1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Назовите план обследования пациента.

4. Назначьте необходимую терапию.

5. Укажите, в каких случаях при данном заболевании проводится иммуносупрессивная

терапия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000124

1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит. Нефритический синдром.

Артериальная гипертензия 1 степени, риск 3.

2. Диагноз «острый постстрептококковый гломерулонефрит» (ОПСГН) устанавливают при выявлении клинико-лабораторных признаков острого гломерулонефрита,

развившихся через 1-6 недель после перенесенной инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А. У пациента характерные изменения в анализе

мочи, есть указания на предшествующую стрептококковую инфекцию, характерна динамика антистрептококковых антител.

3. 1. Титр антистрептококковых антител (АСЛ-О, антистрептогиалуронидаза, антистрептокиназа, анти-ДНК-аза В, анти-НАД), СРБ, уровень комплемента сыворотки

крови, антитела к ДНК.

2. Анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому.

3. Биопсию почки, как правило, проводят при нетипичном течении ОПСГН для

исключения других возможных заболеваний, а также при позднем начале болезни без

чѐткой связи с недавно перенесѐнной стрептококковой инфекцией.

4. Поиск очагов инфекции.

4. Режим – постельный при выраженных отѐках, макрогематурии, умеренной/тяжелой АГ,

сердечной недостаточности (обычно в первые 3-4 недели). При улучшении состояния

режим постепенно расширяют. Диета: с ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и

жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отѐков, олигурии и

АГ. Объѐм жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учѐтом

внепочечных потерь, приѐм жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл

с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до

нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель). При

выраженном отѐчном синдроме - терапия диуретиками. При выраженной гиперкоагуляции - терапия антикоагулянтами. При быстропрогрессирующем течении ОПСГН и/или выявлении более 30% полулуний в биоптате почки предлагается проведение «пульс-терапии» Метилпреднизолоном. При сохраняющемся более 2 недель нефротическом синдроме, стабильно повышенном уровне креатинина (без тенденции к

дальнейшему нарастанию и нормализации) и при невозможности проведения биопсии почки рекомендуется терапия Преднизолоном внутрь в дозе 1 мг/кг/сут в течение 1-2

месяцев.

5. Сроки нормализации анализов мочи различны. Гематурия, как правило, исчезает через

3-6 месяцев. Протеинурия снижается медленнее; у 15% следовая протеинурия может

сохраняться более года. Более медленное по сравнению с темпами исчезновения

гематурии и восстановлением функции почек снижение протеинурии объясняется более

длительным сохранением иммунных депозитов в клубочке, особенно субэпителиальной

локализации. Так как персистирующая протеинурия не достигает нефротического уровня показаний для назначения ГКС нет, необходимо продолжить динамические наблюдение, через год на основании анализов повторно рассмотреть вопрос о назначении стероидов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 89 [K000183]

Основная часть

Больной 23 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на отѐки лица, век,

туловища, конечностей, снижение количества выделяемой за сутки мочи, слабость, головную боль.

Из анамнеза известно, что страдает хроническим тонзиллитом. Подобные симптомы впервые появились 2 года назад, длительно лечился в нефрологическом отделении,

получал преднизолон с положительным эффектом, выписан из стационара в

удовлетворительном состоянии. После выписки у врача не наблюдался, не лечился, хотя

отмечал периодически отѐки на лице. 2 недели назад переболел ангиной, после этого

состояние резко ухудшилось, появились вышеуказанные жалобы. При осмотре АД –

150/95 мм рт. ст., ЧСС – 92 удара в минуту, ЧДД – 22 в мин.

Данные обследования.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,4×1012/л, гемоглобин - 124 г/л, цветовой показатель - 0,89, лейкоциты - 5,4×109/л, лейкоцитарная формула - в норме, СОЭ – 42 мм/ч.

Биохимическое исследование: общий белок крови – 35,6 г/л, альбумины – 33%,

холестерин крови – 9 ммоль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1012, белок – 5,4 г/л, эритроциты выщелоченные –

20-25 в поле зрения, восковидные цилиндры – 9-10 в поле зрения.

Вопросы:

1. Укажите основной клинико-лабораторный синдром.

2. Сформулируйте предположительный диагноз.

3. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Назначьте лечение в соответствии с клиническими рекомендациями по терапии

больных с данной патологией.

5. Каковы ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при данном заболевании? Как часто следует производить диспансерное наблюдение?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000183

1. Нефротический синдром.

2. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, стадия обострения.

3. Проведение УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография

органов грудной клетки, определение креатинина, мочевины, электролитов, тромбоцитов,

коагулограмма, время свѐртываемости крови, расчѐт СКФ, определение суточной

протеинурии, исследование глазного дна, пункционная биопсия почек.

4. Пациенту показана диета № 7. Основное лечение состоит из четырѐхкомпонентной

схемы, включающей в себя глюкокортикостероиды (Преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут); цитостатики (Циклофосфан 100-200 мг/сут); антикоагулянты (Гепарин 10 тыс. ЕД/сут); антиагреганты (Курантил 300-400 мг/сут). Дополнительно: диуретики, ингибиторы АПФ /

блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальцевых каналов, статины под

контролем липидного спектра.

5. Временная нетрудоспособность – 60-75 дней. Диспансерный осмотр – не реже 1 раза в 3 месяца.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 92 [K000186]

Основная часть

Больной М. 24 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на головную

боль, общую слабость и утомляемость, снижение аппетита.

Из анамнеза известно, что в возрасте 14 лет после перенесенного ОРЗ у пациента

появились отѐки лица, сохранялась субфебрильная температура в течение 3-4 месяцев, были изменения в моче. Лечился у педиатра около года «от нефрита», получал

Преднизолон. Последний год чувствовал себя хорошо, заметных отѐков не было. Во время медосмотра выявлено повышение АД - 140/90 мм рт. ст. и пастозность лица. Было

рекомендовано обратиться в поликлинику по месту жительства для обследования и

верификации диагноза.

При осмотре: нормального телосложения, ИМТ = 21 кг/м2, кожа бледная, сухая, имеются

следы расчесов на руках, пояснице, туловище, отѐки лица и кистей рук. Язык сухой, с

коричневатым налетом. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см от срединно-ключичной линии. Пульс - 76 ударов в минуту, высокий. АД - 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Отмечает уменьшение выделяемой мочи. Отѐков на нижних конечностях нет. Общий анализ крови: эритроциты – 3,2×1012/л, гемоглобин – 105 г/л, лейкоциты – 5,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 65%, эозинофилы – 3%, моноциты – 5%, лимфоциты – 23%, СОЭ – 12 мм/ч.

Биохимические исследования крови: общий холестерин – 7 ммоль/л, креатинин крови –

170 мкмоль/л, мочевина крови – 11 ммоль/л.

В анализах мочи: удельный вес – 1009, белок – 1,1%, лейкоциты – 2-4 в поле зрения,

эритроциты выщелочные– 7-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 2-3 в поле зрения.

Альбуминурия - 250 мг/сут. СКФ (по формуле CKD-EPI) – 55 мл/мин.

Вопросы: