Исследование во время приступа стенокардии
Во время приступа стенокардии больные, как правило, неподвижны. Если боль возникла во время ходьбы, больные останавливаются на несколько минут. Если болевой приступ развился ночью, больные садятся в постели. Такое положение способствует некоторому уменьшению венозного притока крови к сердцу и снижению потребности миокарда в кислороде. Нередко во время приступа ангинозной боли отмечается испуганное или страдальческое выражение лица, бледность кожных покровов. Артериальное давление иногда повышается, но может оставаться нормальным. В тяжелых случаях наблюдается тахикардия или, наоборот, замедление пульса.
При аускультации сердца нередко выявляется значительное приглушение тонов, что отражает кратковременное снижение сократимости миокарда и замедление сокращения ЛЖ, вызванное формированием в сердечной мышце очага ишемии. После купирования приступа громкость I тона довольно быстро восстанавливается до исходного уровня.
При тяжелом приступе стенокардии может выслушиваться патологический IV тон сердца (пресистолический галоп), что указывает на значительное увеличение ригидности ишемизированного миокарда ЛЖ (рис. 5.18). Если во время приступа усугубляется систолическая дисфункция ЛЖ, на верхушке можно выслушать патологический III тон сердца (протодиастолический ритм галопа).
Рис. 5.18. Появление пресистолического ритма галопа и ослабление I тона во время приступа стенокардии |
|
5.4.3. Инструментальные и лабораторные исследования |
|
В большинстве случаев диагноз ИБС и стабильной стенокардии напряжения может быть установлен уже при расспросе больного. Однако следует помнить, что отсутствие типичных для стенокардии характеристик болевого синдрома (например, атипичная локализация боли или нечеткая ее связь с перечисленными выше провоцирующими факторами) не является достаточным основанием для того, чтобы отвергнуть диагноз ИБС.
Таким образом, у любого пациента, предъявляющего жалобы на периодически возникающую боль в области сердца, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, требуется проведение целого ряда современных лабораторных и инструментальных тестов для того, чтобы объективно подтвердить или отвергнуть диагноз ИБС. Основные цели такого диагностического поиска следующие:
1. Доказать наличие или отсутствие у больного признаков коронарного атеросклероза и, по возможности, оценить его распространенность и преимущественную локализацию.
2. Оценить (хотя бы ориентировочно) величину коронарного резерва, в частности, определить толерантность пациента к физической нагрузке.
3. По возможности проанализировать преобладающие механизмы возникновения коронарной недостаточности.
4. Выявить и количественно оценить имеющиеся ФР ИБС.
5. Оценить степень систолической и диастолической дисфункции ЛЖ.
6. Определить наличие признаков перенесенного в прошлом ИМ.
Электрокардиограмма
ЭКГ, зарегистрированная вне приступа стенокардии, примерно у 1/3 больных ИБС, особенно у лиц молодого возраста, мало отличается от нормы. У другой части больных на ЭКГ можно выявить следующие неспецифические изменения:
признаки гипертрофии ЛЖ (даже у пациентов, не страдающих сопутствующей АГ): горизонтальное положение электрической оси сердца, увеличение амплитуды зубцов R в левых грудных отведениях и величины S в правых грудных отведениях, смещение переходной зоны вправо, в отведение V2–V3, увеличение продолжительности интервала внутреннего отклонения в отведении V5, 6 больше 0,05 с и др. (подробнее см. главу 7);
признаки рубцовых изменений миокарда, указывающие на перенесенный в прошлом ИМ: патологический зубец Q в нескольких грудных и/или стандартных или усиленных отведениях от конечностей;
различные нарушения ритма и проводимости (внутрижелудочковые блокады, АВ-блокады);
умеренное увеличение продолжительности комплекса QRS (до 0,10 с) и интервала Q–Т;
неспецифические изменения зубца Т (сглаженность, двухфазность, инверсия Т или, наоборот, высокий гигантский зубец Т) и сегмента RS–Т (чаще небольшое снижение RS–Т ниже изоэлектрической линии).
Следует, однако, помнить, что указанные изменения зубца Т и сегмента RS–Т, зарегистрированные в покое (вне приступа стенокардии), не специфичны для ИБС и встречаются также при многих заболеваниях, сопровождающихся, например, гипертрофией ЛЖ (АГ, ГКМП, приобретенные и врожденные пороки сердца и др.). Сходные изменения могут возникать на фоне приема ряда лекарственных средств (дигиталис) и при некоторых нарушениях электролитного обмена. Только обнаружение на ЭКГ покоя признаков перенесенного крупноочагового (трансмурального) ИМ (патологический зубец Q) может служить достаточно надежным (хотя и не абсолютным) подтверждением наличия у данного пациента ИБС.
Во время приступа стенокардии можно выявить ЭКГ-признаки преходящей ишемии миокарда, к которым относятся изменения полярности, амплитуды и формы зубца Т, а также положения сегмента RS–Т, которые во многом зависят от локализации ишемизированного участка по отношению к полюсам регистрируемого отведения. Обычно регистрируют снижение (депрессию) сегмента RS–Т ниже изоэлектрической линии, что указывает на возникновение ишемии субэндокардиальных отделов сердечной мышцы. Одновременно появляется сглаженность, двухфазность или инверсия зубцов Т. Если эти изменения фиксируются в грудных отведениях, это свидетельствует об ишемии передней стенки ЛЖ (рис. 5.19), а в отведениях II, III и аVF — об ишемии заднедиафрагмальной области (рис. 5.20). В последнем случае в грудных отведениях могут выявляться высокие остроконечные и равносторонние зубцы Т, которые также указывают на ишемию задней стенки ЛЖ.
|
Рис. 5.19. ЭКГ, зарегистрированная во время тяжелого приступа стенокардии (а) и через 30 мин после его купирования (б). Выявляются признаки преходящей ишемии передней стенки ЛЖ |
|
Рис. 5.20. ЭКГ, зарегистрированная во время тяжелого приступа стенокардии (а) и через 30 мин после его купирования Выявляются признаки преходящей ишемии заднедиафрагмальной (нижней) стенки ЛЖ (обозначены стрелками) |
Эти изменения, так же как и сам приступ стенокардии, непродолжительны, и уже через 4–10 мин после купирования боли обычно происходит полное восстановление ЭКГ. Поэтому, хотя связь описанных электрокардиографических изменений с типичным болевым приступом и является более достоверным подтверждением диагноза ИБС, на практике очень редко удается зафиксировать эти изменения. Исключение составляют случаи, когда проводится длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру (см. ниже).