2.Этиология и патогенез окн.

В этиологии острой непрохо­димости кишечника выделяют две группы факторов: предраспола­гающие и производящие.

Предрасполагающие факторы: врожденные и приобретенные анатомические изменения в брюшной полости, нарушения двига­тельной функции кишечника.

К врожденным анатомо-морфологическим изменениям относят различные пороки развития или аномалии: общая брыжейка слепой и подвздошной кишки, дефекты в ди­афрагме и брюшине, способствующие образованию карманов и щелей в брюшной полости.

Приобретенными патологоанатомическими изменениями являют­ся спайки, рубцовые тяжи, сращения в результате предшествовав­шего воспалительного процесса или травмы; воспалительные ин­фильтраты, гематомы, исходящие из стенки кишки и окружающих органов; опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни.

К производящим факторам относят внезапное повышение внутрибрюшного давления, в результате чего происходит перемещение кишечных петель; перегрузку пищеварительного тракта и др.

Основными патогенетическими факторами, определяющими тяжесть общего состояния больных, являются по­тери большого количества воды, электролитов и белка как со рвотными массами, так и депонирование их в просвете желудочно-кишечного тракта.

Известно, что в течение суток у здорового человека в просвет желудка и кишечника выделяется от 8 до 10 л пищеварительных соков, содержащих большое количество ферментов, белка и элек­тролитов. В нормальных условиях большая их часть реабсорбируется в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

При острой непроходимости в кишках выше мес­та препятствия начинают скапливаться газы, происходит вздутие кишечных петель и нарушаются процессы всасывания. В связи с этим реабсорбции пищеварительных соков не наступает.

За сутки при непроходимости может депонироваться до 8—10 л пищеварительных соков, что, с одной стороны, ведет к тяжелой дегидратации, а с другой — создает тяжелую механическую нагрузку на кишечную стенку, сдавливая сосуды подслизистого слоя, в первую очередь — вены. Если не бу­дет произведена своевременная декомпрессия, в стенке кишки раз­виваются некробиотические изменения и может произойти перфора­ция.

При странгуляции к вышеперечисленным факторам присоединяется нарушение кровообращения кишечника вследствие сдавления сосудов брыжейки, что ведет к некрозу стенки кишки.

3.Клинические признаки и диагностика.

Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости:

• схваткообразные боли (боли появляют­ся в момент перистальтической волны, определяемой при аускультации брюшной полости)

• рвота

• гиперперистальтика

• задержка стула и газов.

Указанные симптомы наблюдаются при всех формах непроходи­мости кишечника, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида и характера непроходимости, уровня и сроков, прошедших с начала заболевания.

При обтурационной непроходимости боли носят схваткообраз­ный характер. Между периодами схваток боли утихают и на корот­кое время (на 2—3 мин) могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходимости, когда странгуляции подвергается киш­ка вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами, боли бывают чрезвычайно интенсивными. Вне периода схваток боли полностью не исчезают и носят постоянный острый характер.

При паралитической ОКН боли носят тупой, распирающий характер, не имеют четкой локализации и иррадиации. Они, как правило, постоянные, схваткообразный компонент уходит на второй план.

При спастической ОКН – боли сильные схваткообразные, распространяются по всему животу.

Рвота бывает у большинства больных (у 70%) с острой непро­ходимостью кишечника. При высокой непроходимости рвота много­кратная и не приносит облегчения. При низкой непроходимости рвота редкая и в раннем периоде иногда может отсутствовать. При далеко зашедших формах кишечной непроходимости рвотные массы имеют «фекалоидный» характер вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишечника.

Задержка стула и газов важный, но не абсолютно достоверный симптом заболевания. В первые часы стул может быть самостоятельным, могут часично отходить газы (при высокой КН), при низкой ОКН стула обычно не бывает, при инвагинации характерен стул типа «малинного желе».

Общее состояние при непроходимости кишечника у большинства больных бывает тяжелым. Больные принимают вынужденное положение, беспокойны. Температура тела в начале заболевания нормальная. При осложнении непроходимости перитонитом температура тела повышается до 38 - 40°С. Пульс и артериальное давление могут колебаться. Выраженная тахикардия и низкие показатели артериального давления ука­зывают на гиповолемический или септический шок.

Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт желтым налетом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты, что указывает на тяжелую интоксикацию, обезвоживание и наличие перитонита.

Вздутие живота — один из характерных признаков острой не­проходимости кишечника. В зависимости от уровня непроходимости может быть вздутие может быть равномерным (при низкой, паралитической КН) или неравномерным (при завороте, узлообразовании).

При осмотре живота иногда видна перистальтика ки­шечника. Особенно выраженным симптом «видимой перистальтики» бывает при подострых и хронических формах обтурационной не­проходимости, при которой успевает развиться гипертрофия мышечного слоя приводящего отдела кишечника.

Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно мягкая, безболезненная. При глубокой пальпации иногда можно обнару­жить наибольшую болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных удается прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком.

Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии. При аускультации можно опреде­лить усиленную перистальтику (урчание, переливание, булькание, шум падающей капли). В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом «гробовой тишины»).

При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями определяют высокий тимпанит. Одновременно с этим над растяну­тыми кишечными петлями слышен «шум плеска», что свидетель­ствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.

При пальцевом исследовании прямой кишки иногда можно опре­делить причину непроходимости: опухоль, каловый камень, инород­ное тело, а в случае инвагинации кровь или кровянистое содержи­мое. При заворотах сигмовидной кишки нередко наблюдается баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние заднепроходного отверстия вследствие ослабления тонуса сфинктера пря­мой кишки (положительный симптом Обуховской больницы).

При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемоконцентрацией обнаруживают увеличение количества эритроцитов, повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях при развитии воспалительных изменений лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

В связи с тяжелыми патофизиологическими сдвигами уже в ран­ние сроки заболевания при лабораторных исследованиях наблюда­ются уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные сте­пени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, протеинемия, азотемия и изменения кислотно-щелочного состо­яния в сторону как алкалоза, так и ацидоза. По мере увеличения сроков заболевания указанные изменения нарастают.

Диагностика.

• Рентгенологическое исследование - скопление га­за над горизонтальны­ми уровнями жидкости имеют характерный вид перевернутых чаш (ча­ши Клойбера), которые являются одним из ран­них рентгенологических признаков острой ки­шечной непроходимости. Они появляются при странгуляциях через 1—2 ч после начала заболевания, при обтурации - через 3—5 ч. По размерам чаш Клойбера, их форме и локализации можно судить об уровне непро­ходимости.

• В диагностически сложных случаях применяют контрастное ис­следование тонкой и ободочной кишки. При непроходимости тонкой кишки интестиноскопия и толстой - ирригоскопия дает возможность выявить расширение кишки над местом препятствия, длительный пассаж контрастного вещества по кишке (свыше 4 ч). Целесообразно использовать водо­растворимые контрастные вещества.

• У отдельных больных с целью ранней диагностики непроходи­мости ободочной кишки и выяснения ее причины следует применять ректо- и колоноскопию.