44.Электрокардиография. Нормальная экг. Анализ экг.

Электрокардиографией называется метод графической регистрации электрических явлений, возникающих в сердце при его деятельности. Как известно, сокращению сердца предшествует его возбуждение, во время которого меняются физико-химические свойства клеточных мембран, изменяется ионный состав межклеточной и внутриклеточной жидкости, что сопровождается появлением электрического тока.

Нормальная ЭКГ. В период диастолы сердца токи действия не возникают, и электрокардиограф регистрирует прямую линию, которая называется изоэлектрической. Появление токов действия сопровождается возникновением характерной кривой. На ЭКГ здоровых людей различают следующие элементы:1. Положительные зубцы Р, Я и Т,отрицательные зубцы Q и непостоянный положительный зубец и.2. Интервалы Р— Q, 5—Т, Т—Р и Я — Я.3. Комплексы QЯS и QЯSТ.Каждый из этих элементов отражает время и последовательность возбуждения различныхПне. 51 Регнстраци« _)Ю ь грудных отвелеияях 6 псишил грудною электрода.В нормальных условиях сердечный цикл начинается возбуждением предсердий, что на ЭКГ отражается появлением зубца Р. Восходящий отрезок зубца Р обусловлен в основном возбуждением правого предсердия, нисходящий— левого предсердия. Величина этого зубца невелика, в норме его амплитуда не превышает 1—2 мм, продолжительность составляет 0,08 —0,10 с. За зубцом Р следует отрезок прямой линии до зубца Q, а если он не выражен, то до зубца Я. Это интервал Р— Q. Он соответствует времени от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков, т. е. включает и время распространения импульса по предсердиям, и его физиологическую задержку в предсердно-желудочковом узле. Нормальная продолжительность интервалаР—Q: 0,12—0,18 с (до 0,20 с).При возбуждении желудочков записывается комплекс QЯS, величина его зубцов вариабельна и в различных отведениях выражена неодинаково. Продолжительность комплекса QЯS, измеряемая от начала зубца Q (или зубца Я, если Q не выражен) до конца зубца 5, составляет 0,06—0,10 с и отражает время внутрижелудочковой проводимости. Первый зубец этого комплекса — отрицательный зубец Q — соответствует возбуждению межжелудочковой перегородки. Его амплитуда невелика и в норме не превышает амплитуды зубца Я; продолжительность зубца Q составляет не более 0,03 с. Зубец Q на ЭКГ может не регистрироваться. Зубец Я соответствует почти полному охвату возбуждением обоих желудочков. Он является самым высоким зубцом желудочкового комплекса, его амплитуда колеблется в пределах 5-15 мм. При полном охвате желудочков возбуждением записывается отрицательный зубец 5, чаще небольшой величины, не превышающий 6 мм (в среднем 2,5 мм). Иногда зубец 5 на ЭКГ не выражен. В момент полной деполяризации миокарда разность потенциалов отсутствует, поэтому на ЭКГ записывается, как правило, прямая линия: интервал 5—Т. Продолжительность этого интервала широко варьирует в зависимости от частоты сердечного ритма; смещение интервала 5—Т от изоэлектрической линии в норме не превышает 1 мм.Зубец Т соответствует фазе восстановления (реполяризации) миокарда желудочков. Нормальный зубец Т асимметричен: имеет пологое восходящее колено, закругленную верхушку и более крутое нисходящее колено. Амплитуда его колеблется в пределах 2,5—6,0 мм, продолжительность составляет 0,12— 0,16 с.Иногда после зубца Т через 0,02—0,04 с регистрируется небольшой положительный зубец и, амплитуда которого редко превышает 1 мм, а продолжительность составляет 0,09—0,16 с. О происхождении зубца и до сих пор нет единого мнения.Интервал Р—Т (комплекс QЯSТ) отражает время возбуждения и восстановления миокарда желудочков, т. е. соответствует электрической систоле желудочков. Он измеряется от начала зубца Q (или зубца Я, если Q отсутствует) до конца зубца Т. Его продолжительность зависит от частоты сердечного ритма; при учащении интервал Q—Т укорачивается. У женщин продолжительность интервала Q—Т при одинаковой частоте сердечного ритма несколько длиннее, чем у мужчин. Например, при частоте ритма 60—80 в минуту продолжительность интервала Q—Т у мужчин составляет 0,32—0,37 с, а у женщин — 0,35-0,40.Интервал Т—Р (от конца зубца Т до начала зубца Р) отражает электрическую диастолусердца. Он располагается на изоэлектрической линии, так как токи действия в этот момент отсутствуют. Продолжительность его определяется частотой сердечного ритма: чем реже ритм, тем интервал Т—Р длиннее.Последний интервал Я—Я представляет собой расстояние между вершинами двух соседних зубцов Я. Он соответствует времени одного сердечного цикла, длительность которого также определяется частотой ритма.Анализ ЭКГ. Анализ, или расшифровку, ЭКГ проводят в следующем порядке:1. Определяют правильность сердечного ритма. Так как в норме водителем ритма является синусовый узел и возбуждение предсердий предшествует возбуждению желудочков, зубец Р должен располагаться перед желудочковым комплексом. Продолжительность интервала Я—Я должна быть одинаковой; в норме встречаются незначительные колебания длительности этого интервала, не превышающие 0,1 с. Более выраженные различия в продолжительности интервала Q—Я свидетельствуют о нарушениях сердечного ритма.2. Подсчитывают частоту сердечного ритма. Для этого нужно установитьпродолжительность одного сердечного цикла (интервал Я—Я) и вычислить, сколько таких циклов содержится в 1 мин. Например, если один сердечный цикл продолжается 0,8 с, то в течение минуты таких циклов будет 60:0,8 с = 75. При неправильном сердечном ритме подсчитывают продолжительность пяти или десяти интервалов Я—Я, затем находят среднюю продолжительность одного интервала Я—Я и после этого определяют частоту сердечного ритма, как и при правильном сердечном ритме. Кроме того, в скобках указывают продолжительность наибольшего и наименьшего интервала Я—Я.3. Определяют вольтаж ЭКГ. Для этого измеряют амплитуду зубцов Я в стандартных отведениях. В норме она равна 5—15 мм. Если амплитуда самого высокого зубца Я в стандартных отведениях не превышает 5 мм, то вольтаж ЭКГ считается сниженным.4. Определяют расположение электрической оси сердца по форме желудочковых комплексов в стандартных отведениях. Взаимосвязь между расположением электрической оси и величиной комплексов QЯS в стандартных отведениях отражается в так называемом треугольнике Эйнтховена. Поскольку ЭКГ в стандартных отведениях отражает движение ЭДС сердца во фронтальной плоскости, эту плоскость можно представить в виде равностороннего треугольника, основание которого обращено кверху, а вершина —книзу (рис. 52). Углы треугольника соответствуют отведениям от конечностей: Я — от правой руки, Ь — от левой руки, Б — от левой ноги. Стороны треугольника отражают отведения: сторона Я — Ь — I отведение, Я—Б — II отведение, Ь — Б — III отведение. Величина и направление ЭДС сердца обозначают стрелкой А—В. Если опустить перпендикуляры от концов этой стрелки на стороны треугольника, можно получить представление о величине разности потенциалов, регистрируемой в каждом отведении. При нормальном расположении оси сердца максимальная разность потенциалов будет регистрироваться во II отведении, поскольку это отведение идет параллельно направлению электрической оси; следовательно, и наибольший вольтаж желудочкового комплекса, особенно зубца Я, будет отмечаться в этом отведении. Меньшая величина разности потенциалов улавливается в I отведении и еще меньшая — в III. На основании схемы треугольника Эйнтховена высчитано, что величина зубца Я во II отведении равна алгебраической сумме величины Я в I и III отведениях, т. е. Я2 = Я1 + Я3. Соотношение величины зубца Я при нормальном расположении электрической оси можно представить, как Я2> Я> ЯзРасположение электрической оси меняется при изменении положения сердца в грудной клетке. При низком стоянии диафрагмы у астеников электрическая ось занимает более вертикальное положение (рис. 54), при котором, как это видно из схемы треугольника Эйнтховена, максимальная разность потенциалов будет улавливаться в III отведении (так как это отведение становится параллельным электрической оси). Следовательно, наиболее высокий зубец Я будет регистрироваться в III отведении (рис. 55). При высоком стоянии диафрагмы у гиперстеников электрическая ось располагается более горизонтально, т. е. параллельно I отведению (рис. 56), поэтому наиболее высокий зубец Я регистрируется в I отведении5. Измеряют продолжительность и величину отдельных элементов ЭКГ, зубца Р, интервала Р—Р, комплексов QЯS и QЯST. Измерения проводят в том стандартном отведении, где зубцы выражены наиболее хорошо (обычно во II). Кроме того, определяют направление зубцов Р и Т, которые могут быть и положительными, и отрицательными; отмечают зазубренность, расщепление зубцов ЭКГ, появление добавочных зубцов. Тщательно анализируют форму желудочкового комплекса во всех отведениях. Отмечают изоэлектричность интервала 5—Т.6. Определяют продолжительность комплекса QЯSТ (интервала 0—Т), которая зависит от частоты сердечных сокращений: чем чаще сердечный ритм, тем этот интервал короче. Для каждой частоты сердечного ритма существует должная величина продолжительности интервала Q—Т, с которой необходимо сравнить найденную величину Q—Т анализируемой ЭКГ. Должная величина высчитывается по формуле Q—Т = К^Р, где К — константа, равная для мужчин 0,37, для женщин — 0,39; Р — продолжительность одного сердечного цикла (интервал Я — Я), выраженная в секундах. Этот расчет упрощен тем, что существуют специальные таблицы, в которых можно найти должную величину продолжительности Q—Т для любой частоты сердечного ритма.Электрокардиограмма здоровых людей отличается вариабельностью. Она зависит от возраста и конституции исследуемого, от его положения в момент регистрации ЭКГ (лежа, сидя), от предшествовавшей исследованию физической нагрузки. ЭКГ может изменяться под влиянием глубокого ды1хания (меняется положение сердца в грудной клетке при глубоком вдохе и вывдохе), при повышении тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы и влияния других факторов.Клиническое значение электрокардиографии. Она занимает одно из ведущих мест среди методов исследования сердечно-сосудистой системы. Электрокардиография оказывает большую помощь в выявлении нарушений сердечного ритма (см. «Нарушения ритма сердца»), в диагностике нарушений коронарного кровообращения (см. «Ишемическая болезнь сердца»).ЭКГ отражает увеличение отдельных полостей сердца. При увеличении предсердия, обусловленном гипертрофией миокарда и расширением полости предсердия, изменяется зубец Р. Поскольку увеличенное предсердие медленнее охватывается возбуждением, возрастает продолжительность зубца Р свыше 0,1 с, увеличивается амплитуда зубца Р, так как при возбуждении большей массы миокарда возникает более высокий потенциал. Если же в миокарде развиваются дистрофические или склеротические процессы, меняется форма зубца Р: он становится зазубренным, расщепленным, двухфазным. Увеличение левого предсердия приводит к изменению зубца Р в I и II стандартных отведениях, правого — во II и III отведениях.Гипертрофия одного из желудочков приводит к следующим изменениям ЭКГ: 1) меняется расположение электрической оси: при гипертрофии левого желудочка она отклоняется влево, при гипертрофии правого — вправо; 2) возрастает амплитуда желудочкового комплекса и его продолжительность, т. е. увеличивается время возбуждения желудочков; 3) нарушается процесс восстановления миокарда, что отражается на ЭКГ изменением конечной части желудочкового комплекса — смещается сегмент S— Т и меняется зубец Т\ 4) при гипертрофии левого желудочка увеличивается амплитуда зубца S в правых грудных отведениях (V,— У2) и возрастает амплитуда зубца Я в левых грудных отведениях (У5—У6); при гипертрофии правого желудочка соотношения зубцов S и Я противоположны описанным, т. е. в правых грудных отведениях появляется высокий зубец Л, а в левых — глубокий зубец &Электрокардиография способствует выявлению дистрофических и склеротических процессов в миокарде. ЭКГ изменяется при нарушениях электролитного обмена, под влиянием различных токсичных веществ, под воздействием некоторых лекарственных препаратов (например, препаратов наперстянки, хинидина и др.).

При всей ценности метода электрокардиографии необходимо подчеркнуть, что оценивать ЭКГ следует только с учетом клинических данных, поскольку различные патологические процессы могут приводить к сходным ее изменениям. Игнорирование клинических данных и переоценка метода электрокардиографии могут привести к серьезным диагностическим ошибкам.Электрокардиография широко применяется для функционального исследования сердечнососудистой системы. Сочетание электрокардиографического исследования с функциональными нагрузочными и медикаментозными пробами помогает выявить скрытую коронарную недостаточность, проводить дифференциальный диагноз между функциональными нарушениями и органическими, выявлять преходящие нарушения ритма, что находит широкое применение не только в клинической практике, но и в спортивной медицине, при профессиональном отборе и др.