I. Сенсомоторлы нейропатия:

— симметриялық;

— фокальды (мононейропатия) немесе полифокальді (краниальді, проксимальды моторлы, кеуде және аяқ-қол мононейропатиясы).

II. Автономды (вегетативті) нейропатия:

— кардиоваскулярлы (ортостатикалық гипотензия, жүрек денервациясы синдромы);

— гастроинтестинальды (асқазан атониясы, өт жолдарының дискинезиясы, диабеттік энтеропатия);

— урогенитальды (бүйрек және жыныс жүйесі қызметтерінің бұзылуы);

— науқаста гипогликемияны түсініп білу қабілетінің бұзылуы;

— көз қарашығы қызметінің бұзылуы;

— тер бездері қызметінің бұзылуы (дистальды ангидроз, тағам қабылдау барысында дамитын гипергидроз).

Этиологиясы мен патогенезі

Диабеттік нейропатия (ДНЕ) басты себебі- гипергликемия. Оның патогенезінің бірнеше механизмдерін қарастыруға болады:

• глюкоза метаболизмінің полиолдық жол арқылы белсенуі нәтижесінде жүйке жасушаларында сорбитол, фруктоза жиналып, миоинозитол мен глутатион мөлшері төмендейді. Бұл өз кезегінде, бос радикалдар үрдісін белсендіріп, азот тотығы деңгейін азайтады;

• жүйке жүйесінің мембраналық және цитоплазмалық ақуыздарының энзимдік емес гликолизденуі;

• микроангиопатия vasa nеrvorum капиллярлы қанайналымның төмендеуіне және жүйке гипоксиясына әкеледі.

Клиникалық көрінісі

Сенсомоторлы ДНЕ :парестезия .Науқастар қолмен ұстағанда жылы болуына қарамастан, аяқтың жиі тоңуына шағымданады, бұл Сенсорлы нейропатияның ерте көрінісі вибрациялық сезімталдықтың бұзылуы болып табылады. Оған «мазасыз аяқ» синдромы тән, бұл түнде дамитын парестезиямен, сезімталдықтың жоғарылауымен көрінеді. Аяқтағы ауыру сезімі науқасты түнде мазалайды, кейде науқас тіпті жамылғының аяққа тиюін де көтере алмайды. Гипоэстезия сезімталдықтың «шұлық» және «қолғап» типі бойынша түсіп қалуымен сипатталады. Терең, проприоцептивті сезімталдықтың бұзылуы координацияның бұзылуы мен қозғалыстың қиындауына (сенсорлы атаксия) әкеледі. Науқас «өзге аяқ» белгісіне, «мақта үстінде тұру» сезіміне шағымданады. Трофикалық иннервацияның бұзылуы терінің, сүйектің және сіңірдің дегенеративті өзгерістеріне әкеледі. Ауыру сезімінің бұзылуы жиі науқастың өзі байқамай инфицирленетін табан микрожарақаттарына әкеледі. Тобық байланымдары деформацияланады, ісінеді, фрактуралар, созылмалы іріңді үрдістер дамиды

ДНЕ-нің басқа вегетативті көріністері — гипогликемияны анықтау қабілетінің бұзылуы, көз қарашығы қызметінің бұзылуы, тер бездері қызметінің нашарлауы (ангидроз), диабеттік амиотрофия.

Емі

1. Қант деңгейін төмендететін терапияны оңтайландыру.

2. Аяқ күтімі (7.8.5 бөлімді қараңыз).

3. Нейротропты дәрілердің әсерлігі (α-липой қышқылы) барлық зерттеулерде расталмайды.

4. Симптоматикалық терапия (ауырсыздандыру, эректильды дисфункция кезінде силденафил, ортостатикалық гипотония кезінде флудрокортизон.).

8) Диабеттік табан синдромы— шеткі жүйкенің, тері мен жұмсақ тіндердің, сүйек пен буындардың зақымдану көрінісінде жедел және созылмалы ойық жаралармен, сүйек-буындық зақымданулармен және іріңді-некроздік үрдістермен сипатталатын ҚД кезінде дамитын табанның патологиялық жағдайы (7.21 кесте).

Этиологиясы мен патогенезі

ДТС патогенезі көпкомпонентті және инфицирленуге бейім нейропатикалық және перфузионды бұзылыстардың ұштасуымен көрінеді. Патогенезінде аталған түрткілердің дамуына байланысты, ДТС 3 басты түрін ажыратуға болады:

7.21 кесте. Диабеттік табан синдромы

I. Нейропатиялық түрі (60–70 %):

— остеоартропатиясыз;

— диабеттік остеоартропатиямен.

II. Нейроишемиялық (аралас) түрі (15–20 %).

III. Ишемиялық түрі (3–7 %).

ДТС-ның нейропатиялық түрі. Ұзын нервтің дистальды бөлігі зақымдаладытрофикалық импульсацияның ұзақ дефициті-тері, сүйек, байлам,б.е, сіңір гипотрофиясы-табан деформациясы-д.т гипотрофиясы-аяққа күш тепе-тең түспейді-мысалы: табан сүйектері проекциясы аймағында терінің қалыңдауы және гиперкератоз түзіледі. Осы аймақтарға түсірген тұрақты қысым –айналадағы жұмсақ тіндердің қабынулық аутолизін шақырады-ойық жара п.б.. Атрофия+тер бөлінудің нәтижесі тері құрғап, жарылады.

Ауыру сезімталдығы төмендеуіне б-сты науқас дер кезінде аяқ киімнің жайсыздығын анықтай алмағандықтан аяғы қажалып, мүйізгек (мозоль) пайда болады, жарылған тері орындарына бөгде дененің кіргені мен майда жарақаттарды сезбейді- жүрістің бұзылуы мен аяқты дұрыс баспау қиындатады. Жиі ойық жара стафилококктар, стрептококктар, ішек тобына жататын бактериялар әсерінен инфицирленеді, жиі анаэробты микрофлора қосылады. Нейропатиялық остеоартропатия табанның сүйек-буын аппаратының дистрофиялық өзгерістер (остеопороз, остеолиз, гиперостоз).

ДТС ишемиялық түрі магистральды қанайналымның бұзылуына әкелетін аяқ артерияларының атеросклерозы нәтижесінде дамиды, яғни диабеттік макроангиопатияның бір нұсқасы болып табылады.

Клиникалық көріністері

ДТС-нің нейропатиялық түрінде зақымданудың екі түрін ажыратады: нейропатикалық ойық жара және остеоартропатия (Шарко буынының дамуы). Нейропатикалық ойық жаралар әдетте табан және саусақ аралықтарында, яғни қысым көп түсетін аймақтарда орналасады

Табанның сүйек-байлам аппаратының деструктивті өзгерістері көптеген айлар бойы үдемелі дамып, айқын сүйек деформациясына әкеледі — диабеттік остеоартропатия және Шарко буынының түзілуі, бұл кезде табанды «сүйекке толы қаппен» салыстыруға болады (7.13сурет).

ДТС-ның ишемиялық түрінде табан терісі суық, бозғылт немесе цианозды, сирек жағдайда ишемияға жауап ретінде беткей капиллярлардың кеңеюінен ақшыл-қызыл түсті болады. Ойық жаралар акральды некроз түрі бойынша дамиды- саусақ ұштарында, өкшенің шеткі қырларында (7.14 сурет).

Тобық, тізе және сан артерияларында пульс әлсіз болады немесе пальпацияланбайды.

Типті жағдайларда науқастар «ауыспалы ақсақтыққа» шағымданады. Аяқтың ишемиялық зақымдануының ауырлығы үш фактор бойынша анықталады: стеноз ауырлығымен, коллатарельді қанайналымның түзілуімен, қан ұю жүйесінің жағдайымен.

Диагностикасы

ҚД-мен сырқаттанған науқастың аяғын қарау әрбір дәрігерге келу барысында, жарты жылда бір реттен кем емес орындалуы тиіс. ДТС-ның диагностикасы негізделеді:

• аяқты қарау;

• неврологиялық статусты бағалау— түрлі сезімталдық түрлерінде, сіңір рефлекстері, электромиография;

• артериялық қанайналым жағдайын бағалау — ангиография, доплерометрия, доплерография;

• табан мен тобық буындарының рентгенографиясы;

• жарадан бөлінген бөліндіні бактериологиялық зерттеу.

Емі

ДТС-ның нейропатиялық-инфицирленген түрін емдеу келесі шаралардың кешенінен құралады:

— ҚД компенсациясын оңтайландыру, яғни инсулин мөлшерін жоғарылату, ал ҚД-2 кезінде— инсулинге ауыстыру;

— жүйелік антибиотикотерапия;

— табанға түсетін жүктемені азайту (бұл бірнеше апта ішінде ұзақ жылдар бойы сақталған ойық жараның жазылуына әкелуі мүмкін);

—гиперкератоз аймақтарын алып тастау мен жараны жергілікті өңдеу;

— аяқ күтімі, аяқ киімді таңдай білу және арнайы аяқ киімді кию.

Уақытында жүргізілген консервативті терапия 95% жағдайда оперативті араласусыз емдеуге мүмкіндік береді.

ДТС-ның ишемиялық түрінің емі негізделеді:

• ҚД компенсациясын оңтайландыру, яғни инсулин мөлшерін жоғарылату, ал ҚД-2 кезінде— инсулинге көшіру;

• ойық жара-некроздық зақымданулардың болмауы кезінде эрготерапия (коллатеральді айналымның қалыптасуы үшін тәулігіне 1–2-сағат жаяу жүру);

• зақымданған қантамырларға реваскуляризациялық операциялар;

• консервативті терапия: антикоагулянттар, қажет болғанда аспирин (100 мг/тәу) — фибринолитиктер, простагландин E1 және простациклин препараттары.

ДТС барлық түрінде кең таралған іріңді-некротикалық үрдіс кезінде ампутация жөнінде сұрақ қойылады.