Дифференциальный диагноз менингококкового менингита

Признаки	Субарахноидальное кровоизлияние	Грипп	Сыпной тиф
Начало болезни	Острейшее	Острое	Острое
Температура тела	В начале нормальная, со 2-3 дня субфебрильгая	Высокая, нарастает к концу 1 -х суток	Высокая, достигает максимума на 2-3-й день
Головная боль Окраска кожных покровов	Внезапная, по типу удара в затылок, очень сильная Гиперемия лица	Умеренная в области лба и надбровных дуг Гиперемия лица	Интенсивная, диффузная, постоянная Гиперемия и одутловатость лица
Поведение больного	Возбуждение	Угнетение, одавленность, адинамия	Возбуждение, сменяющееся заторможенностью
Расстройство сознания	Кратковременное расстройство сознания	Не характерно	Возбуждение, развитие тифозного статуса, бред
Сроки появления менингеальных симптомов	1-й день болезни	Не характерно	Характерны
Очаговые симптомы	Не характерны	Не характерны	Характерны
Некоторые ликворологические особенности	Ликвор кровянистый, плеоцитоз (эритроциты), с 5-7-го дня 15-120 в 1 мкл, преобладают лимфоциты	Ликвор бесцветный, 2-8 клеток в 1 мкл, лимфоциты 80-85%	Ликвор бесцветный, цитоз не превышает 100 клеток в 1 мкл, лимфоциты 0-40%
Особенности гемограммы	Изменений нет	Лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ	Незначительный лейкоцитоз, нейтрофилез, небольшое СОЭ

1

Лабораторная диагностика.

Диагностика основывается на клинических и эпидемиологических данных. К числу наиболее важных признаков относятся: острое начало болезни, выраженные симптомы общей интоксикации - высокая температура тела, озноб, отсутствие аппетита, нарушение сна, боли в глазных яблоках, мышцах всего тела, оглушенность или возбуждение: нарастающий менингеальный синдром-головная боль, общая гиперестезия, тошнота, рвота, изменение брюшных, сухожильных рефлексов, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского. Учитывая молниеносное течение менингококковой инфекции, оптимальными сроками диагностики следует считать первые 12 часов от начала болезни. Рациональное лечение, начатое в эти сроки, приводит к полному выздоровлению больных. Однако следует учитывать, что в первые часы болезни могут отсутствовать некоторые опорные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига и др.). В стационаре особое диагностическое значение имеет люмбальная пункция. Давление ликвора повышено. К исходу первых суток болезни он, как правило, уже мутный, наблюдается клеточно-белковая диссоциация, глобулиновые реакции (Панди, Нонне-Аппельта) резко положительны. Уменьшается содержание в ликворе сахара и хлоридов. В периферической крови -высокий лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, со вторых суток - резкое повышение СОЭ. Необходимы бактериологические исследования слизи из носоглотки (мазок из носоглотки: посев делается у постели больного на кровяной агар, далее чашка Петри помещается в специальный термос, таким образом транспортируется в лабораторию); ликвора (условия посева и транспортировки те же); крови, соскобов из геморрагических элементов сыпи, а также выявление роста противоменингококковых антител в сыворотке крови. Сегодня используются РНГА с комплексным эритроцитарным диагностикумом: диагностический титр 1/16, 1/32. Однако отрицательные результаты бактериологических исследований на менингококке ни в коей мере не исключают диагноза менингококковой инфекции, если заболевание протекает клинически в типичной форме. На фоне эпидемической вспышки возможен клинико-эпидемиологический диагноз и в случае легких форм менингитов. В период эпидемической вспышки циркулирует менингококк типа А, но сейчас у нас циркулируют и В, и С, и неагглютинирующиеся штаммы.

Лечение. При назофарингитах, подтвержденных высевом менингококков со слизистой оболочки ротоглотки, назначают пероральную терапию левомицетином или рифампицином в средних терапевтических дозах в виде 4-5 -дневных курсах, а также полоскание горла дезрастворами. При повторном выделении возбудителя рекомендуют кварцевания (тубус-кварц).

Больные с генерализованными формами менингококковой инфекции подлежат госпитализации, вследствие тяжелого состояния и быстроты прогрессирования симптоматики. На догоспитальном этапе больным менингококковым менингитом рекомендовано ввести первую дозу антибиотика, анальгетики и лазикс в/в или в/м (в случае отсутствия признаков дегидратации и частой рвоты). При состоянии, ослож­ненном ИТШ или отеком-набуханием мозга, во время транспортировки больного в стационар, целесооб­разно по показаниям использовать противосудорожные средства.

В этиотропной терапии препаратом выбора является бензилпенициллин, который назначают из расчета 200 тыс. (100-500)ЕД (кг массы тела больного в сутки). Препарат вводят с интервалом 4 часа внутримышечно (можно чередовать с внутривенным введением). В/в антибиотик вводят каждые 2 часа, при этом его суточная доза должна быть увеличена на 1/3. Обязательным условием применения бензилпени-циллина в этих дозах является одновременное назначение средств, улучшающих его проникновение через гемотоэнцефалический барьер. Оптимальным является одновременное назначение кофеин бензоата натрия (в разовой дозе 4-5 мг/кг), лазикса (0,3 -0,6 мг/г), и изотонических растворов натрия хлорида или глюкозы (15 -20 мл/кг). Эти препараты вводят внутривенно с интервалом 8 часов. Длительность терапии обычно 6 -7 суток. Уменьшение дозы пенициллина, так же как и отмена указанных патогенетических средств, в ходе лечения недопустимы.

Антибиотиками резерва являются левомицетина-сукцинат, канамицина-сульфат и рифампицин. Эти препараты можно использовать при индивидуальной непереносимости пенициллина, отсутствии лечебного эффекта при его применении или для долечивания больных. Рифампицин принимают перорально по 0,6г через 8 часов. Вероятно, перспективным окажется применение новой ампульной формы рифам-пицина для парентерального введения.

Эффективными этиотропными препаратами признаны ампициллин в суточной дозе 200-400мг/кг и цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефтриаксим) в максимальных дозах. Эти антибиотики рекомендуют использовать при неясной этиологии менингита.

Растворимую форму левомицетина в дозе 10-50мг/кг сутки широко применяют при менингококкцемии и в случаях ИТШ, в силу его бактериостатического д-я. Но в последнее время отмечают рост рези-стентности к этому препарату. Альтернативные антимикробные препараты при генерализованных формах менингококковой инфекции - ампициллин (200-400 мг/кг/сутки) и фторхинолоны.

Показатели эффективности лечения менингококкового менингита- нормализация температуры тела и улучшение состояния больного, наступающее через 1-4 дня с момента начала терапии. На 5-6 сутки лечения необходим контроль спинномозговой жидкости, основной критерий дающий основание для прекращения антибиотикотерапии - снижение цитоза до 100 кл. в 1 мкл ликвора, с преобладанием лимфоцитов (70% и более). Содержание белка в ликворе может оставаться увеличенным. При менингоэнцефалите лечение пролонгируют еще на 3-4 дня.

Одновременно с этитропной проводят патогенетическое лечение: в/в инфузии глюкозы, кристаллоидных полиионных и макромолекулярных коллоидных растворов. Регидратацию следует сопровождать форсированным диурезом, для чего применяют салуретики - фуросемид, диакарб, урегит в течении 5-6 дней. По показаниям назначают анальгетики, снотворные и седативные препараты.

В случае осложнения менингококковой инфекции ИТШ лечение больного проводят в реанимационном отделении. Назначают левомицетин-сукцинат, в/в преднизолон в дозе 5-10 мг/кг, р-р бикарбоната натрия (с целью коррекции ацидоза, свежезамороженную плазму, альбумин и реополиглюкин, а затем в/в инфузии полиионных изотонических р-ров и поляризующий смеси). Показан'а оксигенотерапия, при выраженной дых-ой недостаточности - ИВЛ. Эффективны плазмаферрез и ультрафильтрация плазмы.

При остром отеке-набухании мозга антибактериальную терапию комбинируют с форсированным диурезом (салуретики, 10-20% р-р альбумина) с последующим введением полиионных р-ров. Применение гипертонических р-ров глюкозы, мочевины и маннитола противопоказано, в связи с возможным развитием синдрома отдачи, при диффузии этих препаратов через гематоэнцефалический барьер. Назначают глюкокортикоиды (дексаметазон в дозе 0,25-0,5 мг/кг/сутки), ингаляцию 30% кислородно-воздушной смеси. Показания к применению ИВЛ - коматозное состояние, судороги и дыхательная недостаточность.

В периоде реконвалесценции тотчас после отмены этиотропных средств назначаются:

-препапаты, улучшающие микроциркуляцию в сосудах головного мозга (трентал или эмоксипин по 2 дроже х 3 раза в день или доксиум до 0,25г Зраза в день в течение 3 недель);

-препараты "ноотропного" действия, нормализующие процессы тканевого метаболизма головного мозга (пантогам по 7 таб. 3 раза или пирацетам по 2 капсулы 3 раза или аминалон по 2 таб. 3 раза в день в течение 6 недель);

-после завершения лечения препаратами, улучшающими микроциркуляцию, назначаются (с 4-й не­дели восстановительного лечения) средства адаптогенного действия: пантокрин по 30-40 капель 2 раза в день или левзея по 30-40 капель 2 раза в день, или элеутерококк по 30-40 капель 2 раза в день в течение 3 недель.

На протяжении всего периода восстановительного лечения больные получают поливитамины (ундевит, гексовит), кальция глицерофосфат по 0,5г 2раза в день и глютаминовую кислоту 1г 2раза в день.

При затяжной санации ликвора (более 30 суток от начала лечения) назначают алоэ по 1мл подкожно ежедневно в течение 10 дней или пирогенал в/м через день (дозы необходимо подбирать индивидуально - начальная доза составляет 25-50 МПД, затем устанавливают дозу, вызывающую повышение температуры тела до 37.5 - 38 °С, и повторяется ее введение до прекращения повышения температуры, после чего дозу постепенно повышают на 25-50 МПД; курс лечения состоит из 10 инъекций.

Прогноз. Число летальных исходов колеблется от 5-6 до 12-14% (с учетом летальных исходов у детей, а также в сельской местности и отдельных районах).

Профилактика. Основными профилактическими мероприятиями являются раннее выявление и изоляция больных, санация выявленных менингококконосителей (бензилпеницеллин по 300 тыс. ЕД в/м через 4 часа в течение 6 дней или бициллин - 5 - 1,5мин. ЕД в/м однократно, или левомицитин по 0,5мл 4 раза в день в течение 6 дней), пропаганда правил личной и общественной гигиены, закаливание, сани-тарно-просветительная работа.

Контрольные вопросы:

1 .Особенности менингококка.

2.Эпидемиология менингококковой инфекции.

3.Понятие "менингеальный синдром".

4.Основы патогенеза менингококковой инфекции.

5.Классификация менингококковой инфекции, краткая клиническая характеристика основных форм.

6.Клиника инфекционно-токсического шока при менингококковой инфекции.

7.Синдром отека мозга.

8.Методы лабораторной диагностики менингококковой инфекции (МИ).

9.Дифференциальная диагностика. МИ.

10.Показания для госпитализации больных МИ.

11.Принципы терапии различных форм менингококковой инфекции.

12.Исходы МИ.

13.Реабилитация реконвалесцентов.

14.Мероприятия в очаге.

Литература.

1. В.И. Покровский и соавт. Менингококковая инфекция. -14.1976.

2. Руководство по инфекционным болезням (Под ред. В.М. Покровского и К.М. Лобана -М., 1986).

3. А.Р. Рахманова, В.А. Неверов, В.К. Пригожина. Инфекционные болезни. Руководство. -Санкт-Петербург. 2001.

4. В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брика, Б.К. Данилкин. -инфекционные болезни и эпидемология. -14.2003.

5. Е.П. Шувалова и соавт. Учебник инфекц. болезней. -14.1990.