- •Паспортные данные пациента.
- •Клинический диагноз
- •Субъективное обследование
- •Объективное обследование
- •Органы дыхания
- •Органы кровообращения
- •Органы пищеварения
- •Органы мочеотделения
- •Эндокринная система
- •Дополнительные исследования (с оценкой показателей!)
- •План обследования пациента, необходимый для подтверждения диагноза
- •Клинический диагноз
- •Обоснование основного заболевания
- •Принципы лечения.
- •Дневник курации
- •Эпикриз
- •Прогноз
Органы дыхания
Носовое дыхание: ____________________________________________________________
Гортань: ____________________________________________________________________
Грудная клетка: _____________________________________________________________
симметрично принимает участие в акте дыхания.___________________________________
Дыхание: тип ; ЧДД в мин ___глубина:___________ ; ритм: _________________________
Пальпация:__________________________________________________________________
голосовое дрожание: ___________________________________________________________
Перкуссия: над областью легких звук ясный легочный; притупленный, тупой, тимпанический, коробочный____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Укорочение – нет, есть в ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Аускультация: дыхание везикулярное, ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
жесткое в_____________________________________________________________________
ослабленное в_________________________________________________________________
не выслушивается в____________________________________________________________
Хрипы – нет, есть сухие (басовые, дискантовые); влажные (мелко -; средне -; крупно - пузырчатые___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Бронхофония _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Органы кровообращения
Осмотр: область сердца (не) изменена ___________________________________
_____________________________________________________________________
Пальпация: верхушечный толчок определяется в _________________________
_____________________________________________________________________
Пульс ______________________________ ударов в минуту, ритмичный, аритмичный; симметричный; наполнение - ______________________________;
напряжение _________________________________________________________
Дефицит пульса: нет, есть в 1 мин _____________________________________
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости: правая на _____ см кнаружи от правого края грудины; левая в ____ межреберье, кнаружи кнутри на _____ см, от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя в III межреберье, по III ребру ____________________________________________
Тоны сердца ясные, глухие, приглушены. _________________________________________
ЧСС _________________________________________________________________________
Шумы есть, нет _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ритм правильный, аритмия. _____________________________________________________
Акценты – нет, есть ____________________________________________________________
Артериальное давление: систолическое _________________ мм рт. ст,
диастолическое _________ мм рт. ст, пульсовое ______________ мм рт. ст
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
