Глава VI

СУСТАВНОЙ СИНДРОМ

• Характеристика артралгий.

• Диагностическое значение артралгий при различных заболева­ниях.

• Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, со­провождающихся артралгией.

Термин «артралгия» происходит от двух греческих слов: агthros — сустав и а1gos — боль, т.е. суставная боль. Мы чаще говорим о боли в суставе. Причинами артралгии могут быть воспаление сустава, дистрофические изменения в нем, инфекционные или ин­фекционно-аллергические заболевания, опухолевый процесс в ка- ком-либо органе или системе, сопровождающийся суставным син­дромом, гемобластоз, травма, некоторые соматические и кожные заболевания. Это далеко не полный перечень возможных причин артралгий, так как практически все ревматические заболевания, которых по современной классификации около 100 форм, сопро­вождаются артралгией.

Артралгии по своему характеру, времени возникновения, про­должительности отличаются значительным разнообразием, что обус­ловлено силой раздражителя, состоянием самого рецепторного ап­парата, индивидуальной чувствительностью больного. При определении причины артралгии необходимо учитывать следующее очень важное обстоятельство. Субъективно дети первых лет жизни часто жалуются на общие боли в конечностях или указывают на отдаленный от очага воспаления участок, в который иррадиирует боль. С одной стороны, это объясняется склонностью растущего организма к обобщенным, генерализованным реакциям, а с другой, неумением ребенка опре­делить характер и локализацию болей. В связи с этим нередко допускаются диагностические ошибки.

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ АРТРАЛГИЙ У ДЕТЕЙ

Кратковременные, «летучие», боли в суставах возникают преиму­щественно в ночное время, чаще в суставах нижних конечностей — коленных и голеностопных. Их возникновение связывают с усилен­ным ростом ребенка в так называемые периоды вытягивания, с интенсивной физической нагрузкой и занятиями спортом. Клини­чески и рентгенологически суставы обычно не изменены, и с тече­нием времени боли проходят без каких-либо вмешательств. Исклю­чение представляет болезнь Осгуда—Шлаттера, характеризующа­яся поражением апофиза большеберцовой кости в области ее буг­ристости. Это заболевание наблюдается чаще у мальчиков в воз­расте 13—17 лет.

Воспаление при этом отсутствует. Дети ощущают боль в коленном суставе и в области бугристости большеберцовой кости при движениях, прыжках и ходьбе. В той же области иногда возникает припухлость. Рентгенологически отмечается утолщение мягких тканей над апофизом большеберцовой кости. Заболевание проходит через 1—2 года без специальной терапии. При сильных болях можно рекомендовать покой, обезболивающие средства.

Основной причиной артралгий у детей являются артриты — различного рода воспалительные процессы, как непосредственно в суставах, так и не имеющие к ним отношения. Это в известной степени обусловлено тем, что синовиальная оболочка сустава яв­ляется одним из плацдармов иммунологических реакций. Она богата лимфоидными клетками и реагирует на антигенные раздражители подобно лимфатическим узлам. Освобождающиеся при этом био­логически активные вещества, раздражая чувствительные нервные окончания, могут вызывать боль в суставе. При развитии артрита усиление боли обусловлено механическими факторами — повыше­нием тканевого давления, появлением выпота в суставе, колебани­ями осмотического давления и т.д. При артралгии, возникающей в результате воспалительного процесса в суставе, боль чаще всего бывает во второй половине ночи или упром, т.е. после длительного покоя. Это так называемые утренние, или «стартовые», боли, свя­занные с поражением мягких тканей — фиброзной и синовиальной оболочек сустава. В этом случае артралгии уменьшаются после движения и к вечеру.

При ревматизме — ревматической лихорадке интенсивные боли в суставах могут появиться через 2—3 нед после ангины одновре­менно с субфебрильной температурой, чаще всего без клинических признаков артрита. В это же время или спустя 1—2 нед возникают изменения в сердце (ревмокардит) или, реже, нервной системы (хо­рея). В одних случаях артралгии спустя 7—10 дней исчезают без последствий, в других развивается истинный ревматический арт­рит. Боли усиливаются, чаще поражаются крупные суставы нижних конечностей, причем симметричность поражения необязательна. Воспаление как бы переходит с одного сустава на другой. Первыми поражаются коленные и голеностопные, затем лучезапястные, локтевые суставы. Иногда боли в суставах при ревматизме сопро­вождаются лихорадкой до 38—39 °С. Часто наблюдаются полиар- тралгии без видимых изменений в суставах. Отличительной осо­бенностью ревматического процесса в суставах является его ост­рый характер без перехода в хроническое течение. Суставы при этом не деформируются, и в них полностью сохраняется объем движений. Для дифференциальной диагностики ревматических полиартралгий необходимо использовать иммунологические про­бы и инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой и нервной систем.

Нередко стойкие артралгии сопровождают обострения хроничес­кого тонзиллита или острую ангину, могут наблюдаться приинфекционных заболеваниях (входными воротами инфекции чаще всего являются носоглотка, мочеполовые органы и кишечник), на фоне кишечных инфекций (иерсиниозные, сальмонеллезные, ши•• геллезные и др.).

При последних воспаление синовиальной оболоч­ки носит реактивный характер и может развиваться спустя 1—1,5 нед от начала инфекции. Инфекционный возбудитель в синовиаль­ной жидкости, как правило, не обнаруживается. Подобного рода суставные проявления получили название реактивных артритов.

Хламидийная инфекция индуцирует так называемый уретро- окулосиновиальный синдром. В этом случае болезнь часто начина­ется с малосимптомного уретрита, а затем присоединяются артрал­гии, артрит и конъюнктивит. Этот симптомокомплекс называется болезнью Рейтера. Поражение суставов (коленных, голеностопных, суставов стопы), как правило, асимметрично. Характерны упор­ные артралгии, развитие артрита. Чаще поражается сустав боль­шого пальца стопы. Наблюдаются сине-багровая окраска кожи пальца и «сосискообразная» дефигурация его. Процесс распрос­траняется на крестцово-подвздошное сочленение (обычно с одной стороны). Диагностически, помимо триады клинических симпто­мов, важны обнаружение хламидий в соскобах из уретры и с конъ­юнктивы, наличие положительной серологической реакции, а так­же рентгенологического признака — одностороннего сакроилеита. Болезнь Рейтера в 65 % случаев возникает у детей, имеющих ан­тиген гистосовместимости В27.

Наиболее часто артралгии с последующим артритом возникают у детей при ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА). Это слож­ное заболевание неясной этиологии с аутоиммунным патогенезом, имеющее две основные формы — суставную и системную, или суставно-висцеральную (чаще наблюдается суставная форма). Болезнь носит хронический, прогрессирующий характер. В 40— 50 % случаев больные становятся инвалидами. Боли могут возни­кать в одном, двух или сразу в нескольких суставах. Стойкая бо­лезненность в одном суставе, чаще всего в правом или левом го­леностопном, может сопровождаться повреждением глаз — одно­сторонним или двусторонним ревматоидным увеитом, нередко пол­ной потерей зрения. При стойком моноартрите, особенно у детей раннего возраста, необходима консультация окулиста. При вовле­чении в воспалительный процесс 2—3 (олигоартрит) и более (вна­чале крупных) суставов типична симметричность поражения. Пе­риод артралгий без видимых изменений в суставе чаще всего бывает кратковременным (1—2 нед). В последующем возникают типичные воспалительные изменения с нарушением конфигурации сустава и ограничением объема движений в нем вследствие мышечных кон­трактур. Иногда, при аллергосептическом варианте ЮРА, артрал­гии носят особо интенсивный характер. Возникая в утренние часы, они, как правило, сопровождаются подъемами температуры до 39— 40 °С и появлением аллергических сыпей на разгибательных повер­хностях конечностей.

Эта триада симптомов в данном случае имеет большое диагностическое значение.

В целом постановка диагноза сложна, и при этом используют диагностические критерии американской и восточноевропейской ревматической ассоциации. Важны раннее выявление болезни и наблюдение ребенка у ревматолога, так как при ЮРА требуется довольно серьезная и длительная терапия, включающая нестероидные противовос­палительные («базисные») препараты, а иногда кортикостероиды. Лечение проводят под контролем клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Анкилозирующий спондилоартрит, или болезнь Бехтерева, чаще всего наблюдается у мужчин и юношей. Боли возникают в различ­ных отделах позвоночника (центральная форма), крупных «корне­вых» (плечевых, тазобедренных) суставах (ризомиелическая фор­ма) одновременно с болями в позвоночнике или предшествуя им, в периферических суставах (периферическая форма) или в мелких суставах не только позвоночника, но и кисти (скандинавская форма). Заболевание развивается медленно, в течение 15—20 лет, поэтому у детей диагностируется значительно реже, чем у взрослых. Эти­ология заболевания неизвестна. Отмечаются наследственная пред­расположенность, а также ассоциированность с антигеном гисто­совместимости В27 (НЬА—В27). Ранним признаком может быть появление боли в пятках — в местах прикрепления ахиллова сухо­жилия к пяточной кости, а также в местах прикрепления других сухожилий к кости (энтесопатии). Патологический процесс распрос­траняется в основном на крестцово-подвздошное сочленение и позвоночник. Наблюдается прогрессирующая деструкция хряща с анкилозированием илеосакрального сочленения. Основным клини­ческим признаком болезни является анкилоз мелких суставов. Пос­тепенно происходит дегенерация межпозвоночных дисков и сустав­ной капсулы с хондроидной метаплазией и последующим окосте­нением фиброзного кольца и капсулы, спаиванием хрящей — син­хондроз. В результате оссифицируются все суставные ткани и позвоночник становится полностью неподвижным. В ранней диаг­ностике имеет значение рентгенологическое выявление двусторон­него сакроилеита. В последующем при оссификации межпозвоноч­ных связок позвоночник на рентгенограмме напоминает «бамбу­ковую палку». При подозрении на анкилозирующий спондилоар­трит необходимо направить больного на консультацию к ревма­тологу и окулисту, так как возможно развитие увеита. При болезни Бехтерева применяют неспецифические противовоспалительные препараты (НПВП) и методы функциональной реабилитации. Лечение малоэффективно.

Диффузные болезни соединительной ткани >’ детей (ДБСТ). По данным разных авторов, артралгии в дебюте СКВ — яркого пред­ставителя ДБСТ — встречаются в 80—100 % случаев. Суставный синдром при СКВ может иметь несколько вариантов. Для началь­ного периода болезни характерны полиартралгии летучего харак­тера и несимметричное поражение суставов.

В разгаре заболевания более типична симметричность поражения суставов с признаками умеренно выраженного артрита, отеком периартикулярных тканей, утренней скованностью. В дифференциальной диагностике важное значение имеют критерии ранней диагностики СКВ.

Артралгии часто являются одним из начальных симптомов системной склеродермии. Они нередко переходят в подострый или хронический артрит, по клинической картине сходный с ревматоидным. Суставы поражаются симметрично. Характерно вовлечение в процесс мелких суставов кисти и лучезапястных с минимальными экссудативны­ми проявлениями, но выраженным уплотнением мягких тканей, развитием сгибательных контрактур, подвывихами. Для дифференциаль­ной диагностики поражения суставов при склеродермии очень важны изменения собственно кожи и подкожной клетчатки (нарушение пигментации, уплотнение, атрофия, характерный блеск) и такие рентгенологические признаки, как остеолиз или резорбция концевых фаланг пальцев рук, а иногда кальциноз мягких тканей (синдром Тибьержа—Вейссенбаха).

Выраженные артралгии могут быть обусловлены туберкулезным поражением суставов. Туберкулезный очаг обычно расположен в глубине спонгиозной части кости и в области эпифиза или мета- физа. Чаще поражаются позвоночник и крупные суставы — тазо­бедренные, коленные. Начальный период процесса в кости может развиваться без клинических проявлений. Больной жалуется на слабость, быструю утомляемость, возможны нарушения походки. При переходе процесса на суставные поверхности костей и пора­жении синовиальной оболочки и периартикулярных тканей возни­кает резкая болезненность в суставе, сопровождающаяся болевой контрактурой; нарастают признаки воспаления. Рентгенологичес­кая картина туберкулезного поражения сустава: выраженный ос- теопороз с истончением кортикального слоя трубчатых костей, об­разованием очагов деструкции, каверн, содержащих секвестры, и расплавление покровных суставных хрящей. Для диагностики имеют значение анамнез, положительные туберкулиновые пробы, состо­яние внутренних органов, особенно лимфатического аппарата грудной и брюшной полости, данные рентгено- и томографии, пункционной биопсии. Необходимы также микробиологические исследования (посев флоры на среды, заражение лабораторных животных), но при проведении последних следует учитывать, что длительное применение антибиотиков резко снижает ценность их результатов (до 15 %). Хороший результат (в 100 % случаев) при диагностике туберкулезного артрита можно получить только при условии удачного взятия биопсийного материала из костного очага.

Боли в области сустава нередко связаны с развитием новообра­зований, в частности синовиомы — опухоли, исходящей из синови­альной оболочки сустава; хондробластомы (опухоль Кодмаки), чаще всего локализующейся в проксимальном эпифизе плечевой и боль­шеберцовой кости; остеобластокластомы, или «миелоидной опу­холи», состоящей из гигантских клеток остеобластов и остеоклас­тов.

Опухоли бывают доброкачественными и злокачественными. В диагностике опухолей особую ценность представляют радиационные, рентгенологические и гистологические данные.

Артралгии и артриты могут быть одним из проявлений опухо­левого процесса, локализующегося не только в пределах опорно­двигательного аппарата, но и вне его, — в виде паранеопласти- ческого синдрома. В таком случае имеют место упорные артрал­гии, сопровождающиеся стойкой лихорадкой, микроаденопатией, прогрессирующей дистрофией и анемией. Из злокачественных опу­холей, сопровождающихся суставным синдромом, у детей чаще на­блюдается нейробластома с изменениями в грудном и поясничном отделах позвоночника, длинных трубчатых костях.

Выраженные артралгии и артриты наблюдаются при некоторых гематологических заболеваниях. Так, при лейкозах одним из паранеопластических синдромов является суставной, характеризу­ющийся вначале летучими артралгиями с несимметричным пора­жением суставов, а затем более выраженным артритом с резкими постоянными болями в суставах, экссудативным компонентом и болевыми контрактурами. При лейкозах артралгии нередко сопро­вождаются оссалгиями. В этих случаях основное диагностическое значение имеют исследование материала трепанобиопсии, рентге­нография костей, при которой обнаруживаются крупные очаги деструкции в метафизарных областях кости и участки деструкции в компактном костном веществе в виде узур (кость, «съеденная молью»). Характерно уплощение тел позвонков — лейкемическая бревиспондилия.

Поражение суставов, проявляющееся в виде артралгии или артрита, может быть одним из признаков геморрагического васку­лита (болезнь Шенлейна—Геноха). Этиологически геморрагичес­кий васкулит относят к заболеваниям инфекционно-аллергической природы, однако причины его возникновения полностью неясны. Основным симптомом заболевания является полиморфная, преиму­щественно геморрагическая сыпь, локализующаяся на нижних конечностях, крупных суставах, ягодицах. У 42—72 % больных наблюдается и суставной синдром, обычно в виде артралгий, чаще симметричных, в крупных суставах — коленных, голеностопных. Иногда развивается артрит с экссудативным компонентом в пери- артикулярных тканях или с ангионевротическим отеком в области сустава (отек Квинке). Суставной синдром, как правило, нестоек и проходит без последствий в течение нескольких дней. Диагноз ставят на основании типичной экзантемы и сочетания ее с абдо­минальным и почечным синдромами.

Травматическое повреждение сустава. Травмы, особенно ко­ленного сустава, чаще всего наблюдаются у детей подросткового возраста во время занятий спортом, подвижных игр. При незначи­тельных травмах возможен только болевой синдром, иногда с внешними проявлениями в виде ссадины или синяка. При болеевыраженной травме развивается посттравматический синовит, в полости сустава накапливается выпот, значительно изменяются контуры сустава, нарушается его функция, появляется болезнен­ность при движениях. В таких случаях необходима помощь травма­толога.

Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, сопровождающихся артралгиями и артритами, приведены в табл. 7.

Таблица 7. Некоторые дифференциально-диагностические при­знаки заболеваний, сопровождающихся артритом и артралгией

Заболевание	Диагностические признаки
Ревматизм Инфекционно-аллерги- ческие артриты (при ангине, вирусном ге­патите, гриппе, кори и др.)	Полиартрит мелких и крупных суставов, арт­ралгии и артриты (летучего характера, с пол­ной обратимостью процесса), связь с инфек­цией
ЮРА	Продолжительность более 3 нед, симметрич­ность поражения суставов, поражение шейно­го отдела позвоночника, утренняя скованность, ревматоидное поражение глаз, эпифизар­ный остеопороз, сужение суставной щели (на рентгенограмме)
Ювенильный анкилози рующий спондилоартрит	Моноолигоартрит суставов ног, энтесопатии (боли в области прикрепления сухожилий), ранний двусторонний сакроилеит, анкилозиру- ющий тарсит (поражение суставного и сухо- жильно-связочного аппарата стоп), наличие ША-В27
Болезнь Рейтера	Связь с урогенитальной инфекцией (чаще с хламидийной), асимметричный олигоартрит по «лестничному» типу, периоститы в пяточной об­ласти, односторонний сакроилеит, конъюнкти­вит, уретрит, наличие ША-В27
Паранеопластический артрит	Асимметричный моноолигоартрит, отсутствие деформаций и патологических изменений сус­тавов на рентгенограмме, устойчивость к про­тивовоспалительной терапии, высокая лихо­радка, резкое увеличение СОЭ

Продолжение таблицы

Заболевание	Диагностические признаки
Неспецифический язвенный колит	Асимметричный моноолигоартрит, летучий характер поражения суставов, узловатая эри­тема, отсутствие изменений суставов на рент­генограмме, параллельное течение артрита и колита, наличие Н1.А-В27
Реактивные артриты (связанные с кишеч­ной инфекцией)	Асимметричные артралгии или артрит, возни­кающие на фоне или после диареи; полное обратное развитие процесса,частое обостре­ние конъюнктивита, узловатая эритема, нали­чие Н1.А-В27
Туберкулезный артрит	Лимфоаденопатия, положительные туберкули­новые пробы, утомляемость пораженной ко­нечности при ходьбе, нарушение походки, рентгенологически — наличие мелких очагов разрежения костной структуры эпифиза или метафиза
Лейкозный артрит	Упорные артралгии без выпота в суставах, оссалгии, приступы болей в ночное время, высокая упорная лихорадка, выраженное уве­личение лимфатических узлов, специфические показатели при исследовании биоптата кост­ного мозга; рентгенологически — деструкция в компактном костном веществе в виде узур («съеденность молью»)