8. Список тем по уирс, предлагаемый кафедрой.

1. Современные представления об этиологии и патогенезе ДОА.

2. Основное принципы лечения и реабилитации больных ДОА на амбулаторно-поликлиническом этапе.

3. Вопросы экспертизы трудоспособности больных ОА

4. Вопросы диспансерного наблюдения больных ДОА и поэтапного лечения с подбором терапии и последующего поддерживающего лечения в условиях дневного стационара поликлиники и стационара на дому.

5. Вопросы санаторно-курортного отбора и профилактики обострений ДОА.

9. Список рекомендуемой литературы.

Основная литература.

1. Малишевский М.В., Кашуба Э.А., Ортенберг Э.А. и др. Внутренние болезни: учеб. Пособие. – Ростов н/Д: Феникс, 2012

2. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник с компакт-диском, в 2-х т. – 2-е изд. испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011

Дополнительная литература и базы данных, информационно-справочных и поисковых систем.

1. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных – М: ГОЭТАР-Медиа, 2006 (26 экземпляров)

2. Атьков О.Ю., Андреева О.В., Полубенцева Е.И. Планы ведения больных. Диагностика. Лечение. Предупреждение осложнений (Доказательная медицина) – М:ГЭОТАР-Медиа, 2007 (18 экземпляров)

3. Амбулаторная медицина. Диагностика и лечение основных заболеваний на догоспитальном этапе.: Пособие / Под ред. Г.А. Хая - СПб: Политехника, 2002.

4. Чучалин А.Г. Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (формуляр) – М:ГЭОТАР-Медиа, 2006 (18 экземпляров)

5. методические рекомендация для студентов и преподавателей

6. методические указания для самостоятельной работы студентов

7. «Консультант студента. Электронная библиотека медицинского ВУЗа» (доступ на сайте http://www.studmedlib.ru в электронном зале библиотеки ТюмГМА)

8. Электронная информационно-образовательная система "Консультант-врача. Терапия и общая врачебная практика"

9. www.medlit.ru

10. MedExplorer, MedHunt, PubMed

11. «Консилиум-медикум» - http://www.consilium-medicum.com

12. «Русский медицинский журнал» - http://www.rmj.ru

13. «Журнал Лечащий врач» - http://www.lvrach.ru

14. Журнал клиническая ревматология www.rheumatolog.ru

2. Дидактический обучающий материал.

Остеоартроз - дегенеративное заболевание, характеризующееся поражением суставных хрящей и поверхностей, а также околосуставных тканей: наиболее встречаемая патология суставов.

Остеоартороз самое частое заболевание суставов. Им страдает не менее 20 %. Заболевание обычно начинается в возрасте старше 40лет. Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживаются у 50 % людей в возрасте 55 лет и у 80 %людей старше 75 лет. Остеоартроз коленного сустава развивается чаще у женщин, а тазобедренного сустава – у мужчин.

Этиология разнообразна. Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный остеоартроз. Последний вызывается дисплазией суставов и костей, травмой сустава, метаболическими, эндокринными (например, гипотиреоз) и другими повреждающими суставной хрящ заболеваниями и факторами. К факторам риска можно отнести - генетические (женский пол, врожденные заболевания суставов и костей), приобретенные (ожирение, постменопауза, приобретенные заболевания костей и суставов, операции на суставах) и внешнесредовые (избыточная нагрузка на сустав, травмы суставов и др.) Причины развития остеоартроза - тяжелая физическая нагрузка с часто повторяющимися стереотипными движениями (суставы позвоночника у грузчиков, плечо у кузнеца); чрезмерное занятие спортом (ОА коленного сустава у футболистов); при выраженном ожирении. Нарушение нормальной конгруэнтности суставной поверхностей здорового хряща - неравномерное распределение нагрузки по его поверхности (плоскостопие, сколиоз, кифоз, гиперлордоз и т.д.)

Патогенез

• Образование гнёзд делящихся клеток, увеличение синтеза протеогликанов и коллагена ii

• Усиливается образование костной ткани остеобластами в субхондральной зоне

• Метаплазия периферических синовиальных клеток с образованием остеохондрофитов

• Образование костных псевдокист в костном мозге под субхондральной костью

Классификация остеоартроза

(Н.С.Косинская, М.Г. Астапенко, 1989г)

I. Группы:

1) Первичный ( процесс развивается на здоровом до этого суставном хряще) 2) Вторичный ( дегенерация предварительно измененного хряща в результате травмы, артрита и. т. д.)

II. Стадии:

I стадия - незначительное ограничение подвижности сустава в одном направлении; рентгенологически - незначительное сужение суставной щели и начальные остеофиты.

II стадия - небольшая деформация с нерезким ограничением подвижности во всех направлениях, умеренная атрофия мышц, рентгенологически - сужение суставной щели в 2-3 раза, субхондральный склероз; выраженные остеофиты.

III стадия - резкое ограничение движений, значительная деформация сустава, атрофия мышц; на рентгенограмме - почти полное исчезновение суставной щели, уплощение эпифизов, обширный остеосклероз, наличие «суставных мышей»

III Клинические формы:

- Коксартроз

- Гонартроз

- Артроз межфаланговых суставов кистей:

а) дистальных - узлы Гебердена

б) проксимальных - узлы Бушара.

- Изменение суставов позвоночника.

По международной классификации болезней Х пересмотра выделяют

• М15. Полиартроз.

• М16. Коксоартроз (артроз тазобедренного сустава)

• М17. Гоноартроз (артроз коленного сустава)

• М18. Артроз первого запястно-пястного сустава

• М19. Другие артрозы

Клиническая картина

• Боль. Большинство пациентов страдают от тупых болей, локализованных глубоко в суставных областях, усиливающихся при физической активности и ослабевающих в покое. В тяжелых случаях боль продолжается даже во время сна.

• Утренняя скованность, в отличие от воспалительных заболеваний суставов, непродолжительна и длится не более 30 минут

• Возникновение отёчности сустава после его длительной иммобилизации

• Крепитация. Её ощущают и даже выслушивают при выполнении пассивных движений в суставах в полном объеме; обусловлена неконгруэнтностью суставных поверхностей

• Ограничение движений в суставе вследствие боли, синовита или блокады «суставной мышью» (фрагментом суставного хряща, выпавшего в полость сустава)

Наиболее часто поражаются

• Коленные суставы (75%)

• Суставы кисти (60%) – дистальные межфаланговые (узелки Гебердена), проксимальные межфаланговые (узелки Бушара)

• Поясничный и шейный отделы позвоночника (30%)

• Тазобедренные суставы (25%)

• Голеностопный сустав (20%)

• Плечевой сустав (15%)

• Варусные или вальгусные деформации, подвывихи суставов наблюдают на поздних стадиях заболевания.

• Отёк и выпот встречают чаще в коленных суставах, возможно развитие кисты Бейкера.

• Зоны миофиброза (болезненные мелкие узелки в регионарных мышцах).

• Развитие внесуставных проявлений нехарактерно.

Для ОА особенно характерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов

Рентген стадии остеоартроза

I – нормальная суставная щель, нерезко выраженные остеофиты

II – выраженные остеофиты, незначительное сужение суставной щели

III – множественные остеофиты, явное сужение суставной щели, умеренная деформация суставной поверхности костей, субхондральный остеосклероз

IV – резко выраженные многочисленные остеофиты, резко выраженное сужение суставной щели, остеосклероз, деформация суставной поверхности

Лечебная тактика:

- механическая разгрузка пораженных суставов;

- уменьшение воспаления;

- предотвращение прогрессирования заболевания.

Режим. Механическая разгрузка сустава является определяющим фактором, как в уменьшении болевого синдрома, так и в лечении ОА в целом. Сюда входят рекомендации по исключению длительного пребывания в фиксированной позе, долгого стояния на ногах, длительной ходьбы, повторяющихся стереотипных движений, переноса больших тяжестей, ведущих к механической перегрузке определенных зон суставов. В далеко зашедших стадиях заболевания пациенту полезно ходить с тростью, костылями. При выраженных болях в фазу обострения может быть назначен полупостельный режим.

Диета. Четких патогенетических рекомендаций по диете на настоящий момент не существует. Важным условием в лечении остеоартроза коленных суставов является снижение избыточной массы тела. В последнее время рекомендуются пищевые добавки (глюкозамин, хондроитин и др.), но эффективность не подтверждена.

В лечении остеоартроза наиболее часто применяются обезболивающие препараты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и средства с хондропротективными свойствами.

Большинство НПВП при длительном приеме через рот вызывают повреждение слизистой оболочки желудка и нарушение функции почек.

Существует достоверная связь между длительным приемом НПВП и развитием заболеваний желудка и кишечника: эрозий, язв в желудке, пищеводе и двенадцатиперстной кишке, что проявляется болями или чувством тяжести под ложечкой, тошнотой, иногда рвотой, изжогой, поперхиванием при глотании, метеоризмом, диареей и др. Кроме того, длительный прием НПВП вызывает развитие железодефицитной анемии.

К средствам, обладающим хондропротекторными (хрящезащитными) свойствами, относятся гликозаминогликаны, однако в последнее время предпочтение отдается глюкозаминсульфату и хондроитинсульфату.

Если вышеуказанными препаратами процесс остановить не удается, в капсулу сустава вводят гидрокортизон, метипред, кеналог и дипроспан. Вместе с глюкокортикоидами возможно введение обезболивающих (новокаина, лидокаина), действие которых при этом усиливается. Введение контрикала (трасилола) или гордокса — благотворно влияет на обменные процессы хряща.

Широко применяемые для восстановительного лечения остеоартроза физиотерапевтические методы уменьшают болевой синдром, а также воспалительные процессы и мышечный спазм, улучшают микроциркуляцию, благоприятно воздействуют на обменные процессы в тканях сустава. При этом используются ультрафиолетовое облучение, электрические токи, переменные магнитные поля, электрофорез и фонофорез лекарственных средств на суставы. Показаны тепловые процедуры, включая аппликации парафина, озокерита, иловой и торфяной грязи. При отсутствии синовита эффективны морские, радоновые, сульфидные, бишофитные и йодобромные ванны. Для укрепления мышц рекомендуется применение электромиостимуляции.

Профилактика Большое значение имеют профилактические мероприятия: своевременное выявление и устранение (или уменьшение выраженности) факторов, способствующих развитию заболевания, например коррекция ортопедических дефектов, снижение избыточной массы тела и т. д.

Приказ от 05 Мая 2016 г. N 281н

"Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно - курортного лечения" (Зарегистрировано в Минюсте России 27.05.2016 N 42304)

M15	Полиартроз	Полиостеоартроз первичный, вторичный (посттравматический, вследствие нарушения обмена веществ, патологических гормональных изменений, ранее перенесенных артритов) без осложнений или с остаточными явлениями реактивного синовита, артрогенными контрактурами при условии сохранения способности к самостоятельному передвижению и обслуживанию	Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента. Курорты: 1) грязевые; 2) бальнеологические, с хлоридными натриевыми, кремнистыми термальными, сероводородными, радоновыми, йодобромными минеральными водами; 3) климатические
M15.0	Первичный генерализованный (остео) артроз
M15.1	Узлы Гебердена (с артропатией)
M15.2	Узлы Бушара (с артропатией)
M15.3	Вторичный множественный артроз
M15.4	Эрозивный (остео) артроз

Показания к санаторно-курортному лечению при заболеваниях суставов:

• фаза ремиссии заболевания;

• сохранная способность к самообслуживанию;

• отсутствие признаков висцеральных нарушений.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению при заболеваниях суставов:

• общие противопоказания, исключающие направление больных на курорты и в местные санатории (острые воспалительные процессы, доброкачественные и злокачественные новообразования, заболевания крови и кроветворных органов, кровотечения и склонность к ним, туберкулез любой локализации, недостаточность кровообращения II и III—IV функционального класса, высокая артериальная гипертензия, выраженные формы тиреотоксикоза, микседемы, диабета, заболеваний почек с нарушением функции, все формы желтух, цирроз печени, психические заболевания);