88. Расспрос и осмотр больных с заболеваниями эндокринной системы. Пальпация щитовидной железы.

РАССПРОС

Жалобы. Жалобы больных, страдающих эндокринными заболеваниями, могут быть разнообразными. К их числу относятся, например, жалобы на учащенное сердцебиение и перебои в работе сердца, лихорадку, чувство жара, потливость, повышенную возбудимость, поносы (при диффузном токсическом зобе), головные боли, связанные с повышением артериального давления (при гиперкортицизме, феохромоцитоме), выраженную слабость и мышечную адинамию (при хронической надпочечниковой недостаточности), снижение внимания, сонливость и ухудшение памяти (при гипотиреозе), повышенную жажду и стойкую полиурию (при сахарном и несахарном диабете) и т. д. Одним словом, трудно назвать органы и системы, нарушения функций которых не встречались бы при эндокринных заболеваниях. Анамнез. При расспросе больных обращают внимание на перенесенные ими заболевания, способные в последующем привести к болезням органов эндокринной системы. Так, хроническая надпочечниковая недостаточность нередко является следствием перенесенного туберкулеза. Гипотиреоз развивается иногда после операции субтотальной резекции щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба. Острое воспаление щитовидной железы (тиреоидит) может быть осложнением пневмонии, острого тонзиллита или синусита. Большое значение имеет выяснение семейного анамнеза. Наследственная предрасположенность играет, например, важную роль в возникновении таких заболеваний, как сахарный и несахарный диабет, диффузный токсический зоб, ожирение. В ряде случаев может иметь значение и место проживания больных. Так, к развитию эндемического зоба приводит низкое содержание йода в окружающей среде.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Осмотр.При осмотре больного нередко выявляются различные симптомы, позволяющие сразу заподозрить то или иное эндокринное заболевание. При заболеваниях щитовидной железы, например, обнаруживаются характерные изменения выражения лица. Испуганный или сердитый взгляд в сочетании с рядом глазных симптомов является типичным для больных с диффузным токсическим зобом. В свою очередь маскообразное и амимичное лицо наблюдается у больных с гипотиреозом. Увеличение размеров носа, губ, ушей и т.д. встречается при акромегалии. При осмотре шеи иногда обнаруживаются изменения ее конфигурации, обусловленные выраженным увеличением щитовидной железы (зобом). При ряде эндокринных заболеваний обращают на себя внимание и некоторые особенности телосложения больных. Например, при гипофизарном нанизме (карликовости) отмечается очень низкий рост (у мужчин ниже 130 см, у женщин ниже 120 см) с сохранением пропорций тела, свойственных детскому возрасту. Для больных, страдающих гигантизмом, напротив, характерен очень высокий рост, превышающий у мужчин 200 см, а у женщин—190 см. При эндокринных заболеваниях часто выявляются различные изменения кожи. Так, гиперпигментация кожных покровов и слизистых оболочек с повышенным отложением меланина в области ладонных линий, окружности сосков встречается при хронической надпочечниковой недостаточности (болезни Аддисона). Широкие стрии красно- фиолетового цвета на кожных покровах живота и внутренней поверхности бедер обнаруживаются у больных с синдромом Иценко—Кушинга. Бледная и холодная на ощупь кожа характерна для пациентов с гипотиреозом. Наоборот, у больных с диффузным токсическим зобом она при ощупывании обычно бывает горячей и отличается высокой эластичностью. Наклонность к гнойничковым и грибковым поражениям кожи, а также зудящие дерматозы свойственны больным сахарным диабетом. Сухость кожи, ломкость и выпадение волос наблюдаются при пангипопитуитаризме, гипотиреозе. При ряде заболеваний может отмечаться и изменение нормального типа оволосения. Так, женский тип оволосения у мужчин встречается при евнухоидизме. Напротив, мужской тип оволосения у женщин (гирсутизм) появляется при синдроме Иценко— Кушинга, вирилизирующих опухолях яичников. При заболеваниях органов эндокринной системы часто обнаруживаются различные изменения степени развития и характера распределения подкожного жирового слоя. В частности, ожирение встречается при гипогонадизме, синдроме Иценко—Кушинга, причем в последнем случае наблюдается избыточное отложение жира в области шеи, туловища, живота и лица, принимающего при этом характерный вид «полной луны». Похудание отмечается у больных диффузным токсическим зобом, при тяжелом течении сахарного диабета. У больных с пангипопитуитаризмом (ги-поталамо- гипофизарной недостаточностью, или болезнью Симмондса) похудание может быть настолько выраженным, что такие пациенты становятся резко истощенными (кахектичными). При эндокринных заболеваниях обнаруживаются также разнообразные изменения мышечной и костной систем. Например, для синдрома Иценко—Кушинга характерно уменьшение мышечной массы, приводящее к атрофии мышц. При акромегалии происходит усиленный рост костей в ширину, что обусловливает увеличение надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти, кистей и стоп, утолщение ключиц, грудины, ребер. Боли в костях, а также патологические переломы (в первую очередь позвонков), связанные с остеопорозом, встречаются при гиперпаратиреозе, синдроме Иценко— Кушинга.

Пальпация

Пальпация является ценным методом, помогающим в диагностике заболеваний щитовидной железы. У здоровых людей щитовидная железа обычно не пальпируется, за исключением лиц (как правило, женщин) с очень худой шеей. Прощупываемая щитовидная железа свидетельствует чаще всего о той или иной степени ее увеличения. Существует три наиболее распространенных способа пальпации щитовидной железы. При первом способе врач, находящийся спереди от больного, ставит согнутые II—V пальцы обеих кистей за задние края грудино-ключично-сосцевидных мышц, а большие пальцы располагает в области щитовидных хрящей несколько кнутри от передних краев упомянутых мышц. В момент пальпации больного просят сделать глоток, в результате чего щитовидная железа перемещается вместе с гортанью и проходит под пальцами врача. Перешеек щитовидной железы пальпируется с помощью скользящих движений пальцев в вертикальном направлении. При втором способе пальпации врач располагается справа и чуть спереди от больного. Для лучшего расслабления мышц шеи больного просят слегка наклонить голову вперед. Ладонью левой руки врач фиксирует сзади шею больного, а пальцами правой руки проводит пальпацию щитовидной железы. При этом пальпация правой доли производится большим пальцем, а пальпация левой доли — сложенными вместе остальными пальцами. При третьем способе пальпации щитовидной железы врач находится сзади больного. Большие пальцы рук устанавливает на задней поверхности шеи, а остальные пальцы располагает над областью щитовидных хрящей кнутри от передних краев грудино- ключично-сосцевидных мышц. Если щитовидную железу удается пропальпировать, то характеризуют ее размеры, поверхность, консистенцию, наличие узлов, подвижность при глотании, болезненность. Измеряют окружность шеи на уровне щитовидной железы, располагая сантиметровую ленту сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди — на уровне наиболее выступающей области щитовидной железы. Размеры крупных узлов можно определить с помощью специального циркуля.