Глава VII

КРОВОТОЧИВОСТЬ И ИЗМЕНЕНИЯ КРОВИ

• Основные типы кровоточивости.

• Некоторые заболевания с геморрагическим синдромом.

• Самые частые варианты анемий у детей.

• Дифференциальный диагноз анемий.

• Варианты гипогликемий у детей.

• Значение изменений крови в патологии.

КРОВОТОЧИВОСТЬ

Одним из проявлений кровоточивости может быть кровотечение.

Кровотечение (геморрагия) — истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности или проницаемости его стенки.

Выделяют ранние кровотечения, начинающиеся сразу после повреждения сосуда, и поздние, отсроченные, возникающие через несколько часов после травмы или операции. Позднее кровотече­ние начинается в том случае, если в организме ребенка имеются изменения, которые привели к нарушению в системе гемостаза. Основными компонентами последней являются сосудистая стенка, тромбоциты, факторы свертывания крови.

Геморрагические синдромы: коагулопатии, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, вазопатии.

Коагулопатии наблюдаются при врожденной недостаточнос­ти отдельных факторов свертывания крови; в виде коагулопа­тии потребления при сепсисе и синдроме Уотерхауса—Фриде- риксена; при болезнях печени, дефиците витамина К (у новорож­денных).

Тромбоцитопении: тромбоцитопеническая пурпура (иммунная, токсическая, аллергическая); тромбоцитопения потребления (сеп­сис, синдром Уотерхауса—Фридериксена, тромботическая тромбо­цитопеническая пурпура Мошковица, тромбоцитопенический, уролитический синдром, синдром Казабаха—Мерритта; уменьше­ние тромбоцитообразования (панмиелофтиз, при использовании ци- тостатических препаратов); врожденные формы (анемия Фанкони, синдром Вискотта—Олдрича, семейная гипоплазия мегакарио- цитов).

Тромбоцитопатии наблюдаются при тромбоцитопатии Гланцма- на, синдроме Виллебранда—Юргенса.

Вазопатии отмечаются при геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна—Геноха), узелковом периартериите, ревматическом васкулите, инфекционно-токсических заболеваниях (корь, скарла­тина, коклюш, ветряная оспа, другие вирусные инфекции), недоста­точности витамина С (цинга), болезни Ослера.

Заболевания, сопровождающиеся геморрагическим синдромом, характеризуются различными типами кровоточивости. З.СБаркаган (1988) выделяет 5 типов кровоточивости: гематомный, петехиально-пятнистый (синячковый), смешанный (синячково-гематомный), васкулитно- пурпурный, микроангиоматозный.

Гематомный тип. В этих случаях кровоточивости преобладают обширные, массивные, глубокие, очень болезненные межмышечные гематомы и гемартрозы. Гематомы могут сдавливать нервные стволы и крупные сосуды, что приводит к развитию парезов и некрозов. Характерен для наследственной коагулопатии и прежде всего для гемофилии А и В.

Гемофилия А и В. Наследование заболевания происходит по рецессивному сцепленному с полом признаку. Болеют в основном мужчины. Ранними симптомами болезни могут быть кровотечения из перерезанной пуповины, кефалогематома. В более старшем возрасте появляются спонтанные носовые, желудочно-кишечные, почечные кровотечения. Гемофилии свойственны поздние (отсро­ченные) кровотечения, возникающие через некоторое время после травмы или операции. При лабораторном исследовании отмечают­ся удлинение времени свертывания капиллярной крови, нарушения в свертывающей системе крови — дефицит VIII и IX факторов.

Петехиально-пятнистый тип кровоточивости. На коже спонтан­но или после небольших травм появляются мелкоточечные крово­излияния (петехии) и более крупные — экхимозы («синяки»). На­блюдаются носовые, десневые и маточные (у девочек пубертатного возраста) кровотечения. Возможны кровоизлияния во внутренние органы (наиболее опасно кровоизлияние в мозг). Такой тип кро­воточивости свидетельствует прежде всего о патологии тромбоци- тарного звена гемостаза и свойствен тромбоцитопенической пур­пуре, тромбастении Гланцманна (Гланцманна—Негеля болезнь) и другим тромбоцитопатиям, в том числе симптоматическим (гипер- спленизм, лейкоз, СКВ и др.).

Тромбоцитопеническая пурпура — одно из наиболее частых геморрагических заболеваний, преимущественно иммунного гене­за, при котором отмечаются резкое снижение числа тромбоцитов, нормальное или увеличенное число мегакариоцитов при отсутст­вии спленомегалии, удлинение времени кровотечения, снижение ретракции кровяного сгустка, положительная манжеточная проба.

Тромбастения Гланцманна — наследственное заболевание, пере­дающееся по аутосомно-рецессивному или доминантному с непол­ной пенетрантностью типу. В его основе лежит отсутствие ком­плекса гликопротеинов на мембране тромбоцитов, что приводит к нарушению их адгезивных свойств и неспособности кровяных пластинок склеиваться друг с другом, вызывать ретракцию кровя­ного сгустка, связывать фибриноген, т.е. к развитию геморрагичес­кого синдрома. У больных нарушена сократительная способность сосудов, возможно удлинение времени кровотечения.

Смешанный тип кровоточивости. В этих случаях наряду с петехиально-синячковой

сыпью могут появляться болезненные гемато­мы, гемартрозы (в отличие от гемофилии последние бывают редко и не приводят к стойкой деформации сустава); часто бывают носовые, десневые, желудочно-кишечные кровотечения, менорра- гии. Отмечается при болезни Виллебранда, ДВС-синдроме, передо­зировке антикоагулянтов непрямого действия и фибринолитичес- ких препаратов.

Болезнь Виллебранда — наследственное заболевание, переда­ваемое по аутосомно-доминантному типу, при котором в плазме снижено содержание фактора Виллебранда, являющегося субъеди­ницей VIII фактора (ФВ VIII). Этот фактор обеспечивает адгезию тромбоцитов к поврежденной сосудистой стенке и способность тромбоцитов агрегировать с ристоцетином. Дефицит ФВ VIII приводит к вторичной дисфункции тромбоцитов . Следовательно, при болезни Виллебранда имеется двойной дефект в системе гемо­стаза — нарушение плазменного и тромбоцитарного звеньев, обус­ловливающее смешанный тип кровоточивости — петехии и синяки, свойственные петехиально-синячковому типу; гематомы и гемар­трозы (при тяжелом варианте болезни), характерные для гематом- ного типа. При лабораторном исследовании выявляются удлине­ние времени кровотечения, снижение ФВ VIII и адгезивности тром­боцитов к стеклу, низкая агрегация тромбоцитов с ристоцетином.

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости проявляется в виде мелкопятнистых геморрагических высыпаний, иногда сливных, с очагами некроза на коже и слизистых оболочках ротовой полости, желудочно-кишечного тракта. Возможна кровоточивость желудоч­но-кишечного тракта, почек. Это обусловлено патологией сосудис­той стенки, как первичной (при иммунокомплексном системном васкулите), так и вторичной (в случаях острых инфекционных заболеваний, инфекционно-токсического шока, ревматизма, СКВ и др.). У детей такой тип кровоточивости встречается при гемор­рагическом васкулите, узелковом периартериите, дефиците вита­мина С (цинга).

Геморрагический васкулит — распространенное в детском воз­расте заболевание, в основе которого лежит множественный сис­темный микротромбоваскулит иммунокомплексного генеза. Гемор­рагическому васкулиту свойственны кожный, суставной, абдоми­нальный и почечный синдромы в различных сочетаниях. Обяза­тельным признаком этой болезни является кожный синдром, ха­рактеризующийся симметричным возникновением мелкопятнистой или папулезной геморрагической сыпи на конечностях, ягодицах (реже на туловище). В тяжелых случаях на месте сыпи развивается некроз и образуются корочки. При кровоизлиянии в стенку кишки и брыжейку возникают боли в области живота. Иногда при тяже­лом течении абдоминального синдрома происходит геморрагичес­кое пропитывание стенки кишки, формирование участков некроза. Такие проявления кровоточивости, как гематурия, кишечное кро­вотечение, рвота с примесью крови, возникают вследствие дезор­ганизации сосудистой стенки, некротических изменений, а не в результате тромбоцитопении и коагулопатии потребления, отме­чаемых при ДВС-синдроме. Данные лабораторных исследований: признаки гиперкоагуляции, умеренный лейкоцитоз, нередко — увеличение количества IgА.

Узелковый периартериит — системный некротизирующий васку- лит, сопровождающийся поражением мелких и средних артерий, развитием деструктивно-пролиферативного артериита иммунокомплек- сного генеза. Следствием васкулита являются деформация сосудистого русла, замедление кровотока, склонность к гиперкоагуляции, тромбоз просвета участка пораженного сосуда, тканевая ишемия. Частое развитие кожного и тромбангиитического синдромов — особенность вариантов болезни у детей.

У больных появляются сливные пятнистые геморрагические высыпания с участками некроза на месте предшествующих им очень болезненных локальных отеков. Высыпания и некрозы локализу­ются на коже в области крупных суставов, разгибательной повер­хности запястья, свода стопы, а иногда на слизистой оболочке ротовой полости (чаще на кончике языка). Наряду с этим обычно отмечаются характерные для узелкового периартериита яркое дистальное древовидное ливедо (мраморная кожа), подкожные узелки, возможно формирование сухой гангрены пальцев. В случае вовлечения в патологический процесс сосудистого русла желудоч- но-кишечного тракта или почек возможны кишечное кровотечение эрозивного генеза, микроэритроцитурия. При лабораторном иссле­довании выявляются признаки гиперкоагуляции, значительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Недостаточность витамина С (цинга). В настоящее время встре­чается редко (например, среди лиц, попавших в экстремальную ситуацию без возможности получать полноценное питание). При дефиците витамина С наблюдаются мелкопятнистые геморрагии вокруг волосяных фолликулов в области голеней и нижней части туловища, синячковые высыпания, рыхлость и кровоточивость десен, в тяжелых случаях — носовые, желудочно-кишечные, почеч­ные и поднадкостничные геморрагии. Единственным заметным нарушением гемостаза является положительный манжеточный тест.

Микроангиоматозный тип кровоточивости наблюдается редко, при различных вариантах наследственной телеангиэктазии (болезнь Рандю—Ослера). Геморрагический синдром характеризуется упор­ными, рецидивирующими носовыми, желудочно-кишечными и почечными кровотечениями, которые возникают из телеангиэкта- зий. Развивается без нарушений системы гемостаза.

Болезнь Рандю—Ослера — геморрагическая вазопатия, насле­дуемая по аутосомно-доминантному типу. Кровоточивость обус­ловлена малой резистентностью и легкой ранимостью сосудистой стенки вследствие ее очаговой истонченности, а также слабой стимуляцией в этих участках агрегации тромбоцитов и свертывания крови. Телеангиэктазии начинают формироваться к 6—10 годамжизни, располагаются на коже и слизистых оболочках носа, по­лости рта, дыхательной системы, желудочно-кишечного и мочевого трактов. С возрастом кровоточивость учащается и становится ин­тенсивной. Более серьезен прогноз при наличии кровотечений из слизистых оболочек внутренних органов.

Постановка диагноза при видимых телеангиэктазиях не вызывает затруднений, при располо­жении телеангиэктазий на слизистых оболочках внутренних орга­нов в диагностике помогают эндоскопические исследования — ри- но-, бронхо-, эзофагодуодено-, ректо- и цистоскопия.

Решающее значение для верификации диагноза геморрагичес­кого синдрома имеют лабораторные методы исследования. Сущес­твуют так называемые классические лабораторные тесты, легко выполнимые и широко использующиеся не только в стационаре, но и в условиях поликлиник (определение количества тромбоцитов, времени кровотечения, свертывания крови, резистентности капил­ляров).

Таблица 8. Классификация геморрагических синдромов

Геморраги­ ческий синдром	Время крово­ течения	Время сверты­ вания	Резис­ тент­ ность капилля­ ров	Ретрак­ция кро­вяного сгустка	Особенности геморрагического синдрома
Коагуло­ патии	Норма	Удли­ нено	Норма	Норма	Гематомы, гемартро­зы, кровоизлияния на коже и слизистых обо­лочках; кровотечения из носа, десен, пище­варительного тракта, мочевых путей и др.; поздние (отсрочен­ные) кровотечения
Тромбоци­ топении, тромбоци­ топатии	Удли­ нено	Норма	Сниже­ на	Сниже­ на	Петехии, синяки, кро­вотечения из носа, кровоточивость сли­зистых оболочек, кро­вотечение из желудоч­но-кишечного тракта, мочевых путей; маточ­ные кровотечения по­являются сразу после травмы или операции
Вазопатии	Норма	Норма	Сниже­ на	Норма	Петехии, мелкопят­нистые геморрагии, кровоточивость сли­зистых оболочек же- лудочно-кишечного тракта, гематурия

В зависимости от полученных лабораторных данных при даль­нейшем обследовании нужно либо определить функцию тромбо­цитов, либо исключить наличие коагулопатии, либо подтвердить наличие первичной врожденной или приобретенной сосудистой па­тологии (табл. 8).

АНЕМИЯ

Анемия — патологическое состояние организма, при котором на­блюдается снижение содержания гемоглобина в единице объема крови.

Нормальные показатели крови у детей зависят от возраста и отличаются от таковых у взрослых (табл. 9).

Этиологически анемии у детей, женщин и пожилых людей чаще всего связаны с дефицитом веществ, необходимых для кровеобра- зования, в первую очередь с дефицитом железа. Дефицит железа наблюдается у 40 % детей до 3 лет, у '/₃ подростков, 40 % женщин фертильного возраста, у 100 % женщин в третьем триместре бере­менности, в 60 % случаев у лиц старше 60 лет. Причинами анемии также могут быть гипопластические состояния костного мозга, острая кровопотеря, избыточный гемолиз, нарушение структуры гемоглобина, инфекции, злокачественные новообразования, хро­нические воспалительные процессы.

При классификации анемий учитываются не только этиологи-

Таблица 9. Нормальные показатели красной крови у детей

Показатели крови	Возраст
	до 5 лет	после 5 лет
Гемоглобин (НЬ), г/л	>110	>123
Эритроциты	4 — 4,5	101г/л
Ретикулоциты, %о	0,3 -	- 0,8
Цветной показатель (ЦП)	0,85	- 1,0
СОЭ, мм/ч	0—6	4—8
Гематокрит, %	38	39-40
Коэффициент ЛОИЦКИ (КЛ)	<3,1
Сывороточный ферритин, нг	30

Примечание. КЛ=гематокрит, % /гемоглобин, г/л х 100

ческие факторы, но и цветной показатель (гипо-, нормо- и гипер- хромные анемии) и количество ретикулоцитов (гипо-, нормо- и ги- перрегенераторные анемии).

Железодефицитная анемия

Частота дефицитных анемий у детей раннего возраста и в пубертатном периоде обусловлена как быстрым их ростом и высокими потребностями организма в железе, белке, витаминах, микроэлементах, так и недостаточным содержанием указанных веществ в пище и(или) их плохим усвоением.

Анемия, связанная с хронической или острой кровопотерей, также является железодефицитной.

При этой форме анемии отмечается, как правило, недостаточ­ность в организме многих элементов, но преобладает почти всег­да дефицит железа. Латентный (не проявляющийся снижением со­держания гемоглобина в периферической крови) дефицит железа (ЛДЖ) наблюдается в 2—3 раза чаще и характеризуется такими же клиническими проявлениями, как и железодефицитная анемия (ЖДА).

Железо входит в состав клеток всех органов и систем (не только в состав гемоглобина и миоглобина, но и основных ферментных систем), участвует во всех видах обмена. Железосодержащие фермен­ты обеспечивают транспорт электронов и кислорода, разрушение перекисных соединений, окислительно-восстановительные процессы в клетках, в том числе и окислительное фосфорилирование в мозге. При дефиците железа возникает метаболический ацидоз и наруша­ется обмен на клеточном уровне. Тотальное нарушение обмена при железодефицитной анемии и ЛДЖ ведет к развитию неспецифичес­ких, но достаточно отчетливых клинических синдромов.

Основные клинические синдромы анемии (преимущественно железодефицитной): астеноневротический, «эпителиальный», имму- нодефицитный, сердечно-сосудистый, гепатолиенальный.

Астеноневротический синдром характеризуется нарушением функций головного мозга (отставание в психомоторном развитии, снижение эмоций и интеллекта); «эпителиальный» — дистрофией и атрофией барьерных тканей — кожи и слизистых оболочек, их воспалительными изменениями, р1са сЫогоИса; иммунодефицит- ный — частыми ОРВИ, кишечными заболеваниями, ранним фор­мированием хронических очагов инфекции; сердечно-сосудистый — тахикардией, приглушением сердечных тонов, функциональным систолическим шумом; гепатолиенальный — умеренным увеличе­нием и уплотнением печени и селезенки.

Железодефицитная анемия встречается у 70 % часто болеющих детей. Хронические (множественные) очаги инфекций наблюдают­ся у 35 % детей с анемией. Бледность кожи и слизистых оболочек отмечается только при тяжелой форме анемии.

В связи с неспецифичностью клинических синдромов диагноз анемии может быть поставлен и уточнен только на основании лабораторного исследования крови, а нередко — и костного мозга.

Диагноз железодефицитной анемии основывается на трех—четы­рех критериях (содержание НЬ в крови, изменение ЦП, морфологии эритроцитов, КЛ).

Через 7—10 дней лечения препаратами закисного железа можно установить пятый диагностический критерий — «эффективность терапии». Для этого необходимо провести подсчет числа ретикуло- цитов (их количество должно значительно возрасти — ретикулоци- тарный криз) и определить содержание в крови НЬ (в случае эффективности лечения этот показатель увеличивается на 1—5 г/л в сутки). Более точными показателями дефицита железа являются снижение содержания железа в сыворотке крови (ЖС) и коэффици-

ЖР

ента насыщения трансферрина железом (КНТ * 100), повы­

шение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), снижение количества сывороточного ферритина. Кроме того, с по­мощью десфераловой пробы (ДП) определяют количество железа, вы­водимого с мочой (сидероурия).

Железодефицитная анемия всегда гипохромна, поэтому ее в первую очередь следует дифференцировать от других форм гипо- хромной анемии (табл. 10—13).

ГИПОГЛИКЕМИЯ

Гипогликемия — это состояние, при котором отмечается снижение концентрации глюкозы в крови.

В момент рождения показатели гликемии у новорожденного и матери одинаковы, поскольку отмечается свободная трансплацен­тарная диффузия глюкозы. Вначале, в первые часы жизни, у ново­рожденного наблюдается снижение содержания сахара в крови, а затем, к 7—10-му дню жизни — постепенное увеличение.

Глюкоза (виноградный сахар) — моносахарид, основной угле­вод растений и животных. В организме человека это главный источник энергии. Практически вся энергия, необходимая для дея­тельности мозга, клеток крови, мозгового вещества почек и надпо­чечников, образуется вследствие окисления глюкозы. Глюкоза составляет основу многих углеводов — лактозы, сахарозы, крахма­ла, гликогена и др. Гликоген, являясь источником глюкозы, накапливается в депо (в основном в печени и мышцах) и расходу­ется по мере необходимости. В свободном состоянии глюкоза ре­гулирует осмотическое давление крови. Образующиеся при распа­де глюкозы промежуточные продукты принимают участие в синте­зе аминокислот, липидов и др. Содержание глюкозы в крови является показателем углеводного обмена в организме. Концентрация глюкозы в крови поддерживается благодаря систематическому поступлению углеводов с пищей и их всасыванию (в виде глюкозы и других сахаров) в кишечнике, а также благодаря постоянству

Таблица 10. Дифференциальная диагностика гипохромных анемий

Диагноз, клинические варианты	Причины развития	Возраст	Клинические синдромы
Железодефицит­ная анемия	Дефицит желе­за в органах и тканях	Любой	Астеноневроти­ческий, эпители­альный, иммуно- дефицитный, сердечно-сосу- дистый, гепато­лиенальный
Поздняя анемия недоношенных	Истощение неонатальных запасов железа	В 3—4 мес	То же
Алиментарная анемия	Несбалансиро­ванное питание	Чаще в первые 3 года жизни	» »
При синдроме мальабсорбции	Нарушение усвоения и всасывания железа	Любой	» »
Хлороз	Повышенная потребность в железе в связи с усиленным ростом и менст­руальными по­терями	Девочки- подростки	» »
При острой кровопотере	Кровотечение	Любой	» »
Анемия при	Нарушение фор­	В любом	Бледность кожи
свинцовом отравлении	мирования гема, блокада сульф- гидрильных групп фермен­тов и процесса включения же­леза в порфи- риновое кольцо	возрасте	с землистым от­тенком, резкие боли в области живота, диспеп­сические явле­ния, поражение нервной и сер- дечно-сосудис- той системы
Сидероахрести-	Нарушение	Любой, но чаще	Клинических
ческая анемия	включения желе­за в гем (дефи­цит пиридокси- на или одного из энзимов, уча­ствующих в по­строении гема)	в первые 3 мес жизни у недоно­шенных детей	признаков может не быть

Лабораторные исследования		Эффективность применения железа,
общеклиническое	биохимическое	примечания
Гипохромия и микро- цитоз эритроцитов, со­держание НЬ и ЦП снижено, сидерурия снижена	ЖС снижено, ОЖСС повышена; КНТ > 25%; в костном мозге — эритробластоз, нару­шение созревания	Положительный эф­фект на 7—10-й день (прирост количества НЬ на 1,5 г/л за сутки, ре- тикулоцитарный криз)
То же	То же	То же
» »	» »	» »
» »	» »	» »
» »	» »	» »
» »	» »	» »
Гипохромия, базо- фильная пунктация и мишеневидность эри­троцитов; ретикулоци- тоз; сидерурия повы­шена; в моче опреде­ляется аминолевуле- новая кислота	Содержание ЖС по­вышено, ОЖСС сни­жено, гипербилируби­немия; в костном моз­ге — эритронормо- бластоз, сидероблас- тоз	Железорефрактерна
Гипохромия и микро- цитоз эритроцитов, снижен НЬ, ЦП снижен или в норме; сидеру­рия значительно повы­шена	Содержание ЖС и ОЖСС повышено, КНТ повышен (более 50 %), в кост­ном мозге много сиде- робластов	»

Диагноз,

клинические

варианты

Дизэритропоэти- ческэя анемия

Талассемия

Анемия инфек­ционного или опухолевого генеза

Причины

развития

Неэффектив­ность эритропо- эза; железо пло­хо включается в гем, эритроблас- ты гибнут в кост­ном мозге, не развиваясь до эритроцита

Нарушение син­теза полипеп- тидных цепей глобина, неэф­фективность кро­ветворения из-за дефекта всасывания и утилизации же­леза, укорочение продолжитель­ности жизни эритроцитов

Возможна при хронических вос­палительных за болеваниях; при­чиной ее может быть как угнете­ние выработки эритропоэтинов, так и образова­ние цитокинов (ИЛ1, ИЛ6, фак­тор некроза опу­холей, _а-ФНО), которые наруша­ют метаболизм железа в ответ на иммунное (в том числе инфек­ционное) воздей­ствие

Возраст

В любом воз­расте: первич­ная у детей; вторичная при других заболе­ваниях и других формах анемии

Возможна в кон­це первого года жизни, но чаще всего в 7—8 лет

В любом возрасте

Клинические

синдромы

Клинические симптомы могут отсутствовать; возможны спле- номегалия и ге- патомегалия, гемохроматоз, диабет

Задержка физи­ческого разви­тия, даунизм, множественные стигмы, грязно­желтый цвет ко­жи с пигментны­ми пятнами в ее складках, спле- номегалия, изме­нение скелета (переломы, осте- опороз, исчер- ченностъ на рент­генограммах че­репа), возможны гемолитические кризы

Клинические проявления могут отсутство­вать или такие же, как при же­лезодефицит­ной анемии