1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Дайте рекомендации по дальнейшему лечению.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002937

1. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, активная фаза. Симптоматическая

артериальная гипертензия, степень АГ 3, риск 4 (очень высокий), желудочковая

экстрасистолия. ХБП С5. Вторичная анемия средней степени тяжести. Уремический

колит. Уремический перикардит.

2. Диагноз «хронический гломерулонефрит» выставлен на основании дебюта в 19 лет,

сочетания мочевого, нефротического синдромов, артериальной гипертензии, отсутствия

других причин нефротического синдрома, симметричного сморщивания почек.

Симптоматическая артериальная гипертензия – повышение АД до 220/120 мм рт. ст.,

акцент II тона над аортой. III стадии – наличие клинического ассоциированного

состояния, степень АГ 3 - повышение АД до 220/120 мм рт. ст., риск 4 (очень высокий).

ХПН III Б – диспепсия, кожный зуд, шум трения перикарда, креатинин - 1,4 ммоль/л.

Анемия средней степени тяжести – Нв – 72 г/л.

3. Пациенту рекомендовано:

проба Реберга для определения СКФ; определение суточной протеинурии для подтверждения нефротического синдрома;

протеинограмма для подтверждения нефротического синдрома;

липидограмма для подтверждения нефротического синдрома;

КЩС, электролиты крови для уточнения ХПН и определения тактики лечения;

ЭхоКГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции;

рентгенография органов грудной клетки для исключения поражения легких;

биопсия почек для уточнения формы гломерулонефрита и десны для исключения

амилоидоза.

4. Диета с ограничением поваренной соли, белка, щелочное питье.

Бикарбонат Na в/в капельно под контролем КЩС с целью коррекции КЩС, гиперкалиемии.

Сорбенты: Активированный уголь, Полифепан или Энтеродез с целью выведения

азотистых шлаков, коррекции азотемии.

Клизмы с 4% раствором пищевой соды с целью коррекции КЩС, гиперкалиемии.

Гипотензивные препараты (диуретики, альфа-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов).

Аспирин (0,125 г/сут.), Дипиридамол (400 мг/сут.) с целью улучшения микроциркуляции,

профилактики тромбообразования.

Статины с целью коррекции гиперхолестеринемии.

Препараты эритропоэтина с целью коррекции анемии.

5. Диета с ограничением соли и белка, щелочное питье, очистительные клизмы,

гипотензивная терапия, Аспирин, перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация

почки.

Направление на МСЭ по показаниям.

Ситуационная задача 251 [K002939]

Основная часть

Больная А. 18 лет, студентка, обратилась к врачу приѐмного отделения с жалобами на

общее недомогание, слабость, боли в поясничной области с двух сторон, сильную

постоянную головную боль, красноватый цвет мочи. Мочеиспускание безболезненное.

Считает себя больной около 3 недель: после сильного переохлаждения повысилась

температура тела до 38,0°С, появились боли в горле при глотании. Обратилась в

поликлинику по месту жительства, где была диагностирована лакунарная ангина и назначена антибактериальная терапия. На седьмой день симптомы ангины были купированы, но сохранялась общая слабость. 5 дней назад на фоне повышенной

утомляемости появились ноющие боли в поясничной области, головная боль, повышение температуры тела до 37,5°С. 2 дня назад уменьшилось количество мочи, которая

приобрела красноватый цвет.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, температура тела 37°С. Рост - 158 см,

вес - 72 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, обычной влажности.

Лицо одутловатое, на верхних и нижних конечностях плотные отѐки, кожа над ними

тѐплая, бледная. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка

нормостеничная, симметричная, равномерно участвует в дыхании. ЧД - 22 в минуту.

Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс

ритмичный, 98 в минуту, АД - 160/100 мм рт. ст. Верхушечный толчок визуально и

пальпаторно не определяется. Границы относительной сердечной тупости: правая - по

правому краю грудины, верхняя - нижний край III ребра, левая - на 1 см кнутри от

среднеключичной линии. Аускультативно: тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС - 78 в

минуту. Живот симметричный, мягкий, болезненный в проекции почек. Размеры печени

по Курлову - 9×8×7 см. Пальпация правого подреберья безболезненна, край печени не

пальпируется. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон.

В анализах.

Общий анализ крови: гемоглобин - 105 г/л, эритроциты - 3,2×1012/л, цветовой показатель - 0,9; тромбоциты - 270×109/л, лейкоциты - 10,7×109/л, эритроциты - 4%, палочкоядерные

нейтрофилы - 9%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 11%, моноциты - 6%. СОЭ - 23 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет «мясных помоев», мутная, рН - кислая, удельный вес - 1008;

белок - 3,5 г/л, сахар - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий почечный - 12-20 в

поле зрения, эритроциты - большое количество, цилиндры: гиалиновые - 10-12, зернистые

- 6-8 в поле зрения, соли - нет.

Суточная протеинурия - 7,3 г/л, суточный диурез - 650 мл.

Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 12,4 мкмоль/л, прямой - 3,2,

непрямой - 9,2 мкмоль/л, креатинин - 0,96 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, холестерин - 8,0

ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л, общий белок - 56 г/л, альбумины - 35%, α1 - 3,5%, α2 -10,5%,

β - 13,6% у - 27,4%, фибриноген - 4,2 г/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 64 удара в минуту. Электрическая ось отклонена влево.

Диффузно дистрофические изменения миокарда левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки: без патологии.

Вопросы: