6. Практическая работа.

В результате изучения темы студент должен овладеть:

• методами опроса, физикального осмотра, клинического обследования больного с остеоартрозом;

• интерпретации современных лабораторных, функциональных исследований, проводимых больным для установления причины остеоартроза;

• методологией постановки диагноза с учетом МКБ и современных классификаций;

• алгоритмами выбора адекватного медикаментозного и немедикаментозного лечения больных с остеоартрозом;

• принципами диагностики и дифференциальной диагностики остеоартроза.

7. Задания на закрепление темы занятия.

Для самопроверки и самокоррекции усвоения основных знаний и умений по теме занятия решите ситуационные задачи и сверьте с эталонами ответов.

Ситуационные задачи по теме «Остеоартроз в амбулаторной практике»

Задача № 1.

1.Больная К.,54лет, жалуется на боль в мелких суставах кистей, коленных суставах, хруст при движениях, ограничение движений. Болеет в течении 6 лет. Объективно: утолщение и боль дистальных межфаланговых суставов, при сгибании хруст и боль в коленных суставах. В крови: лейкоциты 8,2х10х9, СОЭ 12мм/час. На рентгенограмме коленных суставов незначительное сужение суставных щелей, остеофиты. 1. Сформулируйте диагноз, назначьте лечение. 2. Оформить форму 070у и форму 072у. 3. Тактика врача участкового терапевта, диспансерное наблюдение.

Эталон к решению задачи № 1.

1.Диагноз: Первичный остеоартроз с поражением коленных суставов, дистальных междуфаланговых суставов кистей, рентген. стадия 2.

2.Лечение: Терафлекс - 1капс. 3 раза в день в течение3-хнедель, дальше – 1капс. 2 раза в день до 3-х месяцев; Диклоберл 100 мг – 1 таблетка в сутки в течении 10 дней; санаторно-курортное лечение.

Задача № 2.

Больная З., 59 лет, станочница. При поступлении жалобы на периодические боли в суставах нижних конечностей, которые резко усиливались при длительной ходьбе, физическом напряжении, спуске по лестнице, чувство утренней скованности в них около получаса, треск при движениях в коленных суставах, неприятные ощущения в поясничном отделе позвоночника.

Из анамнеза выяснено, что страдает данным заболеванием 12 лет. Начало заболевания постепенно с поражения коленных и голеностопных суставов, а также поясничного отдела позвоночника. Изредка после интенсивной физической работы в области коленных суставов отмечалась припухлость, которая держалась в течение 7-8 дней и исчезала после ограничения движений в коленных суставах и применения индометациновой мази. В последнее время состояние ухудшилось, боли в суставах и позвоночнике стали более интенсивными и продолжительными, присоединилось чувство утренней скованности.

Объективно: телосложение правильное, питание повышенное, передвигается с трудом из-за болей в коленных и голеностопных суставах. Кожные покровы внешне не изменены, зон поверхностей кожной термоасимметрии не выявлено. Деформация коленных суставов за счет преобладания пролиферативных изменений, объем активных движений в них несколько снижен, объем пассивных движений сохранен. Голеностопные суставы внешне не изменены, движения в них сохранены. Отмечается крепитация и треск при движениях в коленных и голеностопных суставах. Болезненность при пальпации в паравертебральной области позвоночника, в коленных и голеностопных суставах. 1. Установить предварительный диагноз. 2. Составить план дополнительного обследования с указанием ожидаемых результатов. 3. Провести дифференциальный диагноз. 4. Наметить тактику лечения и диспансерного наблюдения. 5. Оформить форму 070у.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Анализ крови: Нв - 123 г/л, лейк. - 7,3х10⁹/л, СОЭ - 20 мм/час.

2. Анализ крови на сахар - 4,9 ммоль/л, ПТИ - 90%.

3. Биохиимичский анализ крови: общий белок - 79,2 г/л, альбумины - 53%, глобулины а1 - 4%, а2 - 9%, в - 9%, у - 25%, ревматоидный фактор - 0, мочевая кислота - 335 мкмоль/л, АСЛ-О - 125 ед., сиаловые кислоты - 2,36 ммоль/л, холестерин - 5,2 ммоль/л, билирубин - 12,4 мкмоль/л, СРБ - 1.

4. Анализ мочи - без изменений.

5. Кал на я/г - отрицательный.

6. Синовиальная жидкость - незначительное помутнение, отсутствие кристаллов, лейкоциты (менее 2000 клеток/мм³, менее 25% нейрофилов).

7. Иммунология крови на иммуноглобулины А -2,4 г/л, М - 1,0 г/л, G - 10,0 г/л.

8. ЭКГ - прилагается.

9. Рентгенография поясничного отдела позвоночника - прилагается.

10. Рентгенография коленных суставов - прилагается.

11. Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция: повышение концентрации препарата в области верхнего поясничного отдела позвоночника, в коленных суставах.

12. Тепловизорное обследование суставов: при исследовании в инфракрасных лучах определяются зоны резко выраженной гипотермии в области коленных суставов.

Эталон к решению задачи № 2.

1. Предварительный диагноз: первичный полиостеоартроз, безузелковый, двусторонний гонартроз III степени, медленно-прогрессирующее течение, спондилез, ФНС 2 степени.

2. План дополнительного обследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови на ревмопробы (ревматоидный фактор, АСЛ-О, сиаловые кислоты, уровень мочевой кислоты, белковые фракции), анализ крови на сахар, ПТИ, кал на я/г, иммунологическое исследование крови на иммуноглобулины А,G,М, исследование синовиальной жидкости на цитоз, сцинтиграфия с пирофосфатом технеция, тепловизорное обследование суставов.

3. Дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, псориатической артропатией, диабетической артропатией, ревматической полимиалгией, подагной.

4. Тактика лечения: разгрузка пораженных суставов, механические вспомогательные приспособления (бандаж, корсет, трость), НПВС и анальгетики, любриканты, физиолечение, сосудистая терапия, при неэффективности - хирургическое лечение.