Глава 13 ведение больных с миастенией

13.1. Особенности предоперационной подготовки

Задача предоперационной подготовки больных миас­тенией состоит в том, чтобы устранить или свести к минимуму симптомы этого заболевания (затрудненное дыхание, глотание, измененная речь и т.д.). Для этого применяют антихолйнэстеразные препараты: 1 мл 0,05 % раствора прозерина 2—3 раза в сутки подкожно или 0,015 г 2—3 раза в сутки внутрь, 1 мл 0,5% р.аствора калимина 2 раза в день внутримышечно или по 0,06 г 2—3 раза в сутки внутрь, 0,005 г оксазила 3—4 раза в сутки внутрь. Часто используют сочетание прозерина и калимина или прозерина и оксазила.

Как правило, таким больным назначают 10—15 мг преднизолона в сутки. Поскольку в сокращении мышеч­ного волокна активное участие принимает калий, реко­мендуют прием хлорида калия по 1 г 4 раза в день. Для повышения гликогенного запаса мышечной ткани внутривенно вливают 50—100 мл 40 % раствора глюко­зы с инсулином в соответствующей дозе. Учитывая тот факт, что электролитные сдвиги влияют на сократитель­ную способность миокарда, применяют сердечные гликозиды в обычной дозировке. Указанные препараты назна­чают за 10 дней до операции.

Обязательным является определение содержания электролитов в плазме, эритроцитах и моче. Патологи­ческие изменения корригируют введением электролитных растворов.

13.2. Ведение больных в раннем послеоперационном периоде

При лечении больных с миастенией в настоящее время широкое распространение получила операция уда­ления вилочковой железы, которая дает хорошие резуль­таты в 60 % наблюдений. В Советском Союзе первую успешную операцию при миастении произвел А. С. Чечу­лин в 1958 г. [Гаджиев С. А. и др., 1971]. Вилочковую же­лезу, как правило, удаляют из чрезгрудинного доступа. Довольно часто при этом происходит повреждение плев­ральных листков, и тогда возникает пневмоторакс, тре­бующий дренирования плевральной полости. Опыт пока­зывает, что послеоперационный период протекает наибо­лее тяжело, если во время операции возникает двусто­ронний пневмоторакс. У больных с миастенией такое осложнение особенно опасно из-за резкого нарушения функции дыхательной мускулатуры, что часто приводит к развитию ателектазов легких, переходящих затем в пневмонию. Если операция удаления вилочковой железы прошла без осложнения, то дренируют лишь загрудин-ное пространство, вводя под нижним краем грудины один или два резиновых дренажа, которые присоединяют к активной аспирации с разрежением 4—5 см вод. ст. Дренажи удаляют через 48 ч.

Поддержание адекватной вентиляции легких. В осно­ве ведения больных с миастений в послеоперационном периоде лежит поддержание адекватной вентиляции легких. Как правило, к концу наркозного периода само­стоятельное дыхание у больного не восстанавливается, его переводят в реанимационную палату, с помощью дыхательных аппаратов (РО-5, АНД-2 и др.) осуще­ствляют ИВЛ. Интубационная резиновая трубка может находиться в дыхательных путях не более 24 ч, после чего возникает реальная опасность развития пролежней в гортани и трахее, отека подсвязочного пространства.

91

Интубационные трубки из термолабильных материалов могут находиться в трахее 5—6 дней. Если к этому сроку

дыхание не восстанавливается, то накладывают тра хеостому для продолжения ИВЛ.

После трахеостомии возникает угроза развития гнойного трахеобронхита, поэтому особое внимание уделякл уходу за трахеостомой. Через каждый час, а при необ­ходимости и чаще стерильными эластичными катетера ми отсасывают мокроту из трахеи и главных бронхов Перед отсасыванием в трахеостому закапывают 2—3 mji 4 % раствора гидрокарбоната натрия для разжижения содержимого трахеи. После отсасывания в трахею инстиллируют раствор пенициллина (500000 ЕД на 10 мл 0,5% раствора новокаина). Одновременно с антибиотиками 1—2 раза в сутки рекомендуют вводить по 1— 2 мл раствора трипсина (10 мг на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия). Каждые 3—4 ч после очередного отсасывания из трахеи больного отключают oi дыхательного аппарата и в течение 5—10 мин с помощью мешка АМБУ проводят ИВЛ для расправления ателектазов в легких, возникающих вследствие монотонности аппаратного дыхания. В течение дня 2—3 раза проводят аэрозольные ингаляции.

В последнее время наилучший эффект получен при использовании ультразвуковых ингаляторов. Они создают аэрозольные частицы величиной 10 мкм, что способ­ствует проникновению лекарственных веществ в брон­хиолы и альвеолы. Управляемую вентиляцию прекращакп после восстановления свободного самостоятельного дыхания, которое не утомляет больного, не создает у него чувства нехватки воздуха в отсутствие цианоза, тенденции к повышению артериального давления, а также при нормальных показателях КОС. Трудно заранее предположить, когда у больного восстановится адекватное спонтаннҾе дыхание. Иногда даже при легких формах .миас­тении приходится длительно проводить ИВЛ после опе­рации.

Лекарственная терапия. В послеоперационном перио­де одним из ведущих является вопрос о сроках приме нения антихолинэстеразных препаратов и об их дозах. Сторонники назначения препаратов в первые часы после операционного периода обосновывают это не только тем что ацетилхолин является пусковым фактором мышечного сокращения, но и тем, что он принимает участие в окислительных процессах во всех клетках органиҷма [Гаджиев С. А. и др., 1971]. Другие авторы считают, что эти вещества, вызывая усиленную саливацию и секрецию бронхиальных желез, способствуют развитию легочных осложнений [Hermann С., 1961 ], и не рекомен­дуют назначать их больным с трахеостомой и при ИВЛ.

Мы считаем, что антихолинэстеразные препараты необходимо применять с 1-го дня послеоперационного периода в той же дозе, что и до операции. При такой тактике послеоперационный период протекает значи­тельно спокойнее, а послеоперационные осложнения встречаются реже. Сердечные гликозиды, камфору, суль-фокамфокаин вводят в обычных дозах 2 раза в сутки. Для улучшения сократительной деятельности миокарда применяют 1—2 мл раствора АТФ (50—100 мг), кокар-боксилазу; их вводят внутримышечно или внутривенно 1—2 раза в сутки. У больных с миастенией в после­операционном периоде использование гормонов коры надпочечников приобретает принципиальное значение, поскольку эти препараты значительно сглаживают про­явления миастении, способствуют нормализации перифе­рического кровообращения и улучшают аппетит. С 1-го дня послеоперационного периода назначают гидрокортизон по 50—100 мг 2—3 раза в сутки внутривенно или внутримышечно. При благополучном течении послеопера­ционного периода дозу постепенно уменьшают. Необхо­димо применять антибиотики широкого спектра (ампи-циллин, гентамицин и др.) действия, так как гормоноте­рапия повышает чувствительность организма к инфекции. При лечении пенициллином его дозу увеличивают в 2— 3 раза по сравнению с общепринятой. К 8—9-му дню послеоперационного периода антибактериальную терапию прекращают. На протяжении этого времени через зонд во время кормления вводят нистатин по 500000 ЕД 2 ра­за в сутки.

Общин уход за больными и питание. В течение суток через 2—3 ч больного необходимо поворачивать, рас­правлять складки на белье, протирать спину камфорным спиртом. Два раза проводят общий массаж, осуществляя пассивные движения во всех суставах. Больные; нахо­дящиеся на управляемом дыхании, не могут самостоя­тельно принимать пищу. Кроме того, при миастении может быть резко нарушен акт жевания и проглатывания пищи, поэтому больных кормят с помощью тонкого зонда, проведенного в желудок через носовой ход. В ка­честве зонда можно использовать пластмассовую трубку от одноразовой системы для переливания крови. Пища должна быть высококалорийной, протертой через сито,

теплой; ее вводят через зонд 3 раза в день. К питатель­ной смеси добавляют витамин С, поливитамины, хлорид калия. Через зонд вводят и антихолинэстеразные пре­параты, предназначенные для приема внутрь (оксазил, местинон, галантамин и др.), и другие

92

лекарственные средства, в частности сульфадимезин или мадрибон. Полость рта перед приемом пищи и после него протирают тампоном с перекисью водорода, а затем раствором гид­рокарбоната натрия, фурацилина или перманганата калия.

Можно с уверенностью сказать, что операция удале­ния вилочковой железы не представляет особых техни­ческих трудностей. Вся сложность — в послеоперацион­ном ведении больных, при котором необходимо тщательно следить за вентиляцией легких, своевременно корриги­ровать нарушения водно-электролитного баланса, ра­ционально использовать антихолинэстеразные препараты, гормоны коры надпочечников.