 7,3-тен жоғары, гидрокарбонаттан 15 ммоль/кг жоғары немесе анионды айырмашылықтың қалыпқа келуі) әсер етеді. Гликемияның және метаболиялық ацидоздың үлкен жылдамдықпен төмендеуінде 0,05 ЕД/кг сағатына немесе одан да төменге инсулин мөлшерін азайтуға болады. Кішкентай балаларда бастапқы мөлшер 0,05 ЕД/кг, ал ауыр ірің инфекцияларында 0,2 ЕД/кг мөлшеріне дейін көбейтуге болады. Кетоздың 2-3 тәулікте болмағанда – үдемелі инсулинотерапияға жіберу керек.          Калийді қалыпқа келтіру. Алмастырушы терапия қан сарысуындағы калий шоғырлануына байланыссыз қажетті. Калиймен алмастырушы терапия қандағы сарысуды анықтауға негізделеді және тамыр ішілік сұйықтық енгізу кезі бойы жалғасады.          Ацидозбен күрес. Бикарбонаттар тек ауыр ацидоз (қанның рН 7,0 төмен) кезінде ғана қолданылады, себебі жансақтау шаралары кезінде сыртқы тыныстың басылуына әкелуі мүмкін.          Науқас жағдайын мониторинглеу. Капиллярлы қан құрамындағы глюкоза әр сағат сайын анықталып отырады. Әр 2-4 сағат сайын тамыр қантамырларындағы глюкоза, электролиттер, несепнәр, қанның газдық құрамы деңгейі анықталып отырады.          ҚД терапиясының асқынуы: ми ісінуі, сәйкессіз регидратация, гипогликемия, гипокалиемия, гиперхлорэмиялық ацидоз.   Гипогликемиялық жағдайларды емдеу [3, 5]   Жеңіл гипогликемия (басқаның көмегін қажет етпейді)           • 1 ХЕ тез сіңетін көмірқышқылдарды қабылдау: қант (5 г 3-5 бөлік, еріткен дұрыс), немесе бал немесе тосап (1 ас қасық), немесе 100 мл жеміс шырыны, немесе 100 мл қантты лимонад, немесе 4-5 үлкен глюкоза таблеткасы (3–4 г-нан), немесе 1 туб көмірқышқылды шырын (13 г-нан). Белгілер сақталса – тағамдарды қабылдауды 15 минут. кейін жалғастыру керек.         • Егер гипогликемия қысқа мерзімді әсер ететін инсулинмен шақырылса, әсіресе түнде, онда қосымша 1-2 ХЕ жай сіңетін көмірсуларды тұтыну керек (нан, ботқа және т.б.). Ауыр гипогликемия (ес жоғалту кезінде басқа адамның көмегін қажет еткенде)           • Науқасты қырымен жатқызып, ауыз қуысын ас қалдықтарынан тазарту. Естен танып жатқан кезде ауыз қуысына тәтті ерітінділер құюға болмайды (асфикция қауіпі бар!)          • т/і 40 – 100 мл 40% мөлшерде декстроза ерітіндісін, толығымен ес жинағанша құю.          • Баламасы – 1 мг (кішкентай балаларға 0,5 мг) глюкагон п/к немесе т/і (науқас туыстарына да құйылады).          • Егер т/і 40 – 100 мл 40% мөлшерде декстроза ерітіндісін құйғанда да есін жинамаса, мидың ісініун білдіреді. Науқасты ауруханаға жатқызу қажеттілігі туындайды және т/і коллоидты ерітіндіні 10 мл/кг/тәул есебімен:  маннитол, маннит, реополиглюкин, рефортанды енгізу қажет.          •Егер пероральды қантты төмендетуші препараттарды артық қолданған себебінен болса, т/і 5–10% декстроза ерітіндісін гликемияның қалыпқа түскенінше және препараттың денеге толық енгенінше жалғастыру керек.   Интеркуррентті аурулар кезіндегі ҚД науқастарын  жүргізу ережелері [5] •  Инсулинотерапияны ешқашан тоқтатпау! •  Қан құрамындағы глюкозаны және несептегі кетонды жиі және тиянақты бақылау. •  Интеркуррентті ауруларды емдеуде дәл ҚД-сіз науқастарда қолданылатын ем қолданылады. •  Құсумен және диареямен бірге жүретін ауру қан құрамындағы глюкозаның төмендеуіне әкеледі. Гипогликемияны алдын-алу үшін – қысқа және пролонгирленген инсулин дозасын 20–50% төмендету, жеңіл көмірқышқылды тағамға, шырынға ауысу. •  Гипергликемия мен кетоз дамығанда инсулинотерапияны реттеу керек:   17-кесте. Кетоацидозды емдеу  

Қан глюкозасы	Қандағы кетондар	Инсулинотерапияны реттеу
14 ммоль/л жоғары	0-1 ммоль/л	Инсулиннің қысқа/ультрақысқа мөлшерін тәуліктік мөлшер есебінен 5-10% -ға көтеру
14 ммоль/л  Жоғары	1-3 ммоль/л	Инсулиннің қысқа/ультрақысқа мөлшерін тәуліктік мөлшер есебінен 10-20% -ға көтеру
14 ммоль/л жоғары	3 ммоль/л жоғары	Инсулиннің қысқа/ультрақысқа мөлшерін тәуліктік мөлшер есебінен 10-20% -ға көтеру

  22-кесте. ДПН ауру нысанын емдеу

Фармакологиялық топ	АТХ коды	Халықаралық атауы	Мөлшерлеме сі,тәулігіне қанша рет қабылдануы, қолдану ұзақтығы	Дәлел дік деңгейі
Құрысуға қарсы препараттар	N03AX16	Прегабалин [22- 25]	150 мг ішке 2р/тәу (қажет болған жағдайда 600/тәу) қабылдау ұзақтығы – тиімділігі мен көтере алушылығына байланысты жекелей	А
	N03AX12	Габапентин [26,27]	1800-2400 мг/тәулік 3 рет (300мг бастап, терапевтік мөлшерге дейін көбейту)	А
Антидепрессанттар	N06AX	Дулоксетин [28-30]	60мг/тәу (қажет болғанда 2 рет 2 ай бойы 120/тәулік)	А
	N06AA	Амитриптилин [31,32]	25 мг 1-3 р/тәулік (жеке) қабылдау ұзақтығы - тиімділігі мен көтере алушылығына байланысты жекелей	В

  23-кесте. ДПН аурулы терапияға резистенттілігін емдеу  

Фармакологиялық топ	АТХ коды	Халықаралық атауы	Мөлшерлемесі, тәулігіне қанша рет қабылдануы,  қолдану ұзақтығы	Дәлелдік деңгейі
Опиоидтер		Трамадол (33)	50 мг/тәулік емдеу ұзақтығы – эффекті мен көтере алушылығына байланысты жекелей	А

Диабеттік нефропатияны емдеу   Негізгі дәрі-дәрмектер тізімі (қолдану мүмкіндігі 100%)          периндоприл аргинині/Индапамид табл. 5/1,25мг периндоприл аргинині/Индапамид табл. 10/2,5мг  периндоприл табл. 4мг лозартан табл. 50мг эпросартан табл. 600мг   Қосымша дәрі-дәрмектердің тізімі (қолдану мүмкіндігі 100% төмен)          нифедипин табл. 10мг амлодипин табл. 5; 10мг карведилол табл. 6,25; 12,5; 25мг фуросемид табл. 40мг фуросемид амп. 20мг торасемид табл. 5; 10мг индапамид табл. 2,5; 5мг Эпоэтин-альфа шприц-тюбиктер 2000МЕ дарбэпоэтин шприц-тюбиктері 20; 30мкг севеламера карбонат табл. 800мг альфакальцидол капс. 0,25; 1мкг цинакальцет табл. 30; 60; 90мг альбумин фл. 10% және 20% 100мл натрий бикарбонаты фл. 4%-50мл   Амбулаториялық деңгейде дәрі-дәрмекпен емдеу Негізгі (100 % қолдану мүмкіндігі) емдік дәрі-дәрмектердің тізімі • қысқа уақыт әсер ететін инсулиндер • ультрақысқа уақыт әсер ететін инсулиндер (адам инсулинінің аналогы) • орташа уақыт әсер ететін инсулиндер • ұзақ уақыт шексіз әсер ететін инсулиндер   Стационарлық деңгейде дәрі-дәрмекті емдеу Негізгі (100 %қолдану мүмкіндігі) емдік дәрі-дәрмектердің тізімі • қысқа уақыт әсер ететін инсулиндер • ультрақысқа уақыт әсер ететін инсулиндер (адам инсулинінің аналогы) • орташа уақыт әсер ететін инсулиндер • ұзақ уақыт шексіз әсер ететін  инсулиндер • натрий хлориді 0,9%   Қосымша (қолдану мүмкіндігі 100 % кем) дәрі-дәрмектердің тізімі • Декстроза 10% (50%) • Декстроза 40% (10%) • Калий хлориді 7,5% (30%) • Альфа-липоев қышқылы (50%) • Прегабалин • Габапентин • Дулоксетин  • Амитриптилин • Трамадол • Периндоприла аргинин/ • Индапамид табл. • Лозартан табл. • Эпросартан табл • Нифедипин • Амлодипин • Карведилол • Фуросемид табл. • Фуросемид амп. • Торасемид • Индапамид • Эпоэтин-альфа шприц-тюбиктер • Дарбэпоэтин шприц-тюбиктер • Севеламер карбонаты табл. • Альфакальцидол капс. • Цинакальцет табл. • Альбумин • Натрий бикарбонаты   Шұғыл жедел көмек көрсету кезеңінде дәрі-дәрмекпен емдеу:  • натрий хлориді 0,9% • декстроза 40%   Профилактикалық іс-шаралар: • 1-типті ҚД профилактикалық іс-шараларының дәлелділік базасы жоқ.   Әрі қарай  жүргізу.   18-кесте. Науқастарда динамикалық бақылауды қажет ететін зертханалық көрсеткіштер тізімі/ 1-типті ҚД

Зертханалық көрсеткіштер	Тексерілу жиілігі
Гликемияны өзі бақылау	Күнделікті 4 реттен кем емес
HbAlc	3 айда 1 рет
Қанның биохимиялық талдауы (жалпы ақуыз, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, СКФ есептеу, К, Na, электролиттері)	Жылына 1 рет (өзгерістер болмаса)
Жалпы қан талдауы	Жылына 1 рет
Жалпы несеп талдауы	Жылына 1 рет
Несептегі альбуминнің креатининге қатынасын анықтау	1-типті ҰД диагностикалағаннан кейін 5 жылдан соң жылына 1 рет
Несептегі және қандағы кетондық денелерді анықтау	Көрсеткіштер бойынша

* Созылмалы ҚД белгілері пайда болғанда, қоса жүретін ауруларда, қосымша қауіп факторлары -пайда болғанда зерттеу жиілігі жекелеп шешіледі. 19-кесте. 1-типті ҚД науқастарды динамикалық бақылауға қажетті құралдық тексерулер тізімі

Аспаптық тексеру әдістері	Тексерулер жиілігі
Глюкозаның деңгейін үздіксіз мониторингілеу	Тоқсанына 1 рет, көрсетілім бойынша-жиі
АҚ бақылау	Дәрігерге барған сайын
Аяқты тексеру және табандардың сезімталдығын бағалау	Дәрігерге барған сайын
Аяқтың нейромиографиясы	Жылына 1 рет
ЭКГ	Жылына 1 рет
Егі техникасы мен орындарын тексеру	Дәрігерге барған сайын
Кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясы	Жылына 1 рет
Аяқтар мен бүйрек тамырларының УЗДГ-сы	Жылына 1 рет
Іш қуысы ағзаларының УДЗ-сы	Жылына 1 рет

* Созылмалы ҚД белгілері пайда болғанда, ілеспе ауруларда, қосымша қауіп факторлары -пайда болғанда зерттеу жиілігі жекелеп шешіледі.