Цитопротекторы
В последние годы вновь возрос интерес к так называемой метаболической терапии ИБС, направленной на оптимизацию обменных процессов в кардиомиоцитах, функционирующих в условиях хронической ишемии. К сожалению, все предлагавшиеся ранее средства воздействия на метаболизм ишемизированного миокарда (АТФ, рибоксин, глио-сиз, фосфаден, цитомак и др.) оказались недостаточно эффективными, чтобы заметно повлиять на результаты лечения больных ИБС.
Исключение составляет недавно синтезированный препарат метаболического действия — триметазидин (предуктал). Как показали специальные исследования, триметазидин обладает прямым цитопротекторным эффектом, реализуемым на уровне кардиомиоцита и субклеточных структур. Он оптимизирует использование кислорода ишемизированной клеткой, приводя к сдвигу внутриклеточных обменных процессов в сторону окисления глюкозы.
В норме энергетическое обеспечение кардиомиоцита осуществляется за счет координированного расщепления двух главных клеточных субстратов — углеводов и жирных кислот (ЖК) (рис. 5.49), причем за счет b-окисления ЖК образуется около 60–70% АТФ, а остальная часть — за счет окисления глюкозы и лактата (молочной кислоты). Метаболизм глюкозы представлен двумя основными компонентами: гликолизом и окислительным фосфорилированием (цикл трикарбоновых кислот или цикл Кребса). Конечным продуктом гликолиза является пировиноградная кислота (пируват). В аэробных условиях в результате окислительного декарбоксилирования пирувата образуется ацетил-КоА, который, как известно, является исходным продуктом цикла трикарбоновых кислот (цикла Кребса), протекающего в митохондриях. В процессе окислительного фосфорилирования ацетил-КоА выделяется СО2 и вода, а также большое количество энергии, аккумулированной в молекулах АТФ. Это основной путь катаболизма глюкозы и энергообеспечения большинства органов и тканей.
|
Рис. 5.49. Схема метаболизма глюкозы, жирных кислото и механизм действия тримезидина. Объяснение |
В анаэробных условиях гликолитический путь катаболизма глюкозы завершается на этапе образования пирувата, который под действием лактатдегидрогеназы превращается в лактат (молочную кислоту). В процессе анаэробного гликолиза образуется примерно в 20 раз меньше энергии, чем при окислительном фосфорилировании, однако этот путь катаболизма глюкозы играет важную роль в энергообеспечении клеток в условиях дефицита О2 или снижения их функции. Таким образом, конечным продуктом анаэробного катаболизма глюкозы, протекающего в условиях относительного или абсолютного дефицита кислорода, является лактат, содержание которого в крови, оттекающей от сердца, отражает степень дефицита О2.
При ишемии миокарда в кардиомиоците образуется избыточное количество лактата и ионов Н+. Иными словами, увеличение интенсивности гликолиза в условиях дефицита кислорода при отсутствии параллельного увеличения интенсивности окислительного фосфорилирования (цикл Кребса) закономерно приводит к неблагоприятным метаболическим сдвигам внутри клетки — накоплению лактата, ионов Н+, метаболическому ацидозу, что сопровождается повышением внутриклеточной концентрации Са2+ и Nа+.
В отличие от анаэробного гликолиза, процесс β-окисления ЖК осуществляется с использованием кислорода, т.е. образование АТФ из ЖК требует большего количества кислорода, чем гликолиз, а поэтому менее эффективно. В условиях ишемии β-окисление ЖК как бы конкурирует за кислород с окислительным фосфорилированием, что неизбежно приводит к снижению интенсивности последнего и, соответственно, к внутриклеточному ацидозу и накоплению Nа+ и Са2+. Эти сдвиги в конечном счете и приводят к снижению сократимости.
Запомните В условиях ишемии миокарда характерна следующая закономерность: чем интенсивнее β-окисление ЖК, тем меньше интенсивность окислительного фосфорилирования и, следовательно, тем больше разобщение гликолиза и процесса окислительного фосфорилирования. В результате на конечном этапе гликолиза возрастает сдвиг в сторону образования лактата, что сопровождается метаболическим внутриклеточным ацидозом, накоплением в кардиомиоците ионов Nа+ и Са2+ и значительным снижением сократимости. |
Положительный эффект триметазидина (предуктала) заключается в том, что он ингибирует β-окисление ЖК и тем самым способствует увеличению интенсивности окислительного фосфорилирования. В результате улучшается сопряжение анаэробного гликолиза и окислительного фосфорилирования и уменьшается образование лактата и накопления в клетке Н+, Nа+ и Са2+. Таким образом, триметазидин обладает отчетливым антиишемическим эффектом, причем это действие не связано с изменением каких-либо параметров гемодинамики. Поэтому при его применении побочные явления встречаются крайне редко. Препарат не изменяет ЧСС, систолическое и диастолическое АД, конечно-диастолическое давление в ЛЖ, величину СИ и т.д. Это позволяет использовать его для лечения даже в тех случаях, когда другие антиангинальные средства противопоказаны.
Триметазидин (предуктал) — единственный из препаратов метаболического действия, который рекомендован Европейским обществом кардиологов для лечения стенокардии. Его противоишемический и антиангинальный эффекты подтверждены в рандомизированных контролируемых исследованиях. На фоне монотерапии триметазидином у больных ИБС наблюдается достоверное снижение числа приступов стенокардии (на 25%), увеличение продолжительности нагрузки на велоэргометре (на 43%), уменьшение максимального отклонения сегмента RS–T (на 39%), улучшение сегментарной сократимости за счет восстановления функции жизнеспособных асинергичных сегментов ЛЖ. Показано, что эффект монотерапии тримезидином сопоставим с таковым других антиангинальных ЛС (β-адреноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов).
Препарат может использоваться в течение длительного времени (курсовое лечение 1–3 месяца) в дозе 20 мг 3 раза в день. Лучшие результаты получают при комбинированном назначении тримезидина и одного из “гемодинамических” антиангинальных средств.
Ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ в последнее время все шире используются в лечении больных ИБС с целью профилактики прогрессирования дисфункции ЛЖ. Они особенно показаны больным, перенесшим ИМ и имеющим признаки снижения насосной функции сердца. В этих случаях ингибиторы АПФ прежде всего оказывают влияние на гемодинамику. Они способствуют нормализации (или оптимизации) АД, уменьшают преднагрузку и постнагрузку, в известной степени устраняют констрикцию коронарных сосудов, повышают экскрецию натрия и воды, уменьшая продукцию альдостерона, устраняют прямое токсическое действие ангиотензина II и катехоламинов на миокард (А.Я. Ивлева). Помимо этого, ингибиторы АПФ ограничивают влияние ангиотензина II на процесс атерогенеза, миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток, гиперплазию сосудистой интимы и улучшают функцию эндотелия, повышая продукцию оксида азота и других вазодилатирующих субстанций. Ингибиторы АПФ способствуют стабилизации атеросклеротической бляшки и уменьшению частоты возникновения острого коронарного синдрома.
По данным нескольких широкомасштабных контролируемых клинических исследований (SAVE, АIRЕ, ТRAZU, ХЕАRТ, SОLVD), применение ингибиторов АПФ у больных, перенесших ИМ, приводит к достоверному уменьшению числа повторных ИМ и эпизодов нестабильной стенокардии, частоты развития сердечной недостаточности и общей летальности больных.
Показания. В настоящее время определены показания и тактика применения ингибиторов АПФ у больных, перенесших ИМ. Лечение ингибиторами АПФ показано в следующих случаях:
при наличии клинических признаков сердечной недостаточности;
при ФВ ЛЖ меньше 40% (независимо от наличия или отсутствия клинических признаков СН);
при переднем ИМ;
при повышенном риске возникновения повторного ИМ (у лиц старше 65 лет или у пациентов, перенесших обширные ИМ с величиной зоны акинезии, определяемой при ЭхоКГ, более 20%);
при сохранении стабильной окклюзии КА в зоне инфаркта.
Методика лечения ингибиторами АПФ, побочные эффекты и противопоказания подробно описаны в главе 2 настоящего руководства.
Комбинированное лечение антиангинальными средствами
Положительный эффект лечения больных со стабильной стенокардией антиангинальными ЛС колеблется в широких пределах, в среднем составляя около 70–75%. При неэффективности или недостаточной эффективности монотерапии рекомендуется комбинированное лечение двумя или тремя антиангинальными препаратами. Нередко это позволяет снизить дозы каждого из назначаемых препаратов и уменьшить тем самым риск возникновения побочных эффектов. Оптимальными комбинациями антиангинальных ЛС считают следующие их сочетания.
1. β-адреноблокатор + нитраты. Это наиболее частая комбинация двух антиангинальных ЛС, в известной степени нивелирующая побочные эффекты каждого из препаратов. Сочетание нитратов и β-адреноблокаторов особенно показано больным ИБС со стенокардией напряжения III–IV ФК, в том числе пациентам, перенесшим ИМ.
2. β1-адреноблокатор + блокатор медленных кальциевых каналов пролонгированного действия из группы нифедипина. β1-адреноблокаторы (метопролол, атенолол и др.) нивелируют отрицательные эффекты рефлекторной активации САС, возникающей на фоне лечения препаратами дигидропиридинового ряда.
3. Верапамил + нитраты. Комбинация особенно показана в случае возникновения суправентрикулярных нарушений сердечного ритма.
При рефрактерности больных к монотерапии и комбинированному лечению двумя антиангинальными препаратами возможна попытка назначения трех ЛС, обладающих соответствующим действием. Например, можно использовать комбинацию: b-адреноблокатор + препараты изосорбида динитрата или изосорбида мононитрата + дилтиазем (Boden, 1985). Однако назначение препаратов, относящихся к трем различным группам антиангинальных ЛС, далеко не всегда приводит к усилению их суммарного эффекта. В этих случаях иногда полезно еще раз подумать о правильности выбора отдельных антиангинальных препаратов, адекватности их суточных доз и режима приема препарата в течение суток. При неэффективности лекарственной терапии ИБС следует рассмотреть вопрос о целесообразности хирургической реваскуляризации миокарда.