Диагностика:

1) Анамнез (характерно невынашивание беременности в анамнезе; прием оральных контрацептивов, аллергические реакции на макролидные антибактериальные препараты, заболевания ЖКТ и эндокринной системы).

2) Физикальное исследование. При осмотре кожных покровов обнаруживают расчесы и ссадины, вызванные зудом. Желтушное окрашивание склер, видимых слизистых, кожи отмечают при повышении содержания билирубина более 30 ммоль/л. Для ХГБ не характерно увеличение размеров печени, болезненность или изменение консистенции данного органа.

3)  Лабораторные исследования: при ХГБ происходит повышение содержания холевой кислоты и снижение концентрации хенодезоксихолевой кислоты. К специфическим и постоянным биохимическим маркерам внутрипеченочного холестаза относят повышение активности ферментов: ЩФ, ГГТ, 5’-нуклеотидазы, умеренное повышение a- и b-глобулинов, билирубина, b-липопротеидов, триглицеридов при умеренном снижении концентрации альбумина. Отмечается повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) от умеренного до значительного. При длительном холестазе содержание витамина К коррелирует со снижением концентрации протромбина.

4)  Инструментальные исследования: УЗИ печени и желчевыводящих путей.

Лечение:

Применяют эфферентную терапию: плазмаферез, гемосорбцию (при генерализованном зуде, нарастании билирубина, повышении ЩФ).

Гепатопротекторы и холеретики (препараты урсодезоксихолевой кислоты — урсосан, урсофальк, т.к. повышают конъюгацию желчных кислот).

Для прерывания патологической энтерогепатической циркуляции и связывания избытка желчных кислот в кишечнике – энтеросорбенты (полифепан).

Выбор срока и метода родоразрешения: досрочное родоразрешение (до 37 недель) показано в случае тяжелого течения ХГБ с нарастанием интенсивности зуда, желтухи и содержания желчных кислот при нарушении жизнедеятельности плода. При положительном эффекте от проводимой терапии родоразрешение показано в 38 недель. При отсутствии признаков нарушения жизнедеятельности плода возможно родоразрешение через естественные родовые пути.

Гепатоцеребральная дистрофия печени и беременность

Гепатоцеребральиая дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова) – хроническое прогрессирующее заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Болезнь обусловлена нарушением обмена меди и белка и характеризуется сочетанным поражением печени, центральной нервной системы, почек и глаз.

Впервые заболевание описано английским невропатологом Вильсоном в 1912 году и названо им «гепатолентикулярная дегенерация». Затем данный патологический синдром был изучен Н.В. Коноваловым и более детально описан в 1960 году под названием гепатоцеребральиая дистрофия. Распространенность болезни составляет 1:500-1:200. Чаще встречается в районах, где высок процент браков между кровными родственниками, например, в западных районах Украины и Белоруссии.

Патогенез заболевания связан с генетическим дефектом синтеза церулоплазмина, что приводит к нарушению обмена меди. Баланс меди в организме поддерживается ежедневным приемом 2 мг с пищей и легко достигается даже при относительно бедной медью диете. Церулоплазмин - сывороточный белок а2-глобулиновой фракции. Синтезируется в печени, концентрация его в крови вне беременности составляет 0,2-0,3 г/л. Каждая молекула церулоплазмина связывает 8 атомов меди. Таким образом, 95% сывороточной меди находится в связанном виде.

В результате нарушения синтеза церулоплазмина медь оказывается лишь рыхло связанной с альбумином и аминокислотами, легко отщепляется от них, в большом количестве выделяется с мочой и откладывается в тканях, в основном в печени, частично в головном мозге, роговице глаз. Избыток свободной меди угнетает активность окислительных и некоторых других ферментов, что приводит к гибели клеток.

Клиника: болезнь Вильсона-Коновалова начинается в детском и молодом возрасте. Различают три стадии заболевания:

• доклиническую

• висцеральную

• неврологическую

Чаще появлению симптомов поражения нервной системы предшествуют висцеральные расстройства в виде нарушения деятельности печени, нередко наблюдается гепатолиенальный синдром. Поражение печени отмечается при всех формах гепатоцеребральной дистрофии. Степень поражения печени находится в прямой зависимости от длительности заболевания. В течение первых 3 лет развивается хронический активный гепатит с желтухой, высокой активностью аминотрансфераз, гиперуглобулинемией. При давности болезни более 9 лет развивается цирроз печени с портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью.

Патология нервной системы характеризуется нарушением психики и экстрапирамидными расстройствами в виде мышечной ригидности, гиперкинезов. Типичный симптом болезни – отложение зеленовато-бурого пигмента, содержащего медь, по периферии роговой оболочки глаз (кольцо Кайзера-Флейшера). У некоторых больных отмечается поражение почек (пиелонефрит, гломерулонефрит), однако почечная недостаточность у них не наблюдается.

Диагностика: клинические признаки поражения печени, нервной системы, обнаружение кольца Кайзера-Флейшера в роговице глаза, снижение церулоплазмина в сыворотке крови (менее 0,2 г/л), увеличение экскреции меди с мочой (более 100 мкг в сутки). В диагностически трудных случаях показана пункционная биопсия печени (в пунктатах отмечается повышение концентрации меди).

Во время беременности изменяется обмен меди. Начиная с шестой недели и до самых родов содержание меди в плазме беременных постепенно увеличивается. К концу беременности оно удваивается. Повышение уровня меди связывают с возрастающей секрецией эстрогенов. Экскреция меди с мочой при физиологической беременности и преэклампсии не изменяется, но повышается в 6 раз при тяжелой преэклампсии. Избыточное выделение меди в этих случаях связано с протеинурией. Белок осуществляет транспорт меди, вместе с которой и выделяется.

Лечение: пожизненный прием О-пеницилламина (купренила) 300-600 мг в день. Препарат связывает ионы меди и выводит их с мочой.

В литературе имеются редкие сообщения о сочетании болезни Вильсона-Коновалова с беременностью. Это объясняется тем, что у таких больных часто наблюдается нарушение менструальной функции и бесплодие.

Вопрос о допустимости беременности у женщин с болезнью Вильсона-Коновалова сложен и решаться однозначно не может. Беременность противопоказана больным в неврологической стадии заболевания, при тяжелых поражениях печени (активный гепатит, цирроз), почек, женщинам, не получающим лечение В-пеницилламином.